李燕妮 李志宏 侯 棟 孫 雪 馮麗麗△

慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，其主要特征為不可逆性、持續(xù)性氣流受限[1]，目前中國慢阻肺患者已經(jīng)約1億人，40歲以上人群患病率13.7%[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)可引起嚴重的并發(fā)癥，增加患者的住院率，影響患者的預(yù)后，同時加重社會及家庭的經(jīng)濟負擔，增加醫(yī)療保險和國家財政的投入[3,4]。COPD的西醫(yī)治療目前主要是氧療、抗感染、平喘、化痰止咳等，且治療方法變化不大，而近年來中西醫(yī)結(jié)合在治療COPD方面有著較好的應(yīng)用前景，因此本研究運用理肺湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺病，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2018年3月—2020年3月于寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科就診的慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者共計115例，采用隨機數(shù)字表法,隨機分為觀察組(57人)和對照組(58人)。觀察組患者男38例，女19例；年齡42～89歲，平均年齡(70.9±10.3)歲；病程2～30年，平均病程(10.3±6.6)年。對照組患者男39例，女19例；年齡49～88歲，平均年齡(68.3±9.4)歲；病程2～30年，平均病程(9.2±6.2)年。2組患者臨床基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗由院內(nèi)倫理委員會批準，患者知情并簽訂知情同意書。

1.2 診斷與納入標準①西醫(yī)診斷標準參照2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議[5]、2010年《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》[6]的診斷標準制定。②中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》[7]的中醫(yī)證候診斷標準制定。痰瘀互結(jié)證見咳嗽咳痰，咳痰白黃、咳痰不爽，胸悶氣短、喘息、動則加重，神疲乏力，腹脹或大便秘結(jié)，舌質(zhì)淡暗或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈迂曲，脈弦滑或弦澀。③患者可配合并進行肺功能檢查及隨訪工作。④患者及家屬知情研究，自愿簽署同意書。

1.3 排除標準①合并有心、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；②呼吸衰竭，需要接受機械通氣治療；③合并結(jié)核、腫瘤及其他肺部疾病者；④過敏體質(zhì)或?qū)σ阎獙υ囼灧絼┲兴幬锝M成成分過敏者。

1.4 治療方法對照組給予噻托溴銨干粉吸入膠囊(德國)(上海勃林殷格翰藥業(yè)有限公司；批號：H20100195；規(guī)格：18 μg)，吸入治療，1粒/次，每日1次。觀察組在與對照組西醫(yī)治療方案相同的基礎(chǔ)上同時聯(lián)用理肺湯口服，藥物組成：黃芪20 g，黃精20 g，鹿角霜10 g，丹參20 g，蟬蛻10 g，全蝎3 g，地龍10 g，防風(fēng)10 g，鉤藤10 g，皂角刺6 g，桑白皮10 g，瓜蔞9 g，紫蘇子10 g，姜半夏10 g，絲瓜絡(luò)10 g。用法用量：水煎服，日1劑，每日400 ml，每次200 ml，早晚各服1次。本次研究所需中藥飲片購自寧夏明德中藥飲片有限責(zé)任公司，由寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院煎藥室統(tǒng)一加工。2組治療周期均為12周。

1.5 觀察指標①安全性指標：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝腎功能(ALT、AST、CRE、BUN)。②治療前后患者血氣分析及肺功能改善情況，包括 PaO2、PaCO2、FEV1%。③治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況：記錄2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，按無、輕、中、重程度劃分為3個等級，分別記為0、1、2、3分。④2組患者治療后1年內(nèi)因 AECOPD 住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均次住院費用。

1.6 療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]予以評定：①臨床控制：咳嗽、咳痰、喘息等主要癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；②顯效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀大部分消失，療效指數(shù)70%～89%；③有效：咳嗽、咳痰、喘息等明顯減輕，療效指數(shù)30%～69%；④無效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀減輕不明顯或加重，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血氣分析及肺功能改善情況比較治療前，比較2組患者PaO2、PaCO2、FEV1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療，2組患者PaO2、FEV1%較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，觀察組PaO2、FEV1%高于對照組，PaCO2低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組COPD穩(wěn)定期患者治療前后PaO2 PaCO2 FEV1%比較 (例，

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況比較治療前，比較2組患者中醫(yī)癥狀積分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療，2組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組患者中醫(yī)癥狀積分低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組COPD穩(wěn)定期患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況比較 (分，

2.3 2組患者臨床療效評價比較經(jīng)治療，觀察組臨床總有效率為89.47%，顯著優(yōu)于對照組的75.86%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組的干預(yù)方案較好。見表3。

表3 2組COPD穩(wěn)定期患者臨床總有效率比較 (例，%)

2.4 2組患者治療后1年內(nèi)隨訪情況比較2組患者治療后1年內(nèi)進行隨訪，觀察組患者AECOPD住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均次住院費用均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組COPD穩(wěn)定期患者治療后1年內(nèi)隨訪情況比較 (例，

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，隨著人口老齡化進程加快和日益嚴峻的空氣污染問題，COPD的患病率增加，病死率上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的生命安全。近些年來在COPD治療過程中，采取中西醫(yī)結(jié)合療法在治療此病方面取得了滿意的成績，研究表明中醫(yī)藥不僅可以清除毒素、協(xié)助抗菌，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，而且可以通過調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，促進重要臟器的組織修復(fù)和功能恢復(fù)[9]。COPD屬于中醫(yī)“喘證”“肺脹”“咳嗽”等疾病范疇。中醫(yī)認為，肺臟感邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛(wèi)外不固，外邪易反復(fù)侵襲，誘使此病發(fā)作，其病理變化為本虛標實，其中實邪以痰瘀互阻為關(guān)鍵[10]。本研究所用理肺湯從COPD的病機“虛、痰、瘀”入手，根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，在COPD穩(wěn)定期以補虛扶正為主，兼以止咳平喘、祛痰逐瘀。方中黃芪補肺脾之氣，益衛(wèi)固表；黃精則補氣養(yǎng)陰、潤肺益腎，二藥相須為用，相輔相成，共奏補肺益腎之功，COPD日久易導(dǎo)致腎精不足，腎主一身之陰陽，陰陽失調(diào)會導(dǎo)致陰損及陽或陽損及陰，補陽而不顧陰則陽無所附，補陰不顧陽則陰無所生，故以黃精滋養(yǎng)腎陰，鹿角霜益腎補陽，二藥相配，溫而不燥，滋而不膩；丹參入血分，活血化瘀，與皂角刺合用加強活血通絡(luò)之效；蟬蛻、全蝎、地龍均為蟲類藥，具有搜風(fēng)通絡(luò)、解痙平喘之效，COPD患者多數(shù)邪伏已深，宗“飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”之意，用蟲蟻以搜剔絡(luò)脈，松透病根；防風(fēng)祛風(fēng)解表，與鉤藤合用，因“鉤藤去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”，二藥配伍，加強宣肺止咳之功；姜半夏燥濕化痰；紫蘇子降氣消痰；瓜蔞清熱化痰；桑白皮瀉肺定喘、行水消腫，四藥相合，行氣化痰寬胸，除胸中痰飲；絲瓜絡(luò)祛風(fēng)活血通絡(luò)。諸藥聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮各自之長又補其不足，使肺腎得補，補而不滯，活血化瘀，化痰通絡(luò)祛邪，攻補兼施，金水相生，邪去而正安，共奏補肺益腎、止咳化痰、活血化瘀、納氣平喘之效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪的有效成分黃芪多糖通過調(diào)控COPD患者Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)/核因子-κB(Nuclear factor kappa B，NF-κB)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而降低炎癥介質(zhì)白細胞介素(Interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、前列腺素E2等含量，發(fā)揮其抗炎作用[11]。黃精中的黃精多糖對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、枯草芽抱桿菌等都有明顯的抑制作用[12]。鹿角膠溫腎助陽、生精補髓，可治療一切虛損，研究發(fā)現(xiàn)，鹿角膠具有補血、平喘等作用[13,14]。丹參具有保護心血管、抗氧化、抗菌消炎、改善腎功能、抗腫瘤等作用，其抗炎作用主要集中在丹參酮類衍生物，丹參酮對多種革蘭陽性菌有較強的抑制作用，此外丹參酮能有效地清除體內(nèi)的氧自由基，解除支氣管痙攣，恢復(fù)肺通氣功能，對肺功能有保護作用[15]。皂角刺具有抑菌、抗病毒、提高免疫力、抗氧化等作用[16]，研究表明皂角刺的有效成分皂莢皂苷水溶液對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等細菌具有完全抑制作用，對念珠菌抑菌作用達到50%[17]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻、地龍藥對通過緩解支氣管痙攣、抗過敏、擴張支氣管、抗凝、抗血栓、促纖溶、促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化等作用，可解除氣道攣急，使氣道通利，提高機體免疫力，從而達到止咳平喘的目的[18]。桑白皮具有抗炎、抗病毒、抗菌的作用[19]，其中桑白皮提取物對肺炎支原體肺炎小鼠具有治療作用[20]，桑白皮多糖能有效地減少肺泡壁炎性細胞的浸潤[21]，桑根酮B下調(diào)炎癥因子一氧化氮(NO)、TNF-α、IL-6的合成[22]，可見桑白皮的多種有效成分均具有抗炎活性。半夏的傳統(tǒng)功效為燥濕化痰，其有效成分有機酸是半夏鎮(zhèn)咳祛痰的活性成分之一[23]，此外半夏還具有抗炎、抗菌等藥理作用[24]。鉤藤主要有效成分鉤藤堿及鉤藤提取物具有抗炎、平喘、抗菌等藥理作用[25]。研究發(fā)現(xiàn)，鉤藤水提取物可減輕哮喘小鼠支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞的聚集，抑制IgE和炎癥介質(zhì)TNF-α的產(chǎn)生，抑制NF-κB的轉(zhuǎn)錄，顯著減輕支氣管周圍炎癥反應(yīng)[26]。鉤藤堿對糞腸球菌具有抗菌作用[27]，可以明顯減弱金黃色葡萄球菌的毒性[28]，鉤藤乙醇提取物可減少真菌對抗菌藥物的耐藥性[29]。

本研究結(jié)果顯示，理肺湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期痰瘀互結(jié)證，觀察組患者臨床總有效率達到了89.47%，顯著高于對照組的75.86%；觀察組患者PaO2、FEV1%高于對照組，PaCO2低于對照組；觀察組患者中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組。2組患者治療12周后隨訪1年，觀察組患者治療后1年內(nèi)患者AECOPD住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均次住院費用均小于對照組。觀察結(jié)果證實，理肺湯聯(lián)合西藥能夠有效緩解COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證候，改善患者肺功能指標，延緩肺功能進展，減少COPD患者急性發(fā)作次數(shù)、患者因AECOPD住院天數(shù)和平均住院費用，從而降低致殘率、致死率，減輕社會及家庭的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)療保險和國家財政的投入，值得臨床上推廣應(yīng)用。