高璐瀅，達 娃，張 波，李小毅，廖 泉，馬麗媛，史新龍，劉睿峰，夏 宇，姜玉新

1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730；

2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，西藏 拉薩 850001；

3.中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100029；

4.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730

甲狀腺結節(jié)是最常見的內(nèi)分泌疾病，全球發(fā)病率為19%～68%［1］，其中甲狀腺癌發(fā)病率占比甲狀腺結節(jié)的5%～15%［2］。超聲是目前甲狀腺結節(jié)首選的影像學檢查方法，也是甲狀腺結節(jié)患者接受介入治療或手術前進行腫瘤風險評估診斷方法之一［3-5］。根據(jù)相關臨床指南，患者在接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)出可疑特征時，結合其結節(jié)大小，建議進行超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），以明確結節(jié)的良惡性［3］。FNAB是甲狀腺結節(jié)實行臨床管理的基石，目前在臨床上已被廣泛應用。

迄今為止，已有多個指南可用于甲狀腺結節(jié)超聲評估［3］，2017年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）和2015年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南是代表性指南。各指南基于超聲特征的風險分層及結節(jié)大小提出FNAB的適應證，但不同的指南建議采用不同的FNAB閾值標準［3，6］。本研究旨在評價并比較ATA和ACR TI-RADS指南FNAB穿刺性能和不必要的活檢率。

另外，ACR TI-RADS建議的FNAB穿刺閾值明顯高于ATA指南，文獻［7］指出ACR TI-RADS與其他指南相比減少了不必要的FNAB，但本研究團隊前期研究［8］表明ATA指南對甲狀腺結節(jié)的診斷效率優(yōu)于ACR TI-RADS。因此，為了可以兼顧ATA和ACR TI-RADS各自的優(yōu)勢，為臨床醫(yī)師的臨床決策提供更多的選擇，本研究嘗試使用ACR TI-RADS穿刺閾值標準應用于ATA指南，并評估的穿刺效率和不必要的活檢率的變化。

1 資料和方法

1.1 對象

回顧并納入2014年12月—2016年1月于北京協(xié)和醫(yī)院手術的甲狀腺結節(jié)（結節(jié)＞1 cm）患者，以術后病理學檢查為金標準。納入標準：① 術前超聲圖像、術后病理學檢查資料完整；② 超聲檢查前未行穿刺及相關治療；③ 不合并其他頸部疾病，無頸部手術史。排除標準：① 超聲與手術后病理學檢查結果無法對應者；② ATA指南無法分類者。最終1 108例患者的1 427個甲狀腺結節(jié)納入本研究。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的Logiq 9、荷蘭Philips公司的iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz?；颊咴跈z查過程中取仰臥位，充分暴露頸部，囑患者平靜呼吸，將探頭輕放于甲狀腺區(qū)域，隨時調(diào)節(jié)增益、深度、圖像聚焦等相關參數(shù)，獲取最佳成像效果，由超聲科醫(yī)師常規(guī)掃查甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結，存儲所有結節(jié)的超聲檢查資料。

由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師結合檢查醫(yī)師的報告分析甲狀腺結節(jié)的超聲圖像，記錄結節(jié)大小、位置、結構、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化、與被膜關系等，并分別采用2017年ACR TI-RADS與2015年ATA指南分級診斷標準對結節(jié)進行評估，兩者意見不一致時討論協(xié)商出最終判斷結果（表1、2）。

表1 2015年ATA成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南超聲風險分級［3］

表2 根據(jù)超聲征象總分進行分類

采用ACR TI-RADS分級標準［6］對5個超聲特征進行評分：① 成分（實性，3分；囊實性，1分；海綿征和囊性0分）；② 回聲（極低回聲，3分；低回聲，2分；高回聲或等回聲，1分；無回聲，0分）；③ 形態(tài)（縱橫比＞1，3分；縱橫比≤l，0分）；④ 邊緣（腺體外侵犯，3分；不規(guī)則或分葉，2分；光滑或邊界不清，0分）；⑤ 強回聲灶［點狀強回聲（包括實性結節(jié)內(nèi)部的小彗星尾），3分；周邊鈣化，2分；粗大鈣化，1分；大彗星尾征0分］。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0及MedCalc 11.4.2.0軟件進行數(shù)據(jù)分析?；颊叩哪挲g以表示，良性組與惡性組之間年齡比較采用t檢驗，性別比較采用χ2檢驗。根據(jù)ACR TI-RADS及ATA指南對活檢的建議分別將結節(jié)分為兩組，即符合超聲引導下FNAB指征或不符合。以病理學檢查結果為“金標準”，建立受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值及95%CI，以評價其對甲狀腺癌檢測的穿刺有效性。甲狀腺癌的不必要的活檢率定義為需要活檢的結節(jié)中良性結節(jié)的數(shù)量。

將ACR TI-RADS指南建議的FNAB大小閾值應用于ATA指南，將ATA指南建議的FNAB大小閾值應用于ACR TI-RADS，并將這些修改后的指南定義為修改后ATA指南、修改后ACR TIRADS，計算并比較穿刺性能和不必要的活檢率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

1 427例甲狀腺結節(jié)中，惡性組797例，良性組630例。惡性組患者平均年齡顯著性小于良性組（P＜0.001）。惡性組患者男性比例與良性組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.361）。惡性組結節(jié)大小顯著小于良性組（P＜0.001，表3）。

表3 本研究所納入患者的基本特征

2.2 ACR TI-RADS和ATA指南的穿刺性能和不必要的活檢率

根據(jù)指南推薦的閾值，ACR TI-RADS穿刺的靈敏度91.7%，特異度為42.9%，準確度為70.1%，陽性預測值為67.0%，陰性預測值為80.4%，不必要的活檢率為33.0%，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.67（0.64～0.70）。ATA指南的穿刺靈敏度為99.2%，特異度為14.3%，準確度為61.7%，陽性預測值為59.4%，陰性預測值為93.8%，不必要的活檢率為40.6%，AUC為0.57（0.54～0.60）。

ACR TI-RADS比ATA指南的穿刺效能更佳（AUC為0.67vs0.57，P＜0.001），特異度更高（42.9%vs14.3%，P＜0.05），不必要的活檢率更低（33.0%vs40.6%，P＜0.001）。ATA指南的穿刺靈敏度更佳（99.2%vs91.7%，P＜0.001，表4、5）。

表4 ACR TI-RADS和ATA指南推薦和修改后的穿刺臨界值

表5 ACR TI-RADS和ATA指南的穿刺性能和不必要的活檢率

2.3 修改后的ACR TI-RADS和ATA指南的穿刺性能和不必要的活檢率

將ACR TI-RADS建議的FNAB大小閾值應用于ATA指南，修改后ATA指南的穿刺靈敏度為96.4%，特異度為44.0%，準確度為73.2%，陽性預測值為68.5%，陰性預測值為90.5%，不必要的活檢率為31.5%，AUC為0.70（0.67～0.73）。將ATA指南建議的FNAB大小閾值應用于ACR TIRADS，修改后ACR TI-RADS的穿刺靈敏度為99.1%，特異度為10.6%，陽性預測值為58.4%，陰性預測值為90.5%，準確度為60.1%，不必要的活檢率為41.6%，AUC為0.55（0.52～0.58）（表3、4）。

在ACR TI-RADS、ATA指南、修訂后ACR TI-RADS、修訂后ATA指南中，修訂后的ATA指南的穿刺效能最佳（AUC為0.70，P＜0.01），特異度最高（44.0%），不必要的活檢率最低（31.5%）。ATA指南的穿刺靈敏度最佳（99.2%）。

3 討 論

ATA指南和ACR TI-RADS的FNAB指征均基于超聲特征的風險分層系統(tǒng)結合大小臨界值，但兩者并不一致［8-12］。本研究表明，對＞1 cm的結節(jié)，ATA指南穿刺的靈敏度高，ACR TI-RADS的特異度高、準確度高、不必要的活檢率低。在既往研究［7，13-15］中，盡管納入了不同的患者，但得出相似的結果。如Ha等［7］的研究指出ATA指南靈敏度高，ACR TI-RADS穿刺的特異度高、良性結節(jié)的不必要活檢率低，Huh等［15］的結果證明了ATA指南的高靈敏度，ACR TI-RADS的高特異度和準確度。ATA指南和ACR TI-RADS提出，對大部分≤1 cm的甲狀腺結節(jié)不常規(guī)推薦進行FNAB［3，6］，因此本研究納入＞1 cm甲狀腺結節(jié)進行FNAB的穿刺性能評價。

本研究結果表明，修訂并提高ATA指南的甲狀腺結節(jié)穿刺閾值可以提高ATA指南的穿刺性能，將ACR TI-RADS建議的FNAB大小閾值應用于ATA指南，修訂后ATA指南穿刺特異度、準確度、不必要的活檢率均明顯改善。同樣，有研究［15］也表明，提高穿刺的閾值可改善ATA指南的穿刺準確度和不必要的活檢率。因為分化型甲狀腺癌患者大多預后良好，目前對于部分低危的甲狀腺癌患者可采取嚴密隨訪觀察替代手術治療［16］，因此在臨床決策中，可嘗試通過聯(lián)合ATA指南的超聲風險分層和ACR TI-RADS的活檢閾值，在不顯著降低靈敏度的同時，提高穿刺的特異度和減少不必要的活檢，以優(yōu)化甲狀腺結節(jié)的患者管理。

本研究存在幾點不足之處，首先本研究是單中心回顧性研究，不可避免地存在一定的選擇偏倚，期待今后能夠進行多中心、大樣本臨床研究為指南穿刺閾值的修訂提供更多的依據(jù)。其次，納入的研究對象中良性結節(jié)比例相對少，惡性率高，主要是因為本研究以病理學檢查結果為金標準，且本中心是三級醫(yī)院、疑難病診療中心，有大量的轉(zhuǎn)會診患者，今后前瞻性的大規(guī)模隨訪研究有望彌補這一不足。

綜上所述，本研究結果表明，對＞1 cm的結節(jié)，ACR TI-RADS穿刺的特異度高、準確度高、不必要的活檢率低，而ATA指南靈敏度高。另外，將ACR TI-RADS建議的FNAB大小閾值應用于ATA指南，修訂后ATA指南的穿刺特異度、準確度提高，不必要的活檢率降低。