趙 玲 ，馬步云

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；

2.中國人民解放軍63820部隊(duì)醫(yī)院健康管理科，四川 綿陽 621000

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）將甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜1 cm的甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌分別定義為甲狀腺微小髓樣癌（minute-medullary thyroid carcinoma，MMTC）與甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），兩者不易鑒別［1］。目前甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是術(shù)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于MMTC與PTMC直徑較小，細(xì)針穿刺活檢不易作出準(zhǔn)確判斷。此外多個(gè)指南［2-3］不推薦對(duì)直徑＜10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)細(xì)針穿刺活檢，因此超聲檢查在制訂兩者治療決策中起著至關(guān)重要的作用。有多位學(xué)者［4-5］報(bào)道了MMTC與PTMC常規(guī)超聲特征，并指出MMTC與PTMC在回聲、成分、鈣化等超聲特征上相似。此外，常規(guī)超聲診斷具有較強(qiáng)主觀性，不同的超聲科醫(yī)師對(duì)MMTC與PTMC的判斷往往存在差異［6-7］。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）、剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）能顯示不同于常規(guī)超聲的甲狀腺結(jié)節(jié)特征，而目前關(guān)于MMTC與PTMC兩者CEUS和SWE特征的報(bào)道較少，因此本文旨在比較MMTC、PTMC的CEUS和SWE特征，提高超聲科醫(yī)師認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性的研究方法，選取2016年7月—2021年7月于四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查確診的22例MMTC患者，同時(shí)按照MMTC病例年份分布比例，采用分層隨機(jī)的方式，在對(duì)應(yīng)的年份隨機(jī)選取經(jīng)細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查確診的151例PTMC患者，從而保證樣本不在年份之間產(chǎn)生偏倚。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病理學(xué)診斷明確；② 臨床資料完整；③ 超聲資料完整且圖像滿意，均行CEUS、SWE檢查；④ 術(shù)前未行抗甲狀腺癌治療；⑤ CEUS及SWE檢查甲狀腺結(jié)節(jié)均為實(shí)性為主的結(jié)節(jié)。此次研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2021-919），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器

采用荷蘭Philips公司的iU22、法國SuperSonic公司的Aixplorer超聲檢查儀器，使用頻率為5～15 MHz小器官線陣探頭。SWE檢查統(tǒng)一使用Aixplorer超聲檢查儀器。

1.3 方法

1.3.1 CEUS檢查方法

選擇甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑平面后固定探頭位置不動(dòng)，切換至CEUS模式，使用低機(jī)械指數(shù)（0.05～0.08）連續(xù)成像，調(diào)整成像參數(shù)以保證CEUS圖像質(zhì)量，靜脈注射1.2 mL意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）后，用5 mL生理鹽水沖洗。整個(gè)過程直至造影劑消退均應(yīng)保證超聲圖像具有較高穩(wěn)定性。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀器上的計(jì)時(shí)器，連續(xù)記錄2 min以上，并儲(chǔ)存記錄資料。

1.3.2 SWE檢查方法

選擇甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑平面后探頭不施加壓力，切換至SWE模式，量程為0～180 kPa，取樣框略大于結(jié)節(jié)，囑患者屏氣、靜止3 s，凍結(jié)穩(wěn)定的超聲圖像。然后將2個(gè)Q-BOXTM分別置于甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性部分和正常甲狀腺實(shí)質(zhì)部分。獲得結(jié)節(jié)楊氏模量最大值（maximum value of Young’s modulus，Emax）、楊氏模量平均值（mean value of Young’s modulus，Emean）、楊氏模量最小值（minimum value of Young’s modulus，Emin）、甲狀腺結(jié)節(jié)與正常組織的楊氏模量比值（ratio value of Young’s modulus，Eratio）。重復(fù)3次后記錄平均值。

1.4 圖像分析

由2名具有10年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行盲法圖像分析，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)程度、增強(qiáng)模式、楊氏模量值。當(dāng)出現(xiàn)意見不一致時(shí)，協(xié)商達(dá)到一致。當(dāng)甲狀腺存在多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，選取結(jié)節(jié)最大者進(jìn)行圖像分析。

1.5 分析標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 CEUS增強(qiáng)程度

以正常甲狀腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)強(qiáng)度為參照，結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期（注射后10～30 s）可呈現(xiàn)為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)（增強(qiáng)程度低于參照）、等增強(qiáng)（增強(qiáng)程度類似于參照）、高增強(qiáng)（增強(qiáng)強(qiáng)度高于參照）［8］。

1.5.2 CEUS增強(qiáng)模式

結(jié)節(jié)在造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)達(dá)峰時(shí)可呈現(xiàn)為均勻或不均勻增強(qiáng)［9］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、SWE參數(shù)等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-WhitneyU檢驗(yàn)。性別、CEUS特征等計(jì)數(shù)資料，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05（雙尾檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MMTC與PTMC臨床資料比較

MMTC患者年齡為17～71歲，中位數(shù)為57.50（20.00）歲大于PTMC患者年齡7～73歲，中位數(shù)39.00（17.00）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.932，P＜0.001）。兩組患者性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.654，P=0.419）。

2.2 MMTC與PTMC的CEUS比較

兩組增強(qiáng)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.960，P＜0.001，圖1A，圖2A），兩組增強(qiáng)模式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 MMTC與PTMC CEUS比較 n（%）

圖1 甲狀腺微小髓樣癌聲像圖

圖2 甲狀腺微小乳頭狀癌聲像圖

2.3 MMTC與PTMC的SWE比較

MMTCEmin、Emean均小于PTMC，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.238，P＜0.010；Z=3.069，P=0.002，圖1B，圖2B）；MMTC與PTMCEmax、Eratio比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 MMTC與PTMC SWE比較 M（IQR）

3 討 論

本研究MMTC患者年齡大于PTMC患者。有學(xué)者［10］報(bào)道，MTC分為遺傳性與散發(fā)性，散發(fā)性MTC患者以中老年多見且發(fā)病率遠(yuǎn)高于遺傳性MTC，故推測MTC以中老年多見，但目前國內(nèi)外尚缺乏對(duì)MMTC患者年齡的大數(shù)據(jù)研究，需要擴(kuò)大數(shù)據(jù)和進(jìn)一步研究。PTC是最常見的甲狀腺癌，龔志剛等［11］研究報(bào)道，甲狀腺癌任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。Kauffmann等［12］研究報(bào)道，年齡是PTC的重要預(yù)后因素，＜45歲的患者無論分期如何，其生存率較高，而≥60歲的PTC患者，在所有疾病階段均具有較差的疾病特異性生存期和無病生存期。PTMC患者普遍生存率較高，故推測PTMC可能以中青年多見。本研究中MMTC患者與PTMC患者均多為女性，與李婷婷等［13］進(jìn)行甲狀腺癌流行病學(xué)調(diào)查顯示甲狀腺癌患者多為女性的結(jié)果相似，這可能與雌激素參與了甲狀腺癌的形成有關(guān)。本研究中MMTC患者與PTMC患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CEUS是評(píng)估微血管形成的超聲新技術(shù)。Zhang等［14］研究報(bào)道，CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的識(shí)別具有較高的準(zhǔn)確度，可提供更多的結(jié)節(jié)微血管的灌注信息。吳子超［15］的研究報(bào)道，CEUS在診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性方面的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度高于單一運(yùn)用常規(guī)超聲。

本研究中PTMC和MMTC增強(qiáng)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PTMC主要表現(xiàn)為相對(duì)較單一的低增強(qiáng)，與陳立斌等［16］研究報(bào)道類似，PTMC低增強(qiáng)比例顯著高于MMTC，MMTC約一半比例表現(xiàn)為低增強(qiáng)（明顯低于PTMC），另一半比例為高增強(qiáng)和等增強(qiáng)，這可能與MMTC血供較PTMC豐富有關(guān)［17］。因此我們認(rèn)為MMTC超聲增強(qiáng)程度構(gòu)成較PTMC更多樣化，更易表現(xiàn)為等增強(qiáng)與高增強(qiáng)。此外，低增強(qiáng)常傾向于惡性結(jié)節(jié)，高增強(qiáng)常傾向于良性結(jié)節(jié)，結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為MMTC比PTMC表現(xiàn)出更多良性CEUS特征。兩者均多為不均勻增強(qiáng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhan等［18］研究報(bào)道，CEUS與常規(guī)超聲結(jié)合可明顯提高診斷性能。因此CEUS可作為常規(guī)超聲診斷MTC、PTC的有力補(bǔ)充。

SWE是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)硬度的一項(xiàng)超聲新技術(shù)。李拓等［19］研究報(bào)道，SWE能提高常規(guī)超聲對(duì)PTMC的檢出率。Fukuhara等［20］研究報(bào)道，SWE對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的篩查及良惡性的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。以上研究肯定了SWE對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，但很少有學(xué)者進(jìn)一步進(jìn)行MMTC或者M(jìn)MTC與PTMC鑒別診斷的SWE研究。

本研究結(jié)果表明MMTCEmin及Emean均小于PTMC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩者內(nèi)部組織構(gòu)成相關(guān)。MMTC細(xì)胞起源于甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞，具有豐富的間質(zhì)，癌細(xì)胞具有多形性，核仁不清晰，核分裂象少見，被纖維血管和/或淀粉樣物分隔［21］，而PTMC細(xì)胞起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞［22］，與MMTC相比細(xì)胞間質(zhì)存在更多纖維，另外可在其內(nèi)沉積的砂粒體可能是引起其硬度較MMTC高的原因。Xu等［23］研究報(bào)道，與CEUS結(jié)合可在一定程度上提高單獨(dú)SWE的診斷靈敏度。提示我們可以在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上結(jié)合CEUS與SWE特征進(jìn)行綜合判斷。

本次研究的不足主要有以下兩點(diǎn)。首先，由于MMTC發(fā)病率低，納入患者數(shù)少；其次，未進(jìn)行MMTC、PTMC頸部淋巴結(jié)的CEUS、SWE淋巴結(jié)特征研究，我們期待獲得更多數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)以上不足。

綜上，MMTC患者年齡大于PTMC患者年齡，兩者患者均多為女性；MMTC高增強(qiáng)和等增強(qiáng)比例高于PTMC。MMTCEmax、Emin及Emean均小于PTMC，這些特征有助于兩者的鑒別診斷，可結(jié)合CEUS進(jìn)行綜合判斷。CEUS、SWE能為MMTC和PTMC的鑒別診斷提供更多的參考依據(jù)，可作為常規(guī)超聲的附加診斷方法。