王開金， 劉 翩， 邱 菊， 李 娟

作者單位：1. 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402260；

2. 重慶兩江新區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。

百日咳是由百日咳桿菌（主要是百日咳鮑特菌）感染引起的急性呼吸道傳染病，由于百白破疫苗的使用，該病患病率逐漸減少。但近年來(lái)，百日咳再次成為全球范圍內(nèi)值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是兒童，研究發(fā)現(xiàn)注射百白破疫苗的兒童，隨著年齡增長(zhǎng)，疫苗保護(hù)效力逐漸下降是導(dǎo)致再次流行的原因之一[1]。由于成人健全的免疫系統(tǒng)，該病在成人中發(fā)病率低，引起肺炎更為罕見，加之在成人患者中臨床特征不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特點(diǎn)目前并無(wú)大型研究，容易漏診、誤診。本文通過(guò)對(duì)1 例成人百日咳鮑特菌肺炎的診斷和治療進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者何某，女，56 歲，因“咳嗽1 周”入院。入院前1 周，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性加重，夜間明顯，干咳為主，聞及刺激性氣體后咳嗽加重，感咽喉部不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)咯血及呼吸困難等不適，自行服藥治療，咳嗽無(wú)明顯緩解?；颊邅?lái)我院門診行胸部CT 檢查提示：左肺上葉感染可能大，右肺下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)影（圖1A），以“肺部感染？”收入我科。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，雙肺語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍低，雙肺聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。輔助檢查中動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.48 ，PCO236 mmHg，PO289 mmHg，26.8 mmol/L；血常規(guī)：WBC 9.70×109/L，N 0.668，L 0.262，RBC 3.77×1012/L，Hb 127g/L，PLT 195×109/L；紅細(xì)胞沉降率24.0 mm/1 h；CRP 27.11 mg/L，PCT 0.03 μg/L，IL-6 15.89 ng/L；電解質(zhì)、肝腎功能、心肌標(biāo)志物均在正常范圍。

第一階段：患者入院后考慮社區(qū)獲得性肺炎，完善呼吸道9 聯(lián)IgM 抗體檢測(cè)，提示支原體抗體弱陽(yáng)性，根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[2]予以左氧氟沙星0.5 g靜脈滴注每日1 次抗感染治療，72 h 后患者咳嗽癥狀加重，根據(jù)咳嗽癥狀積分表[3]，患者的咳嗽積分由入院時(shí)1 分升高至3 分，加用可待因鎮(zhèn)咳，同時(shí)與患者家屬溝通，考慮患者癥狀改善不明顯，不能排除特殊病原體感染可能性，建議行電子支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL），于入院第4 天完善BAL，并將支氣管肺泡灌洗液（BALF）送檢培養(yǎng)、革蘭染色、Xpert 檢測(cè)、宏基因組二代測(cè)序（mNGS）。

第二階段：入院第5 天，患者mNGS 結(jié)果回報(bào)：百日咳鮑特菌（序列數(shù)75，豐度16.93%），無(wú)支原體、衣原體等其他非典型病原體。更正診斷：百日咳鮑特菌肺炎，立即將患者單間隔離，并根據(jù)《ABX指南：感染性疾病的診斷與治療》第2 版[4]將抗菌藥物改為阿奇霉素0.5 g 靜脈滴注每日1 次抗感染，同時(shí)停用可待因，改用抗菌藥物48 h 后患者咳嗽緩解，咳嗽癥狀積分由3 分下降至1 分，治療有效，繼續(xù)阿奇霉素治療，并于入院9 d 后復(fù)查胸部CT，病灶明顯吸收（圖1B），患者好轉(zhuǎn)出院。

圖1 入院時(shí)（A）和治療9 d 后（B）胸部CT 圖像Figure 1 Chest CT images showing the pulmonary lesions at admission and resolution of pneumonia after 9-day treatment

第三階段：1 個(gè)月后患者門診隨訪，無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀，體征正常，復(fù)查胸部CT 及感染指標(biāo)均無(wú)異常。

2 討論

百日咳是由百日咳鮑特菌感染引起，百日咳鮑特菌是一種革蘭陰性小桿菌，屬于鮑特菌屬，具有專性需氧和抵抗力弱等特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)兒童患者的研究發(fā)現(xiàn)，百日咳鮑特菌主要通過(guò)飛沫傳播，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，嬰幼兒更易感染，百日咳患者是唯一傳染源[5]。

百日咳鮑特菌通過(guò)飛沫進(jìn)入患者呼吸道，可導(dǎo)致上皮細(xì)胞纖毛麻痹及細(xì)胞破壞，使呼吸道產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)引起分泌物排出障礙，加之呼吸道黏膜破壞，導(dǎo)致末梢神經(jīng)裸露，儲(chǔ)留的分泌物不斷刺激神經(jīng)末梢，最終通過(guò)呼吸中樞作用，引起痙攣樣咳嗽，直至分泌物排出后，患者癥狀減輕，但隨著分泌物的不斷積聚，患者陣咳再現(xiàn)。然而，成年人由于氣道發(fā)育良好，痙攣樣咳嗽少見，多表現(xiàn)為干咳[6]。另外，由于神經(jīng)末梢的裸露，導(dǎo)致對(duì)外界刺激敏感，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性，與感染后咳嗽鑒別困難。本例患者即以典型的干咳為主要癥狀，有刺激性咳嗽表現(xiàn)。

百日咳鮑特菌感染后，兒童患者典型的臨床表現(xiàn)分為潛伏期、卡他期、痙咳期和恢復(fù)期。其中潛伏期長(zhǎng)達(dá)2～21 d，平均1～2 周，潛伏期間已經(jīng)具有傳染性，因此，及早識(shí)別及診斷對(duì)感染防控至關(guān)重要?？ㄋ谝话憔S持1～2 周，該期傳染性最強(qiáng)，主要表現(xiàn)為刺激性單聲干咳、低熱、噴嚏、流淚、乏力，由于臨床癥狀不典型，缺乏特異性，不詢問(wèn)接觸史，容易漏診，如果能夠及時(shí)識(shí)別診斷及治療，控制傳染源，切斷傳播途徑，積極有效治療，癥狀緩解迅速。痙咳期維持2～6周，部分患者可達(dá)到8 周，該期已經(jīng)不再發(fā)熱，在兒童中，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣樣咳嗽、雞鳴樣回聲，部分患兒出現(xiàn)陣發(fā)性屏氣、紫紺、窒息，但成人以上癥狀均不典型?；謴?fù)期可持續(xù)2～33 周，痙攣樣咳嗽逐漸減輕，精神及食欲逐漸恢復(fù)。另外，由于百日咳鮑特菌感染癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起百日咳腦病、心力衰竭、呼吸衰竭、癲癇、肺動(dòng)脈高壓、低血壓等并發(fā)癥，因此及時(shí)診斷及治療極其重要[7]。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，可以表現(xiàn)為WBC 及淋巴細(xì)胞的增高，可能是由于毒性物質(zhì)、淋巴細(xì)胞促進(jìn)因子進(jìn)入血后，促使脾、胸腺、淋巴結(jié)等釋放淋巴細(xì)胞增多有關(guān)。另外，百日咳鮑特菌釋放百日咳毒素可以損害宿主細(xì)胞免疫功能，CD4+T 細(xì)胞和Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)，引起WBC 及淋巴細(xì)胞的明顯增高，而WBC 的升高，多發(fā)生在百日咳鮑特菌感染后的第1 周末，可達(dá)（20～40）×109/L，甚至可以高達(dá)100×109/L。而本例患者WBC 及淋巴細(xì)胞均在正常范圍，可能與患者病程較長(zhǎng)有關(guān)。另外細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率不高。目前認(rèn)為特異性IgM 抗體可作為早期診斷的依據(jù)，同時(shí)可以采用百日咳桿菌PCR，甚至mNGS進(jìn)行診斷[8]。本例患者通過(guò)mNGS確診。

關(guān)于百日咳鮑特菌肺炎的影像學(xué)，目前報(bào)道較少，有報(bào)道認(rèn)為主要表現(xiàn)為支氣管肺炎，與本例患者相符。然而，本例患者影像學(xué)有一定特征，主要表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的磨玻璃影，且呈“蓮蓬”樣，累及多葉段，多發(fā)，有少許實(shí)變，且主要累及中等大小支氣管，而細(xì)菌感染引起的支氣管肺炎多累及小葉中心，有小葉中心結(jié)節(jié)，其余非典型病原體除累及小葉中心外，還可以累及肺間質(zhì)。

百日咳肺炎好發(fā)于1 歲以下，尤其是6 個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，成人罕見，感染常于陪護(hù)本病患兒后發(fā)病，多為女性。在臨床方面，嬰幼兒患者有典型的潛伏期、卡他期、痙咳期和恢復(fù)期表現(xiàn)，尤其是劇烈的陣發(fā)性痙攣樣咳嗽，伴有“雞鳴”樣吸氣性吼聲，而成人百日咳肺炎則沒有明顯的“雞鳴”樣吸氣性吼聲，但臨床癥狀也以陣發(fā)性痙攣樣咳嗽為主，但往往輕于兒童。在診斷方面，兒童百日咳肺炎也以支氣管肺炎為主，由于發(fā)病部位多位于中等大小支氣管，因此成年后容易患支氣管擴(kuò)張癥，這與成年患者影像學(xué)表現(xiàn)類似，同時(shí)無(wú)論兒童還是成人，均有WBC 升高，超敏CRP、紅細(xì)胞沉降率的明顯升高，均可采用特異性IgM 抗體、百日咳桿菌PCR、mNGS 檢測(cè)[7-8]。

該病傳染性較強(qiáng)，確診病例首先進(jìn)行呼吸道治療，保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)咳、營(yíng)養(yǎng)支持?？咕委煟走x大環(huán)內(nèi)酯類，阿奇霉素3～5 d，多數(shù)患者1個(gè)療程即可。如果大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，或者存在禁忌且不能耐受者，可選擇磺胺類抗菌藥物[9]。本例患者使用阿奇霉素抗感染治療，病情緩解。

總之，成人百日咳鮑特菌肺炎雖然不像兒童患者，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，但仍以干咳為主，同時(shí)其影像學(xué)具有累及中等大小支氣管特點(diǎn)，另外當(dāng)懷疑該病時(shí)，可以檢測(cè)特異性免疫球蛋白M（IgM）抗體，也可以通過(guò)培養(yǎng)的方式，mNGS 也是一種不可或缺的診斷方式。