蔡明霞
良好的血管通路是實(shí)施血液透析的關(guān)鍵性因素,因此臨床上把這條血管通路稱為血液透析患者的生命線[1],中西醫(yī)在促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟和改善并發(fā)癥等方面各有優(yōu)勢(shì)[2]。前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為常用生命線,但是其最常見的并發(fā)癥為狹窄和血栓形成,常直接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能[3],增加患者痛苦,增加醫(yī)療費(fèi)用。皮下血腫易導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)生血栓性狹窄,其原因可能與護(hù)理人員穿刺失敗引起皮下血腫壓迫,穿刺結(jié)束按壓偏移,局部包扎過緊,吻合口受壓,血流減少或阻斷有關(guān)[4]。所以通過護(hù)理干預(yù)措施提高護(hù)理人員技術(shù),加強(qiáng)患者的內(nèi)瘺保護(hù)尤為重要。本研究通過中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段觀察福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液透析中心患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫的發(fā)生情況,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)匯報(bào)如下。
1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月新入組福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院透析中心的患者76例。根據(jù)隨機(jī)化原則,確定對(duì)照組38例,基礎(chǔ)病有慢性腎炎9例、高血壓腎病8例、糖尿病腎病11例、多囊腎2例、梗阻腎4例、其他4例;文化程度有小學(xué)文化12例、初中文化16例、初中以上10例。觀察組38例,基礎(chǔ)病有慢性腎炎8例、高血壓腎病10例、糖尿病腎病12例、多囊腎2例、梗阻腎3例、其他3例;文化程度有小學(xué)文化10例、初中文化16例、初中以上文化12例。2組基線情況對(duì)比,性別、年齡、基礎(chǔ)病、透析齡、文化程度、內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,具有可比性,除基礎(chǔ)病、文化程度外,余見表1。
表1 2組患者基線對(duì)比 (例,
1.2 納入與排除納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~70歲;對(duì)答切題,有獨(dú)立事物判斷能力;前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)間<1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺前內(nèi)瘺超聲檢查提示有狹窄;存在影響凝血功能、血小板異常的基礎(chǔ)疾??;低于小學(xué)文化;內(nèi)瘺發(fā)生過感染。
1.3 方法對(duì)照組:采取常規(guī)護(hù)理模式,讓接受血液透析的患者臥床休養(yǎng),檢查造瘺穿刺部位,避免穿刺針與患者血管或皮膚直接粘連,保證血液流動(dòng)暢通[5],告知患者血管通路的注意事項(xiàng)(包括內(nèi)瘺側(cè)上肢不能測(cè)血壓、抽血化驗(yàn)、側(cè)躺壓手臂以及提重物等)、內(nèi)瘺穿刺后正確的按壓(包括部位、時(shí)間、松緊度等)及注意事項(xiàng)等。
觀察組:中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn),包括:(1)穿刺前認(rèn)真評(píng)估內(nèi)瘺情況,掌握新瘺使用時(shí)機(jī),一般術(shù)后4~6周成熟后方可使用,避免過早使用縮短內(nèi)瘺使用壽命。(2)提高穿刺內(nèi)瘺技術(shù),應(yīng)根據(jù)內(nèi)瘺靜脈動(dòng)脈化的程度,合理選擇不同的穿刺方法,如繩梯式、區(qū)域法、紐扣眼或竇道穿刺法;選擇合理的穿刺部位,穿刺前仔細(xì)選擇穿刺方向及穿刺點(diǎn),動(dòng)脈側(cè)穿刺點(diǎn)距離吻合口≥5 cm,并偏離橈骨,以免患者手腕活動(dòng)時(shí)引起血管滲血,確保靜脈穿刺朝向心方向;規(guī)范正確的拔針手法。(3)對(duì)患者的健康教育做到連續(xù)性,包括:①限制穿刺后肢體活動(dòng),囑咐患者勿活動(dòng)穿刺側(cè)肢體,避免活動(dòng)導(dǎo)致穿刺針移位穿破血管引起皮下血腫;②透析結(jié)束后以適宜的壓力壓迫穿刺點(diǎn)止血,如壓力過小可能導(dǎo)致局部滲血,壓力以穿刺點(diǎn)用聽診器可聽到血管震顫及雜音為宜,以防止內(nèi)瘺血流完全阻斷;③加強(qiáng)對(duì)透析患者和家屬的健康教育,向患者和家屬介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺術(shù)后的自我觀察與護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng),并說明預(yù)防內(nèi)瘺穿刺術(shù)后血腫發(fā)生的重要性,有效地預(yù)防血腫的發(fā)生;告知患者出現(xiàn)血腫的癥狀和體征,如穿刺部位異樣感、脹感、疼痛加劇或熱感增強(qiáng)等,發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理。(4)情志及飲食指導(dǎo),耐心與患者溝通交流,關(guān)注其心理狀態(tài),讓患者保持積極樂觀的心情,并建議患者適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng);囑咐患者低鹽低脂飲食,合理搭配蔬菜。
1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)入選患者在觀察1年期間每3個(gè)月填寫護(hù)理干預(yù)方案評(píng)分,綜合護(hù)理因素、患者因素,最佳滿分10分,最差0分,不論什么時(shí)間發(fā)生穿刺后皮下血腫則由患者填最后一張?jiān)u分表,觀察結(jié)束。
2組患者護(hù)理干預(yù)手段評(píng)分比較,觀察組高于對(duì)照組,P<0.05。觀察1年,對(duì)照組1年時(shí)間皮下血腫發(fā)生率為26.32%(10/38),觀察組發(fā)生率為7.89%(3/38)。見表2。
表2 2組患者護(hù)理評(píng)分及血腫發(fā)生 (例,
隨著中國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)水平的提高,慢性腎臟病的發(fā)生率也越來越高,隨之而來的尿毒癥維持血液透析呈逐漸上升趨勢(shì)。前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥維持血透患者的生命線,所以內(nèi)瘺的保護(hù)對(duì)于患者來講至關(guān)重要。內(nèi)瘺狹窄的原因和患者的依從性、年齡以及全身的情況有關(guān),可能因?yàn)榇偌t細(xì)胞生成素使用不當(dāng)造成了血液黏稠,紅細(xì)胞比容過高;或者因?yàn)榛颊哌^多的超濾造成水分不足[6],又或者因?yàn)榇┐毯笃は卵[[7]。消除首次使用內(nèi)瘺所致的血腫有利于改善或避免因內(nèi)瘺血管硬化引起血流不良、靜脈壓高、內(nèi)瘺閉塞等血管并發(fā)癥,保證有效透析,最大限度地延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[8]。有研究表明,皮下血腫組內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生率明顯高于無血腫組,是無血腫組的5.688倍,內(nèi)瘺中位生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。皮下血腫的發(fā)生與內(nèi)瘺不成熟、拔針后按壓方法不當(dāng)、患者自身原因、護(hù)士穿刺技術(shù)等有關(guān)[10]。預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后皮下血腫的發(fā)生,延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,提高透析患者的生活質(zhì)量,減少醫(yī)患矛盾,是護(hù)患雙方共同努力的結(jié)果。
本研究通過調(diào)查表方式,對(duì)常規(guī)護(hù)理與中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行評(píng)分,探討中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段在預(yù)防尿毒癥維持血液透析患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫的臨床應(yīng)用價(jià)值。從研究結(jié)果可以看出,中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段評(píng)分要遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理,表明中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)手段積極、有效,能夠得到患者的認(rèn)可,且在臨床工作中起到理順護(hù)患關(guān)系、增加患者對(duì)護(hù)士信任度、提高護(hù)患滿意度的作用,在實(shí)際臨床實(shí)踐過程中可推廣應(yīng)用。本研究也表明在有效的中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)下,維持血液透析患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫發(fā)生率要遠(yuǎn)低于常規(guī)護(hù)理組,也提示中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)在提高治療滿意度的同時(shí),也給患者帶來了實(shí)際性的獲益,在臨床實(shí)踐中值得積極推廣。