梁 瑤， 王曉川， 吳祥林， 鐘 超

作者單位：中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院藥學(xué)部，廣東深圳 518106。

巴斯德菌是一種需氧或兼性厭氧的革蘭陰性小桿菌，常寄生于貓、狗、家禽等動(dòng)物體內(nèi)，是一種動(dòng)物致病菌，極少引起人類(lèi)感染，致人感染的病例多由貓、狗的抓咬或舔舐而起病[1]。巴斯德菌屬包括12 個(gè)種3 個(gè)亞種，其中多殺巴斯德、犬巴斯德、達(dá)可巴斯德、產(chǎn)氣巴斯德、咬傷巴斯德感染報(bào)道較多，可致血流感染、肺部感染、傷口感染、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等[2-3]。巴斯德菌骨髓炎國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外報(bào)道也較少?，F(xiàn)將1例感染多殺巴斯德菌骨髓炎的病例報(bào)道如下，為此類(lèi)疾病的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

患者女，16 歲，學(xué)生，因“右腕部紅腫疼痛20 d”于2020 年12 月20 日入住本院。患者5 個(gè)月前在家中被貓抓傷右腕部致出血伴傷口紅腫疼痛，于社區(qū)醫(yī)院就診處理后好轉(zhuǎn)。20 d 前患者再次出現(xiàn)右腕部紅腫疼痛，1 周前來(lái)我院就診。右腕部正側(cè)位X 線示：右橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)病變。右腕部MRI 示：右橈骨遠(yuǎn)端急性化膿性骨髓炎。門(mén)診以“右橈骨遠(yuǎn)端慢性化膿性骨髓炎急性發(fā)作”收入院。既往史無(wú)特殊。

入院查體：體溫36.8 ℃，心率91 次/min，呼 吸20 次/min，血 壓131/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右腕部腫脹，以橈側(cè)明顯，未見(jiàn)破潰流膿，未觸及波動(dòng)感，皮溫較健側(cè)稍高，右橈骨遠(yuǎn)端走行處局部壓痛，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，橈動(dòng)脈可觸及，右手各指血運(yùn)及感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常；余無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞7.49×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.786，紅細(xì)胞沉降率（ESR）23 mm/1 h，C 反應(yīng)蛋白9.2 mg/L，降鈣素原0.06 μg/L。入院診斷：右橈骨遠(yuǎn)端慢性化膿性骨髓炎急性發(fā)作（CM 分型 III 型）。

入院當(dāng)天患者在局麻下行右腕部病灶穿刺術(shù)，抽取膿液約2 mL，送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。次日在臂叢麻醉下行右橈骨遠(yuǎn)端病灶清除術(shù)。術(shù)中橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)可見(jiàn)約2 cm×2 cm 類(lèi)圓形骨缺損空洞，有深黃色膿液溢出，空洞邊緣有增生骨組織覆蓋，清除增生骨組織和膿液，反復(fù)沖洗空洞后縫合包扎。術(shù)后予頭孢曲松2 g 每天1 次抗感染治療。12 月23 日患者傷口疼痛，傷口周?chē)t腫，有較多滲液，皮溫較高，復(fù)查腕關(guān)節(jié)CT 示周?chē)浗M織腫脹、密度增高，術(shù)區(qū)見(jiàn)氣體密度影。膿液標(biāo)本培養(yǎng)（12 月20 日）為多殺巴斯德菌，藥敏結(jié)果示青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、阿奇霉素、左氧氟沙星、亞胺培南敏感。結(jié)合患者既往貓抓傷病史，確診為多殺巴斯德菌骨髓炎。頭孢曲松抗感染治療效果不佳，12 月24 日更換為阿莫西林-克拉維酸1.2 g 每8 小時(shí)1 次靜脈滴注抗感染治療。12 月30 日患者右腕部傷口腫脹基本消退，輕度壓痛，未見(jiàn)明顯滲血滲液，周?chē)夭桓?，予以出院繼續(xù)口服阿莫西林-克拉維酸鉀片0.46 g 每天2次治療4～6 周。2021 年1 月30 日門(mén)診復(fù)查，傷口基本愈合，無(wú)疼痛，X 線片示未見(jiàn)明顯死骨殘留，病情穩(wěn)定。

2 討論

巴斯德菌引起人類(lèi)感染的病例90%以上由動(dòng)物抓傷、咬傷或舔舐引起，尤其多見(jiàn)于貓狗咬傷，但也有少部分感染病例并沒(méi)有直接動(dòng)物接觸史，部分無(wú)法確定是否與動(dòng)物接觸有關(guān)，推測(cè)暴露于含致病菌的環(huán)境中也可導(dǎo)致人類(lèi)感染[4-5]。攜帶巴斯德菌的動(dòng)物并不僅限于貓和狗，馬、家禽或鳥(niǎo)類(lèi)也可攜帶該菌[6]。巴斯德菌屬中引起人類(lèi)感染最常見(jiàn)的是多殺巴斯德菌，Holst 等[7]在159 株巴斯德菌屬中分離得到多殺巴斯德菌（73%），其次為犬巴斯德菌（17.6%）。一般認(rèn)為，巴斯德菌感染好發(fā)于免疫功能不健全人群如：高齡、嬰幼兒、糖尿病、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性呼吸道疾病等人群，但也有免疫功能正常的患者發(fā)生巴斯德菌感染的報(bào)道[8-9]。巴斯德菌一般引起皮膚軟組織和肺部感染，致骨髓炎報(bào)道并不多，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。

巴斯德菌骨髓炎常累及四肢骨，約占94%，通常由以下三種途徑引起：①動(dòng)物咬傷后牙齒接觸骨膜致細(xì)菌直接接種；②動(dòng)物抓傷或咬傷傷口較淺，引起局部膿腫、蜂窩織炎或淋巴管炎等皮膚軟組織感染波及鄰近骨；③局部感染或呼吸道吸入細(xì)菌后入血引起遠(yuǎn)處骨髓炎[10-11]。其中，直接接種和鄰近部位感染比較常見(jiàn)，Malek 等[12]發(fā)現(xiàn)，62 例巴斯德菌骨髓炎患者中，50 例與咬傷后直接接種或鄰近部位感染有關(guān)。動(dòng)物牙齒，尤其是貓的牙齒比較尖利，咬傷后容易穿透骨膜引起巴斯德菌直接接種。動(dòng)物抓傷后如果出現(xiàn)皮膚軟組織感染，感染持續(xù)不好轉(zhuǎn)也可能繼發(fā)骨髓炎。本例患者為貓抓傷后引起的局部軟組織感染后繼發(fā)右側(cè)橈骨骨髓炎，經(jīng)膿液培養(yǎng)證實(shí)為多殺巴斯德菌。提示動(dòng)物咬傷后如果傷口感染經(jīng)久不愈應(yīng)高度警惕巴斯德菌骨髓炎的發(fā)生。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，巴斯德菌可在呼吸道定植，吸入被污染的氣溶膠或接觸貓狗的口腔分泌物也可形成機(jī)會(huì)性感染[2,13]。

巴斯德菌的耐藥率不高，根據(jù)《熱病》推薦，多殺巴斯德菌的首選治療藥物為青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢泊肟，次選方案為多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星和磺胺類(lèi)。目前暫無(wú)證據(jù)支持哪類(lèi)抗菌藥物具有更高的抗巴斯德菌活性[14]。需要注意的是，第一代頭孢菌素對(duì)巴斯德菌屬的抗菌活性差，一般不作為治療選擇[12]。另外，對(duì)于骨髓炎的治療，應(yīng)該選擇在骨組織中具有較高濃度的藥物，阿莫西林、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素類(lèi)藥物具有較好的骨穿透率，頭孢曲松穿透率較差[15]?；颊叱跏际褂妙^孢曲松，雖然藥敏提示敏感，但治療失敗，考慮與感染部位藥物濃度較低有關(guān)。細(xì)菌性骨髓炎療程為4 周～6 個(gè)月，必要時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整[15-16]，患者療程符合指南推薦。當(dāng)有膿腫形成時(shí)，除藥物治療外，對(duì)感染部位進(jìn)行充分的清創(chuàng)和引流是骨髓炎治療成功的關(guān)鍵，本例患者在確診骨髓炎后對(duì)病灶進(jìn)行了引流及手術(shù)清除，轉(zhuǎn)歸良好。

綜上，對(duì)于有貓狗等動(dòng)物抓傷、咬傷病史的骨髓炎患者，要注意巴斯德菌感染可能。巴斯德菌骨髓炎可通過(guò)直接接種、血流傳播、鄰近部位感染這三種途徑引起。巴斯德菌骨髓炎總體預(yù)后較好，治療方面除了選擇敏感抗菌藥物外，還要注意藥物在骨組織中的濃度，并對(duì)感染部位進(jìn)行充分的清創(chuàng)、引流。