陳明輝，龍發(fā)，王瓊萍

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518106

隨著人們生活方式的不斷改變，哮喘的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。重癥哮喘主要是指使用了大劑量控制性藥物，仍無法達(dá)到良好控制狀態(tài)的一類哮喘，該類患者的疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)較高，且住院率和病死率亦較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[2-3]。因此，尋找一種積極有效的治療方式尤為重要。支氣管熱成形術(shù)（bronchial thermoplasty,BT）是近年出現(xiàn)的重度哮喘的非藥物治療技術(shù)，然而，BT治療個(gè)體化差異大、少部分患者療效不足且有可能引發(fā)肺炎、肺不張等不良反應(yīng)，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[4]。所以有效治療重癥哮喘，減少患者熱成形術(shù)的不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，提高BT的有效性和安全性至關(guān)重要。本文選取2017年12月—2020年1月中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院收治的重癥哮喘患者60例，研究BT聯(lián)合射麻止喘液對重癥哮喘患者的療效及生化指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的重癥哮喘患者60例進(jìn)行研究。將其按照信封法隨機(jī)等分為聯(lián)合組及常規(guī)組，各30例。聯(lián)合組中男19例，女11例；年齡20～63歲，平均（41.28±6.29）歲。對照組中男20例，女10例；年齡21～64歲，平均（41.31±6.32）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊咴谥橥鈺虾炞帧?/p>

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡18～65歲的規(guī)范使用中、高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑治療后仍控制不佳的哮喘患者；②均和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)病證部分》中“哮病-寒哮證”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②合并重要臟器受損者；③BT禁忌證者；④意識障礙或伴有精神疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥因各種原因退出研究者。

1.3 方法

常規(guī)組實(shí)施沙美特羅替卡松粉吸入劑（ICSLABA）治療：使用劑量為50 μg：250 μg/次，早晚各治療1次，連續(xù)治療8周。

聯(lián)合組予以BT聯(lián)合射麻止喘液治療，其中BT治療方式如下：麻醉后在支氣管鏡直視下，伸出導(dǎo)熱管與氣壁接觸，釋放射頻對氣壁進(jìn)行灼燒，按順序由遠(yuǎn)及近逐個(gè)處理各氣道，連續(xù)而不重復(fù)。整個(gè)BT過程分為3次，首先處理右肺下葉，其次處理左肺下葉，最后處理左、右肺上葉，右肺中葉不治療，因?yàn)橛抑腥~狹長，處理不當(dāng)可導(dǎo)致右中葉綜合征的可能。每次間隔時(shí)間3周或以上。原哮喘維持藥物不變。射麻止喘液方藥組成如下：射干、細(xì)辛、紫菀、款冬花各9 g；生姜、五味子、麻黃、法半夏各12 g；大棗7枚。首先加水1200 mL煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取300 mL，隨后將射干麻黃灘制備成含生藥量0.27 g/mL的水煎劑，30 mL/次，3次/d。連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床療效，治療前后肺功能，治療前后血清及肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）中白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β)水平的變化情況。療效評估主要是參照證候積分進(jìn)行[6]，其中包括主癥：①咳嗽；②喘息；③痰多；④痰白黏；⑤口黏膩；⑥舌苔白、膩；⑦脈滑。次癥：①氣短；②痰多泡沫；③痰易咳出；④胸悶；⑤胃脘痞滿；⑥納呆；⑦食少；⑧舌質(zhì)淡；⑨脈弦。各項(xiàng)主癥評分[7]為0分、3分、6分、9分，各項(xiàng)次癥評分為0分、1分、2分、3分。治療后證候積分減少≥95%為臨床控制；治療后證候積分減少70%～94%為顯效；治療后證候積分減少30%～69%為好轉(zhuǎn)；治療后證候積分減少＜30%為無效?？傆行?臨床控制率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。肺功能主要通過檢測患者治療前1 d與治療后8周的用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒最大呼氣容積(full name of Medicine,FEV1)、FEV1/FVC水平實(shí)現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

聯(lián)合組總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平對比

治療后，聯(lián)合組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平對比(±s)

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平對比(±s)

組別聯(lián)合組（n=30）常規(guī)組（n=30）t值P值FVC（%）治療前71.32±12.3371.40±12.370.0250.980治療后84.72±13.2983.26±12.770.4340.666 FEV1（%）治療前66.24±14.6766.10±14.290.0370.970治療后77.94±12.9476.14±12.250.5530.582 FEV1/FVC治療前0.81±0.130.81±0.140.0001.000治療后0.88±0.140.85±0.130.8600.393

2.3 兩組患者治療前后血清和BALFIL-17及TGFβ水平對比

治療后，聯(lián)合組血清及BALF中的IL-17、TGFβ水平均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者血清IL-17以及TGF-β水平對比[(±s)，ng/L]

表3 兩組患者血清IL-17以及TGF-β水平對比[(±s)，ng/L]

組別聯(lián)合組（n=30）常規(guī)組（n=30）t值P值IL-17治療前3.41±0.123.40±0.130.3100.758治療后1.32±0.051.78±0.0729.289＜0.001 TGF-β治療前223.71±28.17224.01±28.200.0410.967治療后120.73±4.83166.23±6.1831.773＜0.001

表4 兩組患者BALF中IL-17以及TGF-β水平對比[(±s)，ng/L]

組別聯(lián)合組（n=30）常規(guī)組（n=30）t值P值IL-17治療前5.34±0.275.36±0.290.2760.783治療后2.41±0.103.54±0.1830.058＜0.001 TGF-β治療前244.72±31.84245.12±31.760.0490.961治療后154.22±21.83180.47±24.284.403＜0.001

3 討論

BT作為一種用于治療重癥哮喘的新型介入技術(shù)，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，減少疾病加重次數(shù)及急診就診、住院次數(shù)，有效期較長[8]。然而，BT治療個(gè)體差異較大，部分仍為療效不佳，且具有一定的治療風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，因此，如何提高熱成形術(shù)治療重癥哮喘有效性和安全性，改善重癥哮喘患者的生活質(zhì)量極為重要。研究表明，射麻止喘液可下調(diào)哮喘大鼠肺組織MMP-9的表達(dá)及下調(diào)OPN、PAI-I炎癥因子水平，調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad信號通路，影響平滑肌細(xì)胞的生長周期，抑制細(xì)胞增殖，從而影響氣道重構(gòu)，通過抑制哮喘大鼠支氣管平滑肌細(xì)胞的增殖，繼而發(fā)揮抑制哮喘的氣道重塑過程作用[9-11]。

本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組療效（96.67%）明顯高于常規(guī)組（76.67%）（P＜0.05），相關(guān)學(xué)者在其研究中得出，患者給予聯(lián)合治療后的臨床有效率為92.98%，明顯優(yōu)于單一治療后的77.19%（P＜0.05）[12]，與本文所得結(jié)果相近。分析原因可能為射麻止喘液中的麻黃具有祛風(fēng)散寒、宣肺平喘的作用；射干則有祛痰散結(jié)的功效；半夏亦有祛痰散結(jié)的功效；細(xì)辛善開結(jié)氣，宣泄郁滯；紫菀具有溫肺下氣、消痰止咳的功效；款冬花則有潤肺下氣、止咳化痰的功效；生姜具有溫肺止咳、發(fā)汗解表的功效；五味子則有益氣生津的功效[13]；大棗則可發(fā)揮補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神的功效。諸藥共用可達(dá)肺氣復(fù)舒、痰結(jié)開、風(fēng)邪解的功效，與可以減少肺炎、肺不張等不良反應(yīng)發(fā)生，提高臨床治療效果[14]。另外，IL-17可通過激活上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等，釋放IL-6、IL-1等炎癥細(xì)胞因子，不僅加重了氣道炎癥，同時(shí)介導(dǎo)了氣道重構(gòu)。與此同時(shí)，IL-17可通過誘導(dǎo)支氣管上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及靜脈內(nèi)皮細(xì)胞等，促進(jìn)多種炎癥因子刺激炎癥組織，進(jìn)一步引起組織浸潤及組織損害；且可通過刺激樹突狀細(xì)胞的成熟，繼而合成、釋放一系列炎性介質(zhì)以及趨化細(xì)胞因子，促進(jìn)了炎癥反應(yīng)。TGF-β1可通過誘導(dǎo)上皮細(xì)胞層破壞、起到炎癥及平滑肌增殖等一系列細(xì)胞反應(yīng)，進(jìn)一步參與氣道重塑[15]。蔣鯤等[1]的研究結(jié)果顯示：IL-17、TGFβ1參與了哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程，且在哮喘急性發(fā)作及加重過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。而本文結(jié)果表明，治療后，聯(lián)合組血清及BALF中的IL-17、TGF-β水平均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示BT聯(lián)合射麻止喘液治療重癥哮喘的可能機(jī)制為調(diào)節(jié)IL-17、TGF-β表達(dá)。然而，關(guān)于其具體機(jī)制尚且需要進(jìn)一步的研究明確，這也為今后的研究提供了方向。

綜上所述，BT聯(lián)合射麻止喘液治療重癥哮喘患者可獲得較為理想的療效，且可促進(jìn)患者早日康復(fù)，其主要機(jī)制可能在于調(diào)節(jié)IL-17、TGF-β的表達(dá)。