燕曉凱

肱骨外上髁炎是指發(fā)生于肱骨外上髁的疲勞性無菌性炎癥，由于前臂伸肌總腱在肱骨外上髁區(qū)域附著，旋后肌亦在此起始，反復的屈伸肘部和腕部，易使得此處受累，引發(fā)疲勞性損傷，臨床上主要癥狀表現(xiàn)為：疼痛集中于肘外側區(qū)域，前臂旋轉時疼痛，可向前臂放射，持重物、擰毛巾、掃地時可誘發(fā)疼痛[1]。此病多發(fā)于網球運動員，所以臨床上多稱“網球肘”[2]。關于肱骨外上髁炎的敘述古已有之，在中醫(yī)學中將其歸為“傷筋”一類。《素問·長刺節(jié)論》中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛”。內有局部氣血瘀阻，經絡不通，外受風寒濕雜至，再有勞損虛弱者，易發(fā)為此病。對于此病，傳統(tǒng)針灸有其獨特的緩解疼痛效果，但由于近代以來工作性質和活動方式的變化，此病的致病因素也在變動，多以持續(xù)勞損為主，傳統(tǒng)針灸在遠期療效方面差強人意，亟需在古人理論實踐基礎上發(fā)展出新的治療方法，浮針療法便應運而生，其是從傳統(tǒng)針灸傳承發(fā)展而來，又吸收了西方的肌筋膜理論；隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，歐美、日本等國逐步認識到激痛點是引發(fā)肌筋膜疼痛的主要原因，在此理論基礎上，西方學者提出了所謂的西方針灸療法[3]，其主要刺激部位就是激痛點所在位置，所以稱為激痛點針刺療法或干針療法，這種新的針刺方式療效顯著，故備受推崇，且有現(xiàn)代醫(yī)學理論的支撐，所以在歐美國家迅速推廣[4]，但目前西方的治療手段大多以破壞激痛點為主[5]，或者以牽張受累肌肉為主[6]，并未能將兩者有效結合起來應用。本研究通過對肱骨外上髁炎患者采用激痛點浮針療法與常規(guī)針刺法治療對比，驗證激痛點浮針療法在臨床治療肱骨外上髁炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選取天津醫(yī)院門診收治的肱骨外上髁炎患者72例，將收錄患者按照接診的先后順序，采用隨機數(shù)字表法按1∶1比例隨機分為治療組(激痛點浮針組)與對照組(常規(guī)針刺組)，每組36例患者。2組患者一般資料如下：治療組中，男12例，女24例;年齡17～65歲，平均(42.11±2.06)歲；病程1～24個月，平均(8.67±4.80)個月。對照組中，男13例，女23例；年齡17～65歲，平均(8.64±4.63)歲；病程1～24個月，平均(47.08±9.25)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照2007年人民衛(wèi)生出版社出版，中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南·疼痛學分冊》[7]和《實用骨科學》[8]中有關肱骨外上髁炎的臨床診斷標準：①好發(fā)人群:網球運動員、廚師、家庭主婦、流水線工人、瓦工等；②臨床體征及癥狀：肱骨外上髁區(qū)域疼痛和壓痛明顯，握拳伸腕伸肘及旋轉前臂時疼痛加重，部分可向前臂放射；做特定動作時疼痛及活動受限如：掃地，擰毛巾，掂大勺，提壺倒水，易出現(xiàn)持物不穩(wěn)的情況；③影像學檢查：X線示：無異常表現(xiàn)，病程較長者可見骨膜反應，肱骨外上髁附近區(qū)域可見鈣化沉積；④體格檢查：Mills試驗，又稱為伸肌腱牽拉試驗：囑患者肘部伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，發(fā)生肘外側疼痛為陽性，或患者前臂旋前位，作對抗外力的旋后運動，發(fā)生肘外側疼痛為陽性。

1.3 納入標準符合以上診斷標準；年齡17～65歲，且近期患側上肢無明顯外傷。

1.4 排除標準合并腦、心、肝、腎、精神類及風濕、類風濕相關免疫系統(tǒng)等疾病，暈針及不耐受針刺者；患者肘部區(qū)域皮膚破損影響治療者；依從性差，不能接受連續(xù)治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法治療組給予激痛點浮針療法治療，對照組給予常規(guī)針刺治療。治療組治療方法：針具采用南京派福醫(yī)學科技有限公司研制的一次性中號浮針，患者端坐位，肘關節(jié)屈曲位(便于術者操作即可)，患者指出疼痛點結合術者指腹觸診按壓，標記出激痛點A,然后在前臂遠端，距離A點6～8 cm處標出進針點B。對進針區(qū)域和術者手指用醫(yī)用碘伏常規(guī)消毒，左手輔助提捏皮膚，右手以拇指、食指、中指持針約與皮膚呈 15°方向迅速刺入B點皮下，以減輕進針疼痛感，針尖朝向激痛點A點，將針體完全推入皮下淺筋膜層后，以進針點為支點做扇行掃散運動，為更好地發(fā)揮浮針療法的“手電筒效應”，掃散時患者需配合活動：①在術者輔助下被動活動前臂；②術者協(xié)同患者活動前臂；③患者主動活動前臂；④給予阻力下的抗阻活動前臂，使肌筋膜實現(xiàn)等長收縮；注意詢問患者感受，術者掃散過程中無阻力感，患者無酸麻脹痛感，進行掃散手法15 min后，退出針芯，留針4 h,以醫(yī)用透明敷貼覆蓋針柄及進針點，注意防水，避免前臂劇烈活動，取出后常規(guī)消毒進針點，隔日1次相同方法治療，3次為一個療程，進行2個療程，共6次治療。對照組治療方法:選穴：以阿是穴為主穴，曲池、肘髎、手三里、合谷為配穴(均取患側)，采用仰臥位，肘部區(qū)域進行常規(guī)無菌消毒，針具采用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產)，依次按穴位操作進針，阿是穴即痛點，進針0.5寸，其余穴位進針0.5～1寸，行提插捻轉手法，得氣后留針30 min, 隔日1次，3次為一個療程，進行2個療程，共6次治療。

1.5.2 觀察指標觀察視覺模擬疼痛VAS評分變化情況：畫一條直線，分為10等份，兩端為0分和10分，0分表示無痛，10分代表最強烈最難以忍受的疼痛，根據(jù)患者肘關節(jié)疼痛情況，標記相應的評分。按Mayo肘關節(jié)功能評分標準(MEPS)：該評分包括4個方面：疼痛45分，關節(jié)活動度20分，關節(jié)穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分。依據(jù)評分的多少，可分為4個等級：優(yōu)：≥90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。

1.5.3 療效判斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]擬定，治愈：臨床癥狀完全消失，即肘部外側區(qū)域觸痛及壓痛完全消失，肘關節(jié)功能活動自如；顯效：臨床疼痛癥狀基本消失，壓痛明顯減輕，前臂旋前和腕關節(jié)抗阻力背伸時疼痛不明顯，活動功能基本恢復，可正常工作生活；有效：疼痛明顯改善，活動功能尚可，工作或生活自理有所改善；無效：疼痛和活動受限未改善?？傆行?(治愈+顯效+好轉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 統(tǒng)計學方法本試驗所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 26.0 進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料根據(jù)是否正態(tài)分布，分別采用t檢驗、秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較治療后，2組VAS評分改善對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后Mayo評分比較治療后，治療組Mayo評分改善較對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Mayo評分比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較治療后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

肱骨外上髁炎，中醫(yī)學稱為“肘勞”“肘痛”，屬于“傷筋”“痹證”范疇，《金匱翼·痹證統(tǒng)論》云:“臂痹者，痹痛連及筋骨，上支肩腳，舉動難支，由血弱而風中之也”。明代《正體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內”?！端貑枴づe痛論》曰:“經脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經而稽遲……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。久居陰暗潮濕之地或冒雨涉水，風寒濕邪雜至，乘虛侵襲肘部經絡，邪氣流注四肢關節(jié)，凝澀經脈，易使經脈筋骨拘謹攣縮，使氣血運行受阻，血脈閉阻，經氣不通而發(fā)為痹證。又因寒性收引;濕邪易阻遏氣機、黏滯重濁，流注肌膚則機體重著無力，痹阻肘部經絡，引起酸痛沉脹及屈伸受限之癥。 中醫(yī)認為，人體生命活動的基本物質是由氣血津液構成的，《黃帝內經》中記載：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！稘健吩?“皆因體虛，腠理空疏，受風夯實而成痹也”;這些中醫(yī)經典都強調了氣血充盈機體的重要性，營衛(wèi)氣血構筑了機體免受外邪的屏障?！断墒诶韨m(xù)斷方》有言：“手足久損，筋骨差交，舉動不能”?！端貑枴らL刺節(jié)論》中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛”，恰到好處地描述了肘勞的癥狀?！鹅`樞·經筋》記載：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則馳縱不收，陰痿不用”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮畛诳v，發(fā)為筋痿”。宗筋即全身筋之所匯，可約束骨骼，主司關節(jié)活動，維持人體正常的運動功能;傷筋可致氣傷而氣血不通，不通則痛；形傷則經脈筋骨受損，使得關節(jié)活動不利，外傷、跌撲損傷可出現(xiàn)氣血瘀阻，血行不暢，筋骨失于濡養(yǎng)。

綜上所述，該病主要由慢性勞損，體質素弱，氣血虧虛，風寒濕邪侵襲經絡經筋所致，關于肱骨外上髁炎的病因病機，中醫(yī)學早有敘述，一般認為主要有兩大致痛機制:疼痛有虛實之分，實者“不通則痛”，虛者“不榮則痛”，即風寒濕等六淫侵襲機體，使得經脈氣血運行失調，瘀阻不通，則出現(xiàn)不通則痛的情況；若素體虛弱，氣血化生不足，不能滿足自身機體需求，水谷精微不能布散周身，筋脈肉皮骨失于濡養(yǎng)，易引起不榮則痛。 一直以來，針灸治療肱骨外上髁炎療效確切，故廣泛應用于臨床，但如唐代孫思邈《備急千金要方》中所述:“凡病皆由血氣壅滯不得宣通，針以開導之，灸以溫暖之”?？梢娭委煷瞬】梢杂胁煌椒?，目前主要以針灸、推拿、火針、針刀、埋線等為主，療效參差。

現(xiàn)代醫(yī)學普遍認為肱骨外上髁炎是由于肘關節(jié)區(qū)域反復屈伸及過度疲勞受累引起相關肌筋膜疼痛的慢性無菌性炎癥，屬于肌筋膜疼痛綜合征的一種[10]。隨著近年來醫(yī)學發(fā)展，浮針廣泛應用于各類痛證的治療，取得了良好的效果[11]。本臨床研究中以激痛點浮針療法為治療方法，以臨床數(shù)據(jù)為依據(jù)，對治療肱骨外上髁炎進行論述：激痛點又稱為肌筋膜觸發(fā)點(MTrp)，顧名思義即為可激發(fā)相關肌筋膜區(qū)域疼痛或壓痛的點，一般可觸摸到條索或結節(jié)，或表現(xiàn)為局部緊張。激痛點主要以現(xiàn)代醫(yī)學肌電生理學為理論基礎，和孫思邈關于阿是穴的理論論述相似，此處生物電信息豐富，尤其以神經感覺信息為主，在激痛點針刺能夠改善病變區(qū)域肌筋膜組織的氣血循環(huán)，加速炎性物質的分解吸收，緩解痙攣組織的高張力狀態(tài)，阻斷傷害性信息的傳導，從而有效地改善相關癥狀；同時可刺激腦垂體釋放樣物、5-羥色胺和乙酰膽堿等神經遞質，可顯著發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。Hong等[12]從病理生理學對激痛點進行深入研究，為其存在和發(fā)病機制提供了理論依據(jù)。近代醫(yī)學研究表明激痛點是由于急、慢性損傷或外傷引起局部肌肉纖維及筋膜出現(xiàn)無菌性炎癥滲出，使得機體代謝加快，血供減少，多巴胺、激肽、前列腺素等致敏性遞質堆積而出現(xiàn)[13]:Langevin 等[14，15]認為各種針刺中產生的機械力可引起疏松結締組織層中的細胞外基質和細胞骨架的空間構型改變，對疏松結締組織不同程度的動態(tài)拉伸牽引等刺激都可引起細胞和組織的重要變化。浮針主要作用于MTrP 附近的皮下淺筋膜層，并持續(xù)留針6～8 h，其理論與針灸學中的經筋、皮部，阿是穴聯(lián)系密切，同時也借鑒了筋膜學、組織通道的理論[16]。在進行掃散和再灌注活動時，可牽拉改變此處的結締組織空間構型，擠壓區(qū)域內毛細淋巴管促進淋巴液回流，從而刺激筋膜中的干細胞向功能細胞分化，改變細胞的離子通道，使得細胞再生重組，調動人體的對抗疾病機制，達到快速緩解病痛的目的。有研究表明93%以上患者疼痛主要是激痛點引發(fā)，且是引起85%患者疼痛的惟一原因[17]。因此，激痛點針刺療法可廣泛用于臨床上疼痛性病癥的治療，其臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺，值得推廣和應用。本臨床研究表明:激痛點浮針療法治療肱骨外上髁炎有效率97.2%，顯著高于對照組常規(guī)針刺的80.6%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VAS評分、Mayo評分分別在治療前后對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VAS評分治療后組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2種療法在緩解疼痛癥狀方面療效相當，而Mayo評分治療后組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，激痛點浮針療法在改善肘關節(jié)功能方面更勝一籌。

現(xiàn)代浮針療法傳承發(fā)展了傳統(tǒng)浮刺“肌急而寒者”的治療特色，通過調動周身營衛(wèi)之氣，使得“氣至病所”，從而起到溫潤濡養(yǎng)肌肉、通調經絡氣血，開合關節(jié)的功效。運用浮針療法治療肱骨外上髁炎通過淺筋膜結締組織的機械力或生物壓電效應緩解局部疼痛，調節(jié)關節(jié)功能。激痛點浮針療法治療肱骨外上髁炎取得了良好的療效，如古語有言：“效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天”，其療效立竿見影，安全，便捷，易于操作，接近無痛，經濟實用，遠期療效好，易于患者接受認可，尤其在治愈率及快速除痛方面療效顯著，值得肯定。