公茂亮 李開彥

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 臨沂 276000)

自殘性斷指多數(shù)是因為患者受到情緒刺激，在情緒失控的情況下自傷，致指體離斷。自殘性斷指多為銳器傷，具有創(chuàng)面整齊，挫傷較輕，手術容易進行，術后失敗率較高等特點。目前臨床上大多術后聯(lián)合應用冬眠療法，但是冬眠療法具有呼吸抑制、藥物依賴及停藥反應等不良情況。本課題組運用中醫(yī)“解郁化瘀”理論，在疏肝解郁代表方逍遙散的基礎上加入部分活血化瘀藥物，組成加味逍遙散(柴胡、丹參、酸棗仁、當歸、赤芍、首烏藤、合歡皮、遠志、延胡索、三七、薄荷、甘草)，在自殘性斷指再植術后常規(guī)應用“三抗藥物”的同時，服用此方以緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒，從而提高再植指成活率，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇臨沂市中醫(yī)醫(yī)院2016年2月—2021年2月就診60例自殘性斷指再植患者(共60指)，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男性17例，女性13例；年齡20～60歲，平均年齡(45.62±6.82)歲；病程2～4周。對照組男性16例，女性14例；年齡19～60歲，平均年齡(45.32±8.63)歲；病程2～4周。60例患者均為急診入院自行用刀割傷致單指完全離斷者，身體狀況良好，2組患者的手術均由同一組經(jīng)驗豐富，顯微外科操作技術扎實的骨科醫(yī)師操作。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合完全性手指離斷標準，即斷指與斷體之間無任何組織相連，或者有部分失活組織相連，但是術中需要清除。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合肝氣郁結證，即肝失疏泄、氣機郁滯所表現(xiàn)的證候，多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的侵擾而發(fā)病。臨床表現(xiàn)：胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，舌質紅、有瘀斑或瘀點，脈弦或弦數(shù)。

1.3 納入標準 (1)傷指保存時間：夏季少于6 h，冬季少于10 h；(2)無其他影響再植指體愈合的嚴重疾病，例如血糖控制不良的糖尿病。

1.4 排除標準 患有嚴重器質性疾病，影響患指愈合。

1.5 脫落標準 (1)治療期間不愿繼續(xù)治療，自動出院者；(2)治療期間未能遵守規(guī)則的患者；(3)用藥期間出現(xiàn)嚴重不良反應，影響療效的患者。

1.6 治療方法 對照組術后常規(guī)治療：術后絕對臥床，病房室溫保持恒定，持續(xù)烤燈照射促進循環(huán)，應用三抗藥物(抗炎、抗血管痙攣、抗血栓)治療1周。

觀察組：在對照組治療基礎上口服中藥加味逍遙散，柴胡30 g，當歸10 g，赤芍10 g，丹參20 g，酸棗仁20 g，首烏藤30 g，合歡皮10 g，遠志10 g，延胡索20 g，三七6 g，薄荷6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，早、晚2次分服。治療1周。

1.7 觀察指標 所有患者均需進行4次測量評分。于術后第1、3、5、7天分別進行測量。

(1)應用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)對觀察組、對照組患者的抑郁、焦慮水平分別進行測評。以上2個量表分別由20個項目組成。將20個項目的得分相加，即為總分?？偡值恼Ｉ舷迏⒖贾禐?1分，標準分等于總分乘以1.25后的整數(shù)部分。分值越小越好。(2)再植指監(jiān)測指標①患指血供指標：觀察再植指皮膚張力(與正常皮膚張力相同或微高為正常)、皮膚顏色(紅潤為正常)、指體溫度差(與相鄰指皮膚溫差)、毛細血管充盈時間[1]。②指體血充盈量：同一臺監(jiān)護儀(江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司，型號：YX302)監(jiān)測再植指血氧飽和度(SpO2)和容積波，其面積反應指體血充盈量。方法：將顯示器波形近似認為等腰三角形，測量波峰的高度及波底寬度(放大率為10%)，二者乘積的1/2為容積波面積(mm2)[2]。(3)統(tǒng)計2組再植指血管危象發(fā)生率和再植指的成活率。

2 結果

2.1 不良情緒 2組患者術前均存在較為嚴重的焦慮、抑郁情緒，2組SDS、SAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)中藥干預治療后，觀察組不良情緒改善較為明顯，經(jīng)重復測量數(shù)據(jù)方差分析，術后第3、5、7天，觀察組與對照組SDS、SAS評分比較，觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明經(jīng)中藥干預后的觀察組患者焦慮、抑郁水平明顯下降。見表1。

表1 2組自殘性斷指再植術后患者焦慮、抑郁情況比較 分)

2.2 再植指監(jiān)測指標 術后，觀察組血液循環(huán)狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，尤其是毛細血管充盈時間和血氧飽和度方面，觀察組改善尤為明顯，說明中藥干預可以提高再植指體的血供。見表2。

表2 2組自殘性斷指再植術后患者再植指監(jiān)測指標情況比較

2.3 再植指成活率與血管危象發(fā)生率 再植指成活率觀察組為93.3%(28/30)，對照組為66.7%(20/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組血管危象發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明術后自殘性斷指再植患者經(jīng)中醫(yī)藥干預后，血管危象發(fā)生率顯著下降。見表3。

表3 2組自殘性斷指再植術后患者再植指成 活率與血管危象發(fā)生率比較

3 討論

3.1 不良情緒對血管危象的影響目前認為，形成血管危象的主要因素為受傷原因、缺血時間及手術血管吻合質量等。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者的情緒因素與血管危象的關系很大，情緒因素已被廣大學者認為是斷指再植，尤其是自殘性斷指再植血管危象發(fā)生的重要因素[3]。醫(yī)學研究[4]發(fā)現(xiàn)，嚴重的情緒刺激會使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、敵對等負性心理，從而使機體內縮血管物質水平提高，啟動凝血機制，升高血液黏稠度，這些因素都會導致血管痙攣或栓塞。修平等[5]通過心理測量表分析不良心理對斷指再植成活率的影響，進一步證實了上述心理應激理論。

3.2 中藥干預對斷指再植術后患者不良情緒的影響 術后第3、5、7天觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，表明中藥干預能有效降低斷指再植術后患者的不良情緒。劉桔慧等[6]研究表明，有效改善斷指再植患者焦慮、抑郁情緒后，對斷指再植成活起積極作用，與本研究取得的結果一致。

3.3 中藥干預對斷指再植術后患者血管危象發(fā)生率的影響 本課題研究顯示，觀察組患者30例，經(jīng)過中藥干預后共發(fā)生血管危象2例，血管危象發(fā)生率為6.7%(2/30)，成活率93.3%(28/30)；對照組患者30例，未經(jīng)中藥干預，發(fā)生血管危象10例，血管危象發(fā)生率為33.3%(10/30)，成活率66.7%(20/30)。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組血管危象發(fā)生率低于對照組，表明自殘性斷指再植術后患者經(jīng)中醫(yī)藥干預后，血管危象發(fā)生率顯著下降。

3.4 加味逍遙散作用機制 中醫(yī)學認為，氣為血之帥，血為氣之母，氣血運行相互影響，氣暢血則暢，由于自殘患者多數(shù)伴有抑郁或者焦慮，本身肝氣瘀滯，銳器傷后，骨肉血脈離斷，瘀血叢生，故治療需要疏肝解郁，調暢氣機，佐以活血化瘀，改善再植指體的血液循環(huán)。

加味逍遙散取逍遙散中柴胡為君藥，疏肝解郁，調暢氣機，現(xiàn)代實驗[7]證明，柴胡可以通過改善海馬的神經(jīng)元突觸結構，調節(jié)神經(jīng)元的可塑性，從而達到抗抑郁作用。臣以赤芍、當歸，達到抗抑郁作用，以緩解患者的焦慮、抑郁情緒[8]。現(xiàn)代研究[9]表明，血管危象發(fā)生的主要原因是血管吻合處發(fā)生痙攣，導致血液流通不暢，或者發(fā)生血栓導致血液無法通過?，F(xiàn)代藥理研究[10]表明，當歸有抗血栓及抗血小板聚集的作用。赤芍在方中有活血柔肝的作用，有助于解郁化瘀，現(xiàn)代研究[11-13]表明，芍藥提取物可以預防血小板聚集，其中芍藥苷有抗抑郁、抗纖維化、提高學習能力及記憶能力的作用。方中酸棗仁具有安神的功效，可以減少患者因為情緒變化或者睡眠不良而引起的機體內分泌變化，通過改善睡眠，穩(wěn)定術后機體內環(huán)境，促進血液循環(huán)。延胡索活血化瘀止痛，預防血管痙攣和血栓形成。丹參能抗血栓形成，改善微循環(huán)，促進組織修復以及抗菌[14]。因此，本方在臨床應用過程中具有明顯的抗抑郁、改善不良情緒、活血化瘀、消腫止痛的功效。

綜上所述，筆者認為，加味逍遙散具有顯著的抗抑郁、消腫、止痛、改善微循環(huán)的作用，可以明顯提高自殘性斷指的成活率，降低再植指體的壞死率、致殘率。另外，本方藥源豐富，無毒副作用，無停藥反應，可以成為自殘性斷指再植術后的一種理想治療方法。