陳 濤， 蘭慧慧， 蔣忠勝， 莫?jiǎng)倭郑?李 旭， 李敏基， 張 鵬， 胡家光， 唐 貴

作者單位：1. 柳州市人民醫(yī)院感染病科，廣西柳州 545006；

2. 廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科。

馬爾尼菲籃狀菌?。╰alaromycosis marneffei，TSM）好發(fā)于晚期獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，其病原體為馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei），為一種地方性條件致病菌，世界范圍內(nèi)主要流行于南亞和東南亞的熱帶國家，在我國主要流行于廣西、廣東等溫暖潮濕地區(qū)[1-3]。TSM分為播散性和局限性，播散性TSM（DTSM）可累及消化、呼吸及淋巴系統(tǒng)等，當(dāng)馬爾尼菲籃狀菌侵犯消化道時(shí)，可表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、腹脹及消化道出血 （GIB）等[4]，當(dāng)發(fā)生GIB 時(shí)，患者病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差、死亡率高，是導(dǎo)致患者死亡主要原因之一[5-6]。因此對(duì)DTSM 并發(fā)GIB 患者近期臨床預(yù)后作出及時(shí)判斷十分重要，以便盡早識(shí)別不良預(yù)后因素，進(jìn)行早期干預(yù)，降低死亡率，提高生存率。目前國內(nèi)外關(guān)于此類研究鮮有報(bào)道。本研究旨在通過回顧性分析DTSM 并發(fā)GIB 患者的臨床資料，篩選出與此類患者近期預(yù)后有關(guān)的獨(dú)立因素，構(gòu)建Cox 生存分析模型及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層，為臨床工作中病情分析及預(yù)后判斷等提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009 年1 月—2021 年3 月廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院（62 例）及柳州市人民醫(yī)院（43 例）收治的DTSM 并發(fā)GIB 患者共105 例。DTSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為血液和/或骨髓培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌[7]。GIB診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者有明確的便血和/或嘔血表現(xiàn)，輔以胃液和/或大便隱血試驗(yàn)陽性及血紅蛋白水平下降等[8]。GIB 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病所致出血；②食管-胃底靜脈曲張破裂所致出血；③藥物、酒精等所致出血；④胃、十二指腸潰瘍等消化性潰瘍所致出血；⑤腫瘤性疾病所致出血；⑥結(jié)締組織病所致出血；⑦潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病所致出血；⑧顱內(nèi)感染所致應(yīng)激性出血；⑨痔瘡出血。

本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 研究方法

采用回顧性隊(duì)列研究方法，以DTSM 患者發(fā)生GIB 時(shí)的時(shí)間為基線，收集患者基線時(shí)相關(guān)臨床資料，Cox 回歸分析的量化值及變量代號(hào)。見表1。以從發(fā)生GIB 時(shí)到之后14 d 為觀察時(shí)間截點(diǎn)。隨訪終點(diǎn)為患者死亡，至觀察時(shí)間截點(diǎn)好轉(zhuǎn)按截尾算，14 d 總死亡率（%）=總死亡數(shù)/總?cè)藬?shù)。

表1 DTSM 并發(fā)GIB 預(yù)后指標(biāo)及變量賦值Table 1 Prognostic factors and variable assignment for disseminated Talaromyces marneffei infection complicated with gastrointestinal bleeding

1.3 質(zhì)量控制

本研究中所有患者的臨床資料由專人負(fù)責(zé)收集、整理、評(píng)判和記錄，由另兩位專職人員審查并核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)可能影響預(yù)后的30 項(xiàng)指標(biāo)先后進(jìn)行單因素及多因素Cox 回歸分析，逐步篩選出影響DTSM并發(fā)GIB 患者預(yù)后的獨(dú)立因素，根據(jù)各獨(dú)立預(yù)后因素β 回歸系數(shù)建立預(yù)后指數(shù)（prognostic index，PI）方程，依據(jù)PI 將患者分為低危、中危及高危組，最終通過Kaplan-Meier 法計(jì)算各組患者生存率，Log-Rank 法檢驗(yàn)各組患者生存率的差異性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸

105 例患者中，至觀察時(shí)間截點(diǎn)為止，47 例死亡，其中男33 例、女14 例，平均年齡（49.9±15.2）歲（17～83 歲），所有死亡患者的死因均為GIB。58 例好轉(zhuǎn)，其中男40 例、女18 例，平均年齡（45.9±13.3）歲（18～83 歲）。全部病例14 d 總死亡率為44.76%。

2.2 DTSM 并發(fā)GIB 預(yù)后的單因素Cox 回歸分析

通過對(duì)好轉(zhuǎn)組及死亡組分析發(fā)現(xiàn)：PLT、Hb、Cr、BUN、Tb、AST、ALB、CD4 T 淋 巴 細(xì) 胞、CD4/CD8 比值、CRP 及PT 共11 項(xiàng)變量，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 DTSM 并發(fā)GIB 患者預(yù)后因素的單因素Cox 回歸分析Table 2 Univariate Cox regression analysis of the prognostic factors for patients with disseminated Talaromyces marneffei infection and gastrointestinal bleeding

2.3 單因素Cox 回歸分析中P＜0.05 的計(jì)量變量賦值

利用ROC 曲線對(duì)單因素分析中P＜0.05 的計(jì)量資料變量，確定其cutoff值。根據(jù)各變量cutoff值以及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)PLT、Hb、Cr、BUN、Tb、AST、ALB、CD4 T 淋巴細(xì)胞、CD4/CD8 比值、CRP 及PT 進(jìn)行重新賦值變換。見表3。

表3 DTSM 并發(fā)GIB 預(yù)后指標(biāo)及變量賦值Table 3 Prognostic variables and value assignments for disseminated Talaromyces marneffei infection complicated with gastrointestinal bleeding

2.4 DTSM 并發(fā)GIB 預(yù)后的多因素Cox 回歸分析

將單因素分析中P＜0.05 的變量，進(jìn)行多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示：PLT、BUN、ALB 及CD4/CD8 比值是影響DTSM 并發(fā)GIB 患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表4。

表4 DTSM 并發(fā)GIB 患者預(yù)后因素的多因素Cox 回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of prognostic factors for disseminated Talaromyces marneffei infection complicated with gastrointestinal bleeding

2.5 PI 方程及預(yù)后危險(xiǎn)分層建立

根據(jù)各獨(dú)立預(yù)后因素β 回歸系數(shù)，計(jì)算入組每位患者的PI=1.124×PLT+1.179×BUN+1.104×ALB+0.910×（CD4/CD8），結(jié)果顯示最小值為0，最大值為4.317，其AUC為0.947（95%CI0.904～0.990），Sx=0.022，靈敏度91.5%，特異度86.2%，cutoff值1.597，P＜0.001（圖1）。根據(jù)PI 大小，將病例分為低危、中危和高危3 組：0＜PI≤2 為低危組（54例），2＜PI≤3 為中危組（18 例），3＜PI≤5 為高危組（33 例）。3 組的14 d 生存率分別為92.59%、38.89% 和3.03%，經(jīng)Log-Rank 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=91.257，ν=2，P＜0.001，提示3 組患者的生存率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖1 預(yù)后指數(shù)方程受試者工作特征曲線分析Figure 1 Receiver operating characteristic curve of the prognostic index equation for predicting the outcome of patients with disseminated Talaromyces marneffei infection and gastrointestinal bleeding

圖2 3 組病例生存曲線的Log-Rank 檢驗(yàn)Figure 2 Log-Rank test of survival curves of the three riskgroups of patients

3 討論

馬爾尼菲籃狀菌以侵襲人體單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)為主，消化道中具有大量的單核-吞噬細(xì)胞，故消化道為馬爾尼菲籃狀菌感染的靶器官之一[4]。當(dāng)馬爾尼菲籃狀菌侵襲AIDS 患者消化道時(shí)可引起消化道糜爛、非連續(xù)性潰瘍及炎性肉芽腫等改變，進(jìn)而可導(dǎo)致患者發(fā)生GIB[9]。AIDS 并發(fā)TSM 患者的GIB 發(fā)生率為11.6%[5]，目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道此類患者死亡率具體情況，本文資料提示14 d總死亡率可達(dá)44.76%，高死亡率提示此類患者病情嚴(yán)重、預(yù)后極差。臨床上，Cox 回歸分析能有效地控制混雜因素，分析多種因素對(duì)疾病預(yù)后的影響，并可將終點(diǎn)事件所經(jīng)歷時(shí)間結(jié)合起來分析，提高了分析的效率。本文最終篩選出PLT、BUN、ALB 及CD4/CD8 比值是影響此類患者臨床預(yù)后獨(dú)立因素。

本研究選取對(duì)象的基礎(chǔ)疾病為AIDS，CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)被認(rèn)為是判斷AIDS 合并DTSM 患者免疫功能的重要指標(biāo)，且與患者死亡率密切相關(guān)[7，10-11]，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，CD4/CD8 比值在評(píng)估AIDS 患者的免疫功能狀態(tài)及臨床預(yù)后等方面較CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)具有更重要的意義[12]。本研究多因素Cox 分析最終亦未將CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)納入預(yù)后指數(shù)方程，而將CD4/CD8 比值納入，考慮原因?yàn)镃D4/CD8 比值的Youden 指數(shù)較CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大。CD4/CD8 比值降低，表明機(jī)體存在免疫功能低下、免疫老化以及免疫異?；罨撝笜?biāo)可作為AIDS 患者及機(jī)會(huì)性感染患者死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13-14]。本研究結(jié)果提示，CD4/CD8＜0.073 5 者死亡風(fēng)險(xiǎn)為CD4/CD8≥0.073 5者2.483 倍。CD4/CD8 比值的下降意味著機(jī)體未能很好地識(shí)別進(jìn)入體內(nèi)的馬爾尼菲籃狀菌相關(guān)抗原，進(jìn)而增加了巨噬細(xì)胞識(shí)別難度，無法順利清除該菌，致使其在機(jī)體內(nèi)迅速繁殖及播散?？谷祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）治療是改善AIDS 患者免疫缺陷狀態(tài)的主要途徑，但盡快早期抗病毒治療可否改善DTSM 并發(fā)GIB 患者的近期臨床預(yù)后，仍有待進(jìn)一步探討。

DTSM 并發(fā)GIB 患者多存在血液系統(tǒng)異常，常表現(xiàn)為PLT 減少[15]，本文中患者PLT 減少原因分析如下：①所有患者均為HIV 感染者，當(dāng)HIV 感染機(jī)體時(shí)，可直接感染PLT 誘導(dǎo)其活化，增加了其消耗及清除，進(jìn)而導(dǎo)致PLT 減少[16-17]。②馬爾尼菲籃狀菌有侵犯及破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的習(xí)性， 進(jìn)而引起PLT 血管內(nèi)聚集，導(dǎo)致血漿中PLT被消耗[18]。③PLT 主要由巨核細(xì)胞產(chǎn)生，HIV 可直接侵犯骨髓，引起巨核細(xì)胞分葉減少或不能分葉以及小核巨核細(xì)胞等情況[19]，當(dāng)合并馬爾尼菲籃狀菌感染時(shí)，可使巨核細(xì)胞發(fā)育異常比例進(jìn)一步升高，進(jìn)而導(dǎo)致巨核細(xì)胞產(chǎn)PLT 功能下降[20]。AIDS 合并DTSM 患者，其PLT 水平越低，發(fā)生GIB 風(fēng)險(xiǎn)越高[15]，PLT 減少是此類患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[21]。本研究結(jié)果顯示PLT＜63×109/L者較PLT≥63×109/L 者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)PLT 下降時(shí)，GIB 患者自身胃腸道黏膜止血能力下降，出血不易控制，病情可進(jìn)展甚至死亡。

DTSM 并發(fā)GIB 患者多存在不同程度的低蛋白血癥[5，15，18]，血清ALB 是肝臟產(chǎn)生的一種血漿蛋白，參與血管舒張、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抗氧化反應(yīng)等多種生理過程，營養(yǎng)不良、慢性感染或腸病患者血清ALB 水平降低，血清ALB 水平可作為評(píng)估整體健康程度的一個(gè)指標(biāo)[22]。對(duì)HIV 感染者的有關(guān)研究表明低白蛋白血癥與患者死亡率密切相關(guān)[23-24]。此外，血清ALB 水平是預(yù)測(cè)GIB 患者死亡率的一個(gè)強(qiáng)有力因子[25]。本分析結(jié)果提示大部分患者血清ALB＜35 g/L，其中ALB＜20.95 g/L者較ALB≥20.95 g/L 者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似。低蛋白血癥患者發(fā)生GIB 后，消化道黏膜應(yīng)激及自身保護(hù)能力的降低會(huì)延長出血時(shí)間及增加出血量，而出血量和時(shí)間又是決定GIB患者病情嚴(yán)重程度的重要因素，營養(yǎng)支持有助于保護(hù)消化道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)維持消化道屏障功能具有重要意義[26]，提示我們需重視此類患者的營養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

血液中不同程度BUN 升高為DTSM 并發(fā)GIB患者另一臨床特點(diǎn)之一[15]。多項(xiàng)研究表明，GIB患者血液中BUN 的水平與病情嚴(yán)重程度以及消化道出血量的多少呈正相關(guān)[27-28]。本分析結(jié)果提示死亡組BUN 水平較好轉(zhuǎn)組高，BUN＞11.15 mmol/L者死亡風(fēng)險(xiǎn)為BUN≤11.15 mmol/L 者的3.253 倍，本結(jié)果與上述研究結(jié)果類似。本研究中患者血液BUN 升高原因?yàn)椋孩?腸源性，BUN 是蛋白質(zhì)通過氨代謝的最終產(chǎn)物。當(dāng)消化道出血時(shí)，進(jìn)入消化道的血液被消化為蛋白質(zhì)，經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，最終在尿素循環(huán)中代謝為BUN[29-30]。②腎性，馬爾尼菲籃狀菌感染機(jī)體后可導(dǎo)致一定程度腎功能損害[4，5，15]；加之當(dāng)患者發(fā)生GIB 時(shí)，機(jī)體存在低血容量，直接造成腎小管壞死，BUN 排泄減少[8]。③腎前性，患者發(fā)生GIB 導(dǎo)致血容量下降，腎臟灌注量及濾過率下降，進(jìn)而導(dǎo)致BUN 排泄減少[8，31]。

綜上分析，本研究根據(jù)PLT、ALB、BUN 及CD4/CD8 比值所建立的預(yù)后危險(xiǎn)分層提示當(dāng)預(yù)后指數(shù)＞3分時(shí)，患者14 d生存率僅3.03%，預(yù)后極差，死亡率高，臨床上需高度重視。但本研究尚存不足，有待更加嚴(yán)格、多中心、前瞻性研究來實(shí)現(xiàn)更加完善的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。