李 里 張斯雅 潘 江 馬 健 吳雅超 丁 政

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復科,湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一中醫(yī)臨床學院湖南 長沙 410208；3.湖南省衡陽縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖南 衡陽 421000；4.湘潭市中心醫(yī)院針灸科，湖南 湘潭 411199)

肩手綜合征已成為中風后第三大并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)患側肢體疼痛、水腫、活動障礙，嚴重影響功能恢復，極大地降低了患者的生活質量，且臨床治療棘手。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復科自2019年以來開展刺絡放血結合星狀神經節(jié)阻滯法治療中風后肩手綜合征，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經顱腦CT或者MRI確診，于2019年10月起在醫(yī)院接受治療的意識清楚、伴有偏癱側肩部疼痛的腦血管意外恢復期患者60例。依照隨機數(shù)字表法按1:1平均分為2組，對照組30例，女性14例，男性16例；年齡38～72歲，平均(56.00±2.44)歲；病程20～125 d；其中腦出血17例，腦梗死13例；左側偏癱患者16例，右側偏癱患者14例。治療組30例，女13例，男17例；年齡39～73歲，平均(55.00±1.35)歲；病程119～149 d；其中腦梗死17例，腦出血13例；左側偏癱14例，右側偏癱16例。經統(tǒng)計學分析，2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參考2007年中華醫(yī)學會神經病學分會編著的《中國腦血管病防治指南》[1]診斷標準，要求符合腦出血或者急性腦梗死的診斷；中醫(yī)診斷標準參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)制作組制訂的《中風病診斷和療效評定標準》(試行)[2]。

1.3 排除標準 中風前患有肩部疼痛及活動障礙者；患有其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病者；患有風濕及類風濕性關節(jié)炎、肩關節(jié)周圍炎以及影響功能恢復的其他神經或肌肉骨骼疾病者；正在接受其他可能影響本研究結果的相關治療者。

1.4 治療方法 對治療組與對照組進行相同的常規(guī)處理：如護腦、護心、改善循環(huán)、合理控制血壓、血糖等，2組均禁止使用止痛類藥物。

對照組采用常規(guī)針刺治療，穴位選擇參考石學敏主編的普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《針灸學》[3]，采用漏肩風針刺治療方法：選取肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴。治療工具：使用一次性不銹鋼針灸針(貴州安迪醫(yī)療器械有限公司，黔食藥監(jiān)械生產許20170011號)，無菌棉簽，絡合碘，干棉球。

選取患側穴位?；颊呷⊙雠P位，患側上肢伸直，掌心向內，體位擺放應避免腕屈曲。用絡合碘棉簽將皮膚常規(guī)消毒后，單手持針直刺，深度25～35 mm，行小幅度平補平瀉捻轉手法，待得氣后留針30 min。

治療組采用刺絡放血療法加星狀神經阻滯療法。刺絡放血穴位：少商、少沖、中沖、商陽、少澤、關沖。治療工具：一次性使用末梢采血針(天津華鴻科技有限公司，國食藥監(jiān)械生產許20184567號)，無菌棉簽，絡合碘，干棉球。

進行操作前術者輕揉患肢手指末端0.5～1 min，使手指末端充血，用絡合碘進行局部消毒后，使用一次性使用末梢采血針迅速點刺患指的井穴，每指擠壓出血3～5滴，隨后用干棉球壓迫針孔止血。

超聲下平面內引導穿刺法星狀神經阻滯療法：患者仰臥，使用線陣探頭，頻率調整為18 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成30°～45°，穿刺針由超聲探頭外側進針，與頸部矢狀面成45°～75°，注意規(guī)避頸靜脈及其周圍血管神經，定位于C6橫突基部，在超聲監(jiān)測下，持針尖至于頸動脈下方與橫突間，穿刺深度大約為3～3.5 cm，穿刺過程中注意調整注藥針頭使藥液均勻擴散于橫突與頸動脈之間[4]，注入利多卡因(上海錦帝九州藥業(yè)，國藥準字H41023058)2～6 mL。阻滯療法取得成功的標志是注射藥物一側出現(xiàn)霍納綜合征。

療程：以上治療，隔日進行1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，共進行10次治療。

1.5 觀察指標及評價標準 (1)療效判斷標準：根據Fugl-Meyer上肢運動功能評定法[5]對患者手功能進行評定,依據患者Fugl-Meyer上肢運動功能的評分改善程度進行判斷。痊愈：評分改善91%～100%；顯效：評分改善46%～90%；有效：評分改善18%～45%；無效：改善<17%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)根據視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]評定患側肢體的疼痛程度。(3)評估治療前、后2組患者肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收、旋前、旋后活動度情況。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為83.33%(25/30)，高于對照組的66.67%(20/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組中風后肩手綜合征患者臨床療效比較

2.2 2組患者VAS評分、Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較 治療前2組患者的VAS評分和Fugl-Meyer上肢功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，與治療前比較，2組VAS評分、Fugl-Meyer上肢功能評分均有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療組的VAS評分、Fugl-Meyer上肢功能評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者肩關節(jié)活動范圍比較 治療前，2組患者肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收、旋前、旋后的主動活動范圍比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收、旋前、旋后自主活動范圍比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組中風后肩手綜合征患者治療前后VAS評分比較 分)

表3 2組中風后肩手綜合征患者肩關節(jié)主動活動范圍比較 (例)

3 討論

3.1 中風后肩手綜合征發(fā)病與交感神經功能障礙有關 研究者[7]認為交感神經系統(tǒng)異常是中風后肩手綜合征的主要發(fā)病機制。中風后肩手綜合征患者有交感神經異常的臨床表現(xiàn)，如局部肌肉萎縮、痛覺異常及患側膚溫改變等。中風后交感神經-傳入神經耦聯(lián)形成惡性循環(huán)，運動前區(qū)的皮質和皮質下傳導束受損，血管運動神經功能障礙，引起患肢的交感神經興奮性增高，血管發(fā)生痙攣，導致局部組織營養(yǎng)障礙；末梢血流增加，其營養(yǎng)代謝也隨之發(fā)生改變，出現(xiàn)患側肩關節(jié)及手腕關節(jié)的疼痛、水腫癥狀，局部的疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，刺激脊髓中間神經興奮，導致中風后反射性交感神經營養(yǎng)不良[8]，形成血管運動性異常的惡性循環(huán)。

3.2 刺絡放血配合星狀神經節(jié)阻滯治療的有效性 手部井穴位于手指末端，為經氣始發(fā)之處，針刺井穴可疏通經絡，改善肌肉萎縮。刺絡放血療法能促進神經反射弧的重建，改善局部血液循環(huán)，增加腦血流量，降低肌張力，對局灶性腦缺血起到保護作用，亦能促進患者局部功能恢復[9]。星狀神經節(jié)位于頸項部，該處是十二正經和奇經八脈循行的重要通道，是手三陽經從手部向上循行至頭面的必經道路，為溝通腦與上肢的樞紐。星狀神經節(jié)阻滯療法是將含有麻醉劑的藥液注入星狀神經節(jié)局部，使藥液充分浸潤局部，從而阻斷其所支配區(qū)域的交感神經活動。星狀神經阻滯能在一定程度上恢復交感-迷走神經的平衡，降低血管表面的交感神經張力，從而緩解血管痙攣，為受損部位提供營養(yǎng)供給，加快局部組織的代謝，減少機體炎癥物質的產生，緩解疼痛。這些調節(jié)機制都有助于改善中風肩手綜合征肩手疼痛、腫脹的臨床癥狀[10]。

3.3 刺絡放血配合星狀神經節(jié)阻滯治療的安全性 四肢末端為陰陽經之會，經氣所出之處，因此井穴刺絡放血能祛瘀滯、通經絡，以起到調暢氣機、化瘀通絡的目的；《針灸大成》曾說道:“凡初中風跌倒,卒暴昏沉……急以三棱針,刺手十指十二井穴,當去惡血……乃起死回生妙訣”。由此可說明井穴刺絡放血治療中風是便捷且有效的方法，且井穴取穴簡單，刺絡放血操作方便，本研究排除有出血傾向的患者，保障治療過程中的患者安全。

超聲引導下的選擇性神經阻滯可以提高穿刺的準確性，并能夠減少藥物的使用劑量，使治療更加安全有效，這是其他療法所不具備的優(yōu)越性。從本研究的臨床觀察來看，治療組無明顯的不良事件發(fā)生，其方法安全性較好?？勺鳛榕R床治療中風后肩手綜合征的優(yōu)質選擇。