蔡明霞

良好的血管通路是實(shí)施血液透析的關(guān)鍵性因素，因此臨床上把這條血管通路稱為血液透析患者的生命線[1]，中西醫(yī)在促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟和改善并發(fā)癥等方面各有優(yōu)勢(shì)[2]。前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為常用生命線，但是其最常見的并發(fā)癥為狹窄和血栓形成，常直接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能[3]，增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。皮下血腫易導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)生血栓性狹窄，其原因可能與護(hù)理人員穿刺失敗引起皮下血腫壓迫，穿刺結(jié)束按壓偏移，局部包扎過緊，吻合口受壓，血流減少或阻斷有關(guān)[4]。所以通過護(hù)理干預(yù)措施提高護(hù)理人員技術(shù)，加強(qiáng)患者的內(nèi)瘺保護(hù)尤為重要。本研究通過中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段觀察福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液透析中心患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫的發(fā)生情況，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月新入組福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院透析中心的患者76例。根據(jù)隨機(jī)化原則，確定對(duì)照組38例，基礎(chǔ)病有慢性腎炎9例、高血壓腎病8例、糖尿病腎病11例、多囊腎2例、梗阻腎4例、其他4例；文化程度有小學(xué)文化12例、初中文化16例、初中以上10例。觀察組38例，基礎(chǔ)病有慢性腎炎8例、高血壓腎病10例、糖尿病腎病12例、多囊腎2例、梗阻腎3例、其他3例；文化程度有小學(xué)文化10例、初中文化16例、初中以上文化12例。2組基線情況對(duì)比，性別、年齡、基礎(chǔ)病、透析齡、文化程度、內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性，除基礎(chǔ)病、文化程度外，余見表1。

表1 2組患者基線對(duì)比 (例，

1.2 納入與排除納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；對(duì)答切題，有獨(dú)立事物判斷能力；前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)間<1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺前內(nèi)瘺超聲檢查提示有狹窄；存在影響凝血功能、血小板異常的基礎(chǔ)疾??；低于小學(xué)文化；內(nèi)瘺發(fā)生過感染。

1.3 方法對(duì)照組：采取常規(guī)護(hù)理模式，讓接受血液透析的患者臥床休養(yǎng)，檢查造瘺穿刺部位，避免穿刺針與患者血管或皮膚直接粘連，保證血液流動(dòng)暢通[5]，告知患者血管通路的注意事項(xiàng)(包括內(nèi)瘺側(cè)上肢不能測(cè)血壓、抽血化驗(yàn)、側(cè)躺壓手臂以及提重物等)、內(nèi)瘺穿刺后正確的按壓(包括部位、時(shí)間、松緊度等)及注意事項(xiàng)等。

觀察組：中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，包括：(1)穿刺前認(rèn)真評(píng)估內(nèi)瘺情況，掌握新瘺使用時(shí)機(jī)，一般術(shù)后4～6周成熟后方可使用，避免過早使用縮短內(nèi)瘺使用壽命。(2)提高穿刺內(nèi)瘺技術(shù)，應(yīng)根據(jù)內(nèi)瘺靜脈動(dòng)脈化的程度，合理選擇不同的穿刺方法，如繩梯式、區(qū)域法、紐扣眼或竇道穿刺法；選擇合理的穿刺部位，穿刺前仔細(xì)選擇穿刺方向及穿刺點(diǎn)，動(dòng)脈側(cè)穿刺點(diǎn)距離吻合口≥5 cm，并偏離橈骨，以免患者手腕活動(dòng)時(shí)引起血管滲血，確保靜脈穿刺朝向心方向；規(guī)范正確的拔針手法。(3)對(duì)患者的健康教育做到連續(xù)性，包括：①限制穿刺后肢體活動(dòng)，囑咐患者勿活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免活動(dòng)導(dǎo)致穿刺針移位穿破血管引起皮下血腫；②透析結(jié)束后以適宜的壓力壓迫穿刺點(diǎn)止血，如壓力過小可能導(dǎo)致局部滲血，壓力以穿刺點(diǎn)用聽診器可聽到血管震顫及雜音為宜，以防止內(nèi)瘺血流完全阻斷；③加強(qiáng)對(duì)透析患者和家屬的健康教育，向患者和家屬介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺術(shù)后的自我觀察與護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，并說明預(yù)防內(nèi)瘺穿刺術(shù)后血腫發(fā)生的重要性，有效地預(yù)防血腫的發(fā)生；告知患者出現(xiàn)血腫的癥狀和體征，如穿刺部位異樣感、脹感、疼痛加劇或熱感增強(qiáng)等，發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理。(4)情志及飲食指導(dǎo)，耐心與患者溝通交流，關(guān)注其心理狀態(tài)，讓患者保持積極樂觀的心情，并建議患者適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)；囑咐患者低鹽低脂飲食，合理搭配蔬菜。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)入選患者在觀察1年期間每3個(gè)月填寫護(hù)理干預(yù)方案評(píng)分，綜合護(hù)理因素、患者因素，最佳滿分10分，最差0分，不論什么時(shí)間發(fā)生穿刺后皮下血腫則由患者填最后一張?jiān)u分表，觀察結(jié)束。

2 結(jié)果

2組患者護(hù)理干預(yù)手段評(píng)分比較，觀察組高于對(duì)照組，P<0.05。觀察1年，對(duì)照組1年時(shí)間皮下血腫發(fā)生率為26.32%(10/38)，觀察組發(fā)生率為7.89%(3/38)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理評(píng)分及血腫發(fā)生 (例，

3 討論

隨著中國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)水平的提高，慢性腎臟病的發(fā)生率也越來越高，隨之而來的尿毒癥維持血液透析呈逐漸上升趨勢(shì)。前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥維持血透患者的生命線，所以內(nèi)瘺的保護(hù)對(duì)于患者來講至關(guān)重要。內(nèi)瘺狹窄的原因和患者的依從性、年齡以及全身的情況有關(guān)，可能因?yàn)榇偌t細(xì)胞生成素使用不當(dāng)造成了血液黏稠，紅細(xì)胞比容過高；或者因?yàn)榛颊哌^多的超濾造成水分不足[6]，又或者因?yàn)榇┐毯笃は卵[[7]。消除首次使用內(nèi)瘺所致的血腫有利于改善或避免因內(nèi)瘺血管硬化引起血流不良、靜脈壓高、內(nèi)瘺閉塞等血管并發(fā)癥，保證有效透析，最大限度地延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[8]。有研究表明，皮下血腫組內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生率明顯高于無血腫組，是無血腫組的5.688倍，內(nèi)瘺中位生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。皮下血腫的發(fā)生與內(nèi)瘺不成熟、拔針后按壓方法不當(dāng)、患者自身原因、護(hù)士穿刺技術(shù)等有關(guān)[10]。預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后皮下血腫的發(fā)生，延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾，是護(hù)患雙方共同努力的結(jié)果。

本研究通過調(diào)查表方式，對(duì)常規(guī)護(hù)理與中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行評(píng)分，探討中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段在預(yù)防尿毒癥維持血液透析患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫的臨床應(yīng)用價(jià)值。從研究結(jié)果可以看出，中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段評(píng)分要遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理，表明中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段積極、有效，能夠得到患者的認(rèn)可，且在臨床工作中起到理順護(hù)患關(guān)系、增加患者對(duì)護(hù)士信任度、提高護(hù)患滿意度的作用，在實(shí)際臨床實(shí)踐過程中可推廣應(yīng)用。本研究也表明在有效的中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)下，維持血液透析患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫發(fā)生率要遠(yuǎn)低于常規(guī)護(hù)理組，也提示中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)在提高治療滿意度的同時(shí)，也給患者帶來了實(shí)際性的獲益，在臨床實(shí)踐中值得積極推廣。