孟祥棟，姥 義，汪 靜，嚴志鵬

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214004

作為最常見的間葉源性腫瘤，按照發(fā)生部位間質(zhì)瘤可分為胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）及胃腸道外間質(zhì)瘤（extragastrointestinal stromal tumor，EGIST），其中起源于Cajal間質(zhì)細胞或具有Cajal間質(zhì)細胞分化傾向干細胞的GIST較為常見［1］，發(fā)生率占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%［2］。肝臟為間質(zhì)瘤最常見轉(zhuǎn)移臟器［3］，當發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，患者預(yù)后往往較差，因此對肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的早期、準確診斷尤為重要。超聲可作為間質(zhì)瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要檢查方法之一，但既往研究［4］多為間質(zhì)瘤原發(fā)灶的特征分析，對肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的分析較少。本研究對31個原發(fā)灶及40個肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶超聲聲像圖進行分析，為惡性間質(zhì)瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的早期、準確診斷提供超聲影像學(xué)參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2020年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的惡性間質(zhì)瘤且伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶患者20例。其中男性9例，女性11例，年齡32～77歲，平均（56.8±11.2）歲。其中GIST患者17例，原發(fā)灶24個，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶31個；EGIST患者3例，原發(fā)灶7個，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶9個?；颊咧饕愿姑洝ⅫS疸、腹腔包塊等癥狀或體征收入院。

1.2 儀器和方法

采用美國GE公司的Vivid E9及荷蘭Philips公司的iU 22彩色超聲診斷儀；使用凸陣探頭（頻率2～5、1～5 MHz）及線陣探頭（頻率6～10、3～12 MHz）?；颊呔崭? h以上，仔細掃查腹腔及肝臟，觀察腹腔及肝內(nèi)腫瘤數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、性質(zhì)及血流分布情況。本研究中以薄壁、內(nèi)壁光滑、伴有或不伴有纖細分隔定義為囊性腫瘤，實性部分90%及以上定義為實性腫瘤，介于兩者之間為囊實性腫瘤。

1.3 圖像分析

由2名超聲科主治及以上醫(yī)師根據(jù)腫瘤圖像，判斷腫瘤形態(tài)、邊界、內(nèi)部血供情況（Alder分級）、腫瘤性質(zhì)及腫瘤實性部分回聲情況。當兩者意見不同時，由第3名醫(yī)師判斷，以多數(shù)原則為判定標準。

2 結(jié) 果

本研究中17例GIST原發(fā)灶24個，直徑2.2～43.5 cm，平均（11.0±7.8）cm；3例EGIST原發(fā)灶7個（圖1），直徑5.7～17.4 cm，平均（10.3±4.2）cm；31個GIST肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶（圖2）直徑3.5～14.3 cm，平均（6.7±2.6）cm；9個EGIST肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶直徑4.5～9.5cm，平均（6.1±1.9）cm。腫瘤原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶超聲表現(xiàn)見表1。

表1 惡性間質(zhì)瘤原發(fā)灶及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶超聲表現(xiàn)

圖1 典型EGIST病例超聲圖像

圖2 典型GIST病例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶超聲圖像

3 討 論

間質(zhì)瘤雖然發(fā)生率僅占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，但因其臨床癥狀出現(xiàn)較晚，患者就診時，腫瘤體積往往較大，甚至部分患者已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移［5］；EGIST發(fā)病率為GIST的1.5%～6.0%，但EGIST較GIST更易發(fā)生轉(zhuǎn)移［6］，且腹腔內(nèi)潛在間隙血管豐富，空間較大，腫瘤體積較GIST更大。間質(zhì)瘤首選治療方式為R0切除，但當腫瘤體積較大無法手術(shù)時，可先行酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療，等待腫瘤體積縮小后進行手術(shù)切除；病灶為多發(fā)灶或者合并轉(zhuǎn)移灶，無法進行R0切除的患者，可采取射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治療方式［7-8］。無論何種治療方式，均應(yīng)盡可能做到術(shù)前明確診斷、術(shù)后密切隨訪，以更好地選擇治療方式，延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)瘤原發(fā)灶及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶均可表現(xiàn)為實性、囊實性。當腫瘤體積較小時，多為實性，隨著腫瘤體積的增大，逐漸表現(xiàn)為囊實性，且實性部分所占比例逐漸變小，囊性部分透聲欠佳。在腫瘤最大徑方面，原發(fā)灶較肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積更大。大部分原發(fā)灶（61.3%）表現(xiàn)為局部邊緣模糊，部分原發(fā)灶（41.9%）形態(tài)不規(guī)則，呈淺分葉狀（圖1）；而肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶更多地呈現(xiàn)為邊界清晰（77.5%），形態(tài)規(guī)則（82.5%）。囊實性瘤體形態(tài)規(guī)則，外緣邊界清晰，內(nèi)壁不規(guī)則，呈現(xiàn)“破舊海綿”樣改變（圖2A），囊性部分透聲欠佳為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的典型特征。由于間質(zhì)瘤病理學(xué)表現(xiàn)為從起源組織向外膨脹性生長，從而取代周圍正常組織［9］，因此間質(zhì)瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可被周邊正常組織包繞。由于腹腔內(nèi)生長空間大，外界對腫瘤束縛性小，因此GIST及EGIST原發(fā)灶可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，呈淺分葉狀，局部邊緣模糊；由于肝臟組織的擠壓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶多數(shù)形態(tài)規(guī)則、邊界清晰。因瘤體內(nèi)部間質(zhì)細胞壞死程度不一且向內(nèi)生長壓力較小，故實性部分內(nèi)壁形態(tài)不規(guī)則，呈現(xiàn)“破舊海綿”樣改變。隨著腫瘤體積的增大，瘤體內(nèi)間質(zhì)細胞逐漸出現(xiàn)壞死、囊性變及出血，從而導(dǎo)致腫瘤由實性向囊實性的轉(zhuǎn)變，囊性部分內(nèi)有形成分增加，透聲逐漸變差（圖2B）。

常規(guī)超聲相較于計算機體層成像、磁共振成像等檢查方式在原發(fā)灶的空間定位及深部腫瘤的血供判斷方面不占優(yōu)勢［10-11］。既往研究［6］表明，計算機體層成像可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤內(nèi)的少量鈣化灶，本研究中超聲未發(fā)現(xiàn)鈣化灶。但隨著超聲儀器分辨率的提高以及超聲造影技術(shù)的引入［12］，將逐漸提高組織成分分析能力并能夠?qū)崟r、動態(tài)地觀察組織內(nèi)微血管的灌注信息。

綜上所述，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的囊實性占位為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的典型特征，超聲可作為間質(zhì)瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的首選檢查方法。