俞旭波 屈新輝

腦卒中是致殘和死亡的主要病因之一，給患者的健康和生活質(zhì)量帶來(lái)極大威脅，其中急性缺血性腦卒中約占所有卒中的60%～80%，一直是神經(jīng)內(nèi)科治療中的難點(diǎn)[1]。在急性缺血性腦卒中的病因中，自由基是造成腦損傷的關(guān)鍵物質(zhì)，依達(dá)拉奉因其強(qiáng)效的自由基清除作用，目前對(duì)缺血性腦卒中已有較確切療效[2]。三七通舒膠囊是三七類(lèi)的一種新中成藥，有效成分為三七三醇皂苷，可改善腦缺血所致的神經(jīng)和血管障礙，其與西藥聯(lián)用可能起到更好的遠(yuǎn)期療效[3,4]，但目前尚缺乏三七通舒膠囊與西藥聯(lián)合使用治療急性缺血性腦卒中的臨床證據(jù)。本研究旨在觀察三七通舒膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉與單用依達(dá)拉奉相比對(duì)急性缺血性腦卒中的療效與安全性，為臨床治療急性腦缺血卒中提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入2019年12月—2021年10月在上饒衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院住院治療的160例急性缺血性腦卒中患者。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將其分為試驗(yàn)組或?qū)φ战M?；颊呋蚣覍僭趨⑴c研究前均詳細(xì)獲知研究流程，并簽署知情同意書(shū)。試驗(yàn)組患者中男43例，女37例；年齡37～81歲，平均年齡(62.5±9.2)歲；平均病程最短10 h，最長(zhǎng)14 d，平均病程(5.7±4.2)d。對(duì)照組中男41例，女39例；年齡39～79歲，平均年齡(63.0±8.6)歲；病程最短6 h，最長(zhǎng)15 d，平均病程(6.1±4.5)d。2組患者年齡、性別和病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線(xiàn)具有可比性。隨訪(fǎng)6個(gè)月期間，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別1例和3例患者因自身原因退出研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且為初發(fā)病例；②錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)機(jī)或不能進(jìn)行溶栓治療的患者；③中國(guó)卒中量表(CSS)評(píng)分10～30 分(輕中型)；④自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病情嚴(yán)重，需緊急溶栓或手術(shù)治療者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③精神疾病患者；④凝血功能異常、近期有手術(shù)或活動(dòng)性出血患者。

1.4 方法對(duì)照組患者常規(guī)給予降糖、降壓、抗血小板、抗凝等治療，并給予依達(dá)拉奉注射液30 mg靜脈滴注，2次/d，30 min內(nèi)輸注完畢，連續(xù)使用14～28 d。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用三七通舒膠囊0.2 g，3次/d，療程4周，出院后繼續(xù)按照該劑量服用三七通舒膠囊，分別觀察治療1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的療效與安全性。

1.5 觀察指標(biāo)療效指標(biāo)包括：①神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況評(píng)估采用CSS評(píng)分和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。CSS的評(píng)估項(xiàng)目包括：意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力，共8項(xiàng)。最高分45分，最低分0分，得分越高表明病情越重[6]。NIHSS的評(píng)估項(xiàng)目包括：意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視，共11項(xiàng)，總分42分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重[7]。②日常生活能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)(BI)計(jì)分法。BI的條目包括：進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、可控制大便、可控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯，共10項(xiàng)。得分范圍為0～100分，得分越高依賴(lài)程度越低[8]。安全性指標(biāo)為藥物相關(guān)不良反應(yīng)，判定標(biāo)準(zhǔn)為：用藥后發(fā)生、符合該藥不良反應(yīng)類(lèi)型且在停藥后癥狀有所緩解或消失。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CSS評(píng)分與NIHSS評(píng)分比較治療后1個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者CSS評(píng)分、NIHSS得分改善情況均相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者CSS得分、NIHSS得分的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 2組患者不同隨訪(fǎng)時(shí)間CSS評(píng)分比較 (分，

表2 2組患者不同隨訪(fǎng)時(shí)間NIHSS評(píng)分比較 (分，

2.2 2組患者不同隨訪(fǎng)時(shí)間BI評(píng)分比較治療后1個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者BI得分的改善情況均相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者BI得分的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同隨訪(fǎng)時(shí)間BI評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者治療安全性比較6個(gè)月治療期間，試驗(yàn)組患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例，該患者為輕度脂肪肝，通過(guò)保肝治療后，轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)至正常，并繼續(xù)服用該藥，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例，皮疹1例，通過(guò)減少劑量后患者癥狀減輕并消失。其余患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)急性危重病，具有很高的致殘和致死率。其發(fā)病機(jī)制與多種因素相關(guān)：自由基的形成與釋放、興奮性氨基酸的蓄積、炎性因子的產(chǎn)生以及細(xì)胞凋亡等[9]。溶栓治療是急性缺血性腦卒中最有效的治療方式，但很多患者由于錯(cuò)過(guò)溶栓治療時(shí)間窗或因某些原因不能進(jìn)行溶栓，此時(shí)臨床上需要提供其他有效的治療方式。

依達(dá)拉奉可通過(guò)清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、調(diào)節(jié)炎性因子、抑制細(xì)胞凋亡等對(duì)神經(jīng)損傷提供保護(hù)作用[10]。自由基是腦卒中損傷中的重要因子，依達(dá)拉奉具有親脂基團(tuán)的陰離子，易穿透血腦屏障，為自由基提供電子而改變自由基的形態(tài)，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[11]。此外，有研究表明依達(dá)拉奉還可通過(guò)抑制梗死區(qū)域水通道蛋白4的表達(dá)而降低腦卒中引起的腦水腫[12]。

三七通舒膠囊包括人參三醇皂苷、人參皂苷和三七皂苷3種成分，主要成分是三七三醇皂苷(PTS)，含量約60%以上[13]。其藥理學(xué)機(jī)制涉及多個(gè)方面：①促進(jìn)腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞和微血管的增殖，并促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)過(guò)程[14]。②抑制自由基的產(chǎn)生，清除黃嘌呤產(chǎn)生的自由基、促進(jìn)超氧化物歧化酶活性升高[15]。③非特異性阻斷鈣離子通道，抑制平滑肌收縮[16]。④抑制NO相關(guān)的神經(jīng)毒性，增加海馬中cAMP含量，保護(hù)血管內(nèi)皮和缺血腦組織[17]。⑤抑制炎癥因子表達(dá)、增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受性[15]。⑥抑制血栓形成、抗血小板聚集、增加頸動(dòng)脈血流量、促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)等[18]?；谏鲜鏊幚頇C(jī)制，將三七通舒膠囊用作急性缺血性腦卒中保守治療中的輔助用藥，可能起到保護(hù)缺血后腦血管和神經(jīng)的作用。

依達(dá)拉奉是目前急性缺血性腦卒中治療中療效已得到肯定的藥物，本研究采用三七通舒膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉與單用依達(dá)拉奉比較，可評(píng)估三七通舒膠囊是否具有實(shí)際療效。研究結(jié)果顯示2種藥物聯(lián)合治療輕中度急性缺血性腦卒中患者第1個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組CSS得分、NIHSS得分和BI得分雖較對(duì)照組有好轉(zhuǎn)，但差異并不明顯；而第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)CSS得分、NIHSS得分和BI得分均明顯改善且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者聯(lián)用可有效改善患者的神經(jīng)功能損傷及日常生活活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量。該結(jié)果提示在出院后隨訪(fǎng)期間應(yīng)長(zhǎng)期使用三七通舒膠囊，才可獲得更好的療效。兩藥聯(lián)合使用過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心、肝、腎和胃腸道等不良反應(yīng)，僅1例患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高并在治療后好轉(zhuǎn)。綜上結(jié)果，筆者認(rèn)為三七通舒膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉治療缺血性腦卒中穩(wěn)定期可獲得更好的療效且安全性良好，可在中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐中推廣使用。