吳亦荷，吳亦楓，金 琦，蒲亦樂，張皓倩，關(guān) 靜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

王世雄（1808-1868年），字孟英，浙江錢塘人，是晚清著名的中醫(yī)學(xué)家，尤精于溫病學(xué)，與葉天士、薛生白、吳鞠通并稱為“溫病四大家”。舌診是溫病學(xué)診法中的重要內(nèi)容，王孟英繼承了葉天士等醫(yī)家有關(guān)舌診的經(jīng)驗(yàn)與理論，結(jié)合其自身的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮創(chuàng)新，集19世紀(jì)60年代前溫病學(xué)理論之大成，對(duì)溫病舌診的發(fā)展做出了承前啟后的貢獻(xiàn)[1]。王孟英生活于清代末年，當(dāng)時(shí)因溫補(bǔ)學(xué)派遺留濫用溫補(bǔ)之風(fēng)，加之過食肥甘厚味，痰熱之證頗為多見。《王氏醫(yī)案續(xù)編》[2]中載有眉批：“孟英于溫?zé)崽碉?，?dú)有心得”，可見王孟英對(duì)于痰熱證的治療具有借鑒意義。此外，痰熱因素在當(dāng)代中醫(yī)臨床辨證中亦有重要價(jià)值?，F(xiàn)代研究表明[3-7]，失眠、郁證等多種神經(jīng)精神性疾病、代謝性疾病、心腦血管疾病的中醫(yī)病因病機(jī)都與痰熱有不同程度的聯(lián)系。本研究在仔細(xì)研讀王孟英所載醫(yī)案的基礎(chǔ)上，建立規(guī)范化的王孟英醫(yī)案臨床癥狀、舌象、用藥數(shù)據(jù)表，并借助相關(guān)軟件，通過頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等方法，統(tǒng)計(jì)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的舌象、臨床癥狀、藥物之間的關(guān)聯(lián)性和規(guī)律性，總結(jié)王孟英運(yùn)用舌診辨證處方用藥的特點(diǎn)和規(guī)律，探討其對(duì)痰熱證的診療思路，以期有益于臨床。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索本研究以《王孟英醫(yī)學(xué)全書》[2]中《王氏醫(yī)案》《王氏醫(yī)案續(xù)編》《王氏醫(yī)案三編》《歸硯錄》《乘桴醫(yī)影》為數(shù)據(jù)來源。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)《王氏醫(yī)案》《王氏醫(yī)案續(xù)編》《王氏醫(yī)案三編》《歸硯錄》《乘桴醫(yī)影》共載醫(yī)案600余則，按以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，通過手工檢索的方式，最終納入分析的醫(yī)案共計(jì)78則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)案完整，記錄有完整的臨床表現(xiàn)、方藥信息；（2）醫(yī)案中明確記載有舌象；（3）醫(yī)案中提及“痰熱”“痰濕熱阻”等類似辨證，或參照《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8-10]辨為痰熱證的醫(yī)案；（4）復(fù)診醫(yī)案中有新舌象并予新方治療者，按新的醫(yī)案記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)記載的醫(yī)案；（2）方藥記錄不明確者，如“承氣湯”、藥物組成出現(xiàn)“等”者；（3）舌象記錄不明確者，如僅記載“舌苔漸退”“苔退未盡”“苔蒙茸”等；（4）治療無效或患者死亡病例。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入對(duì)納入的醫(yī)案進(jìn)行編號(hào)，提取醫(yī)案中患者臨床癥狀、舌象、方藥信息，并對(duì)舌象信息按舌體（舌色、舌態(tài)、舌形）、舌苔（苔色、苔質(zhì)）進(jìn)行特征分解，作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。使用Excel 2019軟件錄入提取的信息，建立王孟英痰熱證舌診醫(yī)案原始數(shù)據(jù)庫。

由于醫(yī)案中對(duì)臨床癥狀、舌象、藥物的描述豐富多樣，為了不影響數(shù)據(jù)的分析，本研究在建立正式數(shù)據(jù)庫之前，對(duì)信息進(jìn)行規(guī)范化處理。按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[12]將臨床癥狀和舌象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，如將“大便不通”統(tǒng)一為“便秘”，將“小溲全無”統(tǒng)一為“癃閉”，將“苔色轉(zhuǎn)黑”統(tǒng)一為“黑苔”，將“苔色黃膩”統(tǒng)一為“膩苔”“黃苔”。按照《中藥學(xué)》[13]將藥物名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，去除炮制方法、產(chǎn)地等詞，如“川連”統(tǒng)一為“黃連”，將簡(jiǎn)寫的藥名補(bǔ)充完整，如將“芩”補(bǔ)充為“黃芩”，將“斛”補(bǔ)充為“石斛”。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 數(shù)據(jù)賦值和錄入 數(shù)據(jù)錄入采用二分類的賦值方法（有=1，無=0），對(duì)以上拆分后并標(biāo)準(zhǔn)化的信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換，將具體的臨床癥狀、舌象、藥物名稱作為類別，根據(jù)原始數(shù)據(jù)庫中的信息，按照醫(yī)案編號(hào)，在相應(yīng)的類別下記錄1或0，如此條醫(yī)案中包含此項(xiàng)類別，計(jì)為1，否則計(jì)為0，得到量化的最終數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 描述性統(tǒng)計(jì) 使用Microsoft Excel 2019軟件，利用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)數(shù)據(jù)庫中的臨床癥狀、舌色、舌態(tài)、舌形、苔色、苔質(zhì)、用藥等變量的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并繪制常見舌象的雷達(dá)圖。

1.4.3 舌體與舌苔的關(guān)聯(lián)性分析 使用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法，進(jìn)行舌體與舌苔之間的關(guān)聯(lián)性分析，選擇頻數(shù)≥5的舌象共6項(xiàng)，其中舌體1項(xiàng)，舌苔5項(xiàng)，將最低條件支持度設(shè)為20，最小規(guī)則置信度設(shè)為24%，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)為1，運(yùn)行算法，得到相關(guān)性結(jié)果。

1.4.4 舌象與臨床癥狀、用藥的關(guān)聯(lián)性分析 使用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法，將關(guān)聯(lián)分析到的復(fù)合舌象與臨床癥狀、用藥之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。由于數(shù)據(jù)量較大，全部統(tǒng)計(jì)可行性較差，因此選擇頻數(shù)≥6的臨床癥狀共24項(xiàng)，頻數(shù)≥10的用藥共26項(xiàng)，作為研究對(duì)象。將最低條件支持度設(shè)為10，最小規(guī)則置信度設(shè)為10%，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)為1，運(yùn)行算法之后進(jìn)行篩選，得到關(guān)聯(lián)性結(jié)果。使用Cytoscape3.6.0將分析的結(jié)果可視化，繪制出關(guān)系圖。

1.4.5 常用藥物的聚類分析 使用SPSS Statistics20軟件，利用聚類分析功能，采用ward方法，對(duì)26種頻數(shù)≥10的藥物進(jìn)行分析，得到分散性較好，組內(nèi)藥物關(guān)系緊密，且符合王孟英著作中思想和醫(yī)案中實(shí)踐記錄的聚類結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 王孟英痰熱證醫(yī)案原始舌象記錄分布《王氏醫(yī)案》《王氏醫(yī)案續(xù)編》《王氏醫(yī)案三編》《歸硯錄》《乘桴醫(yī)影》中，屬于痰熱證的醫(yī)案共78則，醫(yī)案中的原始舌象記錄及醫(yī)案出處見表1。

表1 王孟英痰熱證醫(yī)案的原始舌象記錄

2.2 王孟英痰熱證醫(yī)案中舌象、臨床癥狀及用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.2.1 常見舌象 納入醫(yī)案中頻數(shù)≥5的舌象共6種，其中舌體僅絳舌出現(xiàn)率高，其余5種常見舌象均為舌苔。以黃苔、絳舌等邪熱熾盛之象和膩苔、厚苔等痰濁壅盛之象為多見。（圖1、見表2）

表2 王孟英痰熱證醫(yī)案的舌象分布情況

圖1 王孟英痰熱證醫(yī)案的舌象分布情況

2.2.2 常見臨床癥狀 納入的78則醫(yī)案中，頻數(shù)≥8的臨床表現(xiàn)共18種，其中可見渴、不寐、發(fā)熱、譫語、小便短赤等邪熱熾盛之癥，以及便秘、脘悶腹脹、氣逆、不饑、痰多咳喘等痰氣交阻之癥。（見表3）

表3 王孟英痰熱證醫(yī)案的癥狀分布情況

2.2.3 常用藥物 納入醫(yī)案中頻數(shù)≥14的藥物共16種，其中可見竹茹、半夏、石菖蒲、瓜蔞等化痰藥，黃連、天花粉、知母等清熱藥，以及旋覆花等理氣藥。（見表4）

表4 王孟英痰熱證醫(yī)案的用藥分布情況

2.3 舌體與舌苔特征的關(guān)聯(lián)性分析舌苔之間的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，部分舌體與舌苔關(guān)聯(lián)性不足，最常見的復(fù)合舌象為黃膩苔、舌絳無苔及白膩苔。（見表5）

表5 王孟英痰熱證醫(yī)案中舌體與舌苔特征的關(guān)聯(lián)性

2.4 舌象與臨床癥狀、用藥的關(guān)聯(lián)性分析最常見的復(fù)合舌象（黃膩苔、白膩苔、舌絳無苔）與臨床癥狀及用藥的關(guān)系見圖2。黃膩苔常與渴、便秘、發(fā)熱、嘔吐等痰熱壅滯胃腸的癥狀伴隨出現(xiàn)，關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的是黃連、知母、竹茹、蘆根、冬瓜子等清熱利濕化痰藥；白膩苔常與咳痰、氣逆、神昏、不寐等痰阻氣機(jī)的癥狀伴隨出現(xiàn)，關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的是荸薺、苦杏仁、枇杷葉、黃芩等清肺理氣化痰藥；舌絳無苔常與面赤、自汗、不饑、小便短等營熱氣津兩傷的癥狀伴隨出現(xiàn)，關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的是瓜蔞、竹茹、石菖蒲、旋覆花等理氣化痰藥。

圖2 舌象與臨床癥狀及藥物的關(guān)系圖

2.5 常用藥物的聚類分析將78則痰熱證醫(yī)案中的藥物進(jìn)行聚類分析，得到分散度較好，且符合王孟英醫(yī)案中論述和其他著作中思想的6組藥物。（見圖3）

圖3 常用藥物聚類圖

C1組：甘草，竹葉，石膏，竹瀝，金銀花，犀牛角，玄參；C2組：苦杏仁，紫菀，荸薺，黃芩，梔子，石斛，貝母，枇杷葉；C3組：旋覆花，石菖蒲，瓜蔞，半夏，黃連；C4組：滑石，冬瓜子，蘆根；C5組：知母，天花粉；C6組：竹茹。

3 討 論

3.1 舌象特征不同、痰熱證的病機(jī)及表現(xiàn)不同根據(jù)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，王孟英的醫(yī)案中痰熱證常見的癥狀為渴、不寐、發(fā)熱、譫語等邪熱熾盛之癥，以及便秘、脘悶腹脹、氣逆、不饑等痰阻氣機(jī)之癥；常見舌象有黃膩苔、白膩苔、舌絳無苔3種，其病機(jī)特點(diǎn)、治法各有所不同，因此依據(jù)舌象對(duì)痰熱證進(jìn)行分類。

3.1.1 黃膩苔 王孟英的痰熱證醫(yī)案中黃膩苔為最常見的舌象，痰熱膠結(jié)為主要病機(jī)，濫用滋膩溫補(bǔ)為重要病因。王孟英在《王氏醫(yī)案續(xù)編》中指出：“黃膩之苔……病屬痰熱轇轕”[2]，常伴隨渴、便秘、發(fā)熱、嘔吐等痰熱壅滯中焦的癥狀，常有醫(yī)者不辨寒熱、濫用溫補(bǔ)的病史[14-15]。納入的78則醫(yī)案中，有35則為誤用溫補(bǔ)。如《歸硯錄卷四》[2]中記載張氏產(chǎn)后癱瘓一案：患者素有“氣升眩暈之疾”，產(chǎn)后“溫補(bǔ)率投”導(dǎo)致“延已五年，久臥于床”。王氏視其“苔甚黃膩”，伴“面有赤色，溲熱易汗”等癥狀，辨為“風(fēng)陽內(nèi)熾，搏液成痰之證”，予“清火降痰之劑”。患者服藥五劑，即能扶杖而出?！疤禑釣檠a(bǔ)藥所遏，一身之氣機(jī)窒痹而不行也”[2]，補(bǔ)則中焦不運(yùn)氣滯津停，溫則風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)煉液成痰，津液既為邪熱灼爍成痰，而痰反即為邪熱之山險(xiǎn)也[16]，形成“邪熱-痰”的病理循環(huán)[17]，終成痰熱膠結(jié)之證。

3.1.2 白膩苔 王孟英認(rèn)為痰熱證可還表現(xiàn)出白膩苔，病機(jī)為痰阻氣機(jī)、熱郁于內(nèi)。與普遍認(rèn)為的苔白膩為寒、黃膩為熱不同，王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》[2]中討論白膩苔時(shí)提到“苔雖白而不燥……如口中自覺粘膩，則濕漸化熱……口中苦渴者，邪已化熱”。他認(rèn)為苔的黃白顏色不是化熱與否的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，痰濕熱阻其氣化流行之道，邪熱郁閉于內(nèi)，熱象不外顯，也可出現(xiàn)白膩苔，需結(jié)合口渴、小便赤等伴隨癥狀加以鑒別。關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示：與白膩苔關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的癥狀不僅有咳痰、喘、神昏、不寐等痰阻氣機(jī)之癥，還有小便赤、面赤等熱閉于內(nèi)之癥。結(jié)合醫(yī)案可知，此時(shí)投以清熱滌痰理氣之劑，患者?！按笸履z痰”，痰濁排出后，苔色轉(zhuǎn)黃，熱象方顯。如《王氏醫(yī)案三編》[2]中德清徐子瑞令正患瘧案（3-077）：患者“氣郁痰凝，苔色白膩，上焦邪實(shí)，補(bǔ)且緩商，先予小陷胸合蠲飲六神湯，加雪羹開痰行氣……三服便通，胸不拒按，苔化黃色”，可見，痰熱證確可見白膩苔，為痰阻氣機(jī)，熱郁于內(nèi)之證。

3.1.3 舌絳無苔 王孟英認(rèn)為，舌絳無苔可見于營分有熱挾痰，并非全為脫液之證?！稖?zé)峤?jīng)緯》[2]中論有“絳而澤者，雖為營熱之征，實(shí)因有痰，故不甚干燥也”，結(jié)合“純絳鮮澤者，言無苔色”的描述可知，“舌絳而澤”即是“舌絳無苔而不燥”。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，與舌絳無苔伴隨出現(xiàn)的癥狀有自汗、小便短、面赤等熱劫營陰之癥，還有不饑、瘧等痰阻氣機(jī)之癥。王孟英認(rèn)為“營熱故舌絳也”[2]，液為痰隔而不能上布，故不生苔，痰為水液所結(jié)，其潮氣上騰，故舌不燥，因此無苔而不燥主挾痰之證。因此，舌絳與無苔同時(shí)出現(xiàn)可見于營分有熱挾痰之證。

3.2 舌象特征不同、痰熱證的治法用藥不同痰熱證的治療方面，王孟英重視宣通祛邪，強(qiáng)調(diào)祛除有形痰濁，清解無形熱邪，調(diào)暢愆滯之氣機(jī)。常用藥物包括竹茹、半夏、石菖蒲、瓜蔞等化痰藥，黃連、天花粉、知母等清熱藥，以及旋覆花等理氣藥。針對(duì)痰熱證的3種不同舌象，治法靈活，各有側(cè)重。

3.2.1 黃膩苔 痰熱證見黃膩苔時(shí)，王孟英認(rèn)為痰熱交阻，清之無益，溫之助桀，故其主張清熱與化痰并舉。竹茹、黃連是最常用的藥物，竹茹化痰熱、除煩渴，黃連清濕熱、厚腸胃，為治療痰熱證之佳品。其他常用藥物包括瓜蔞、半夏、滑石等化痰利濕之品，以及知母、蘆根等清熱生津之品。結(jié)合藥物聚類分析，黃膩苔常用的藥物組合為C1、C4、C5組；C1組中竹瀝滌痰開竅，竹葉、石膏、犀牛角、玄參氣營兩清，金銀花透熱轉(zhuǎn)氣；C4組中滑石、蘆根、冬瓜子利濕不傷陰；C5組中知母、天花粉堅(jiān)陰止渴，清熱和化痰并舉，同時(shí)給邪以出路，祛邪不傷正。3.2.2白膩苔 痰熱證見白膩苔時(shí)，王孟英尤重視理氣祛痰、斡旋氣機(jī)。其認(rèn)為[2]“身中之氣有愆有不愆也，愆則邪留著而為病，不愆則氣默運(yùn)而潛消”，治宜“調(diào)其愆而使之不愆”，治痰諸法得力于樞機(jī)氣化，“不論用補(bǔ)用、用清，悉以運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)為妙用”。苔色雖尚未轉(zhuǎn)黃，但病邪實(shí)已化熱，王孟英棄辛燥之品不用，而以苦降、微涼為主[2]。結(jié)合圖2和聚類分析可知，C2組為治療痰熱證白膩苔之常用配伍，紫菀、貝母、荸薺、枇杷葉清肺化痰，黃芩、梔子清解郁熱，苦杏仁、旋覆花降逆理氣。氣機(jī)通暢則體內(nèi)津液輸布代謝正常，痰濁可去也，體現(xiàn)出其調(diào)氣機(jī)、運(yùn)樞機(jī)的治療思想。

3.2.3 舌絳無苔 痰熱證見舌絳無苔時(shí)，熱邪已深入營血，但王孟英仍以化痰為要，強(qiáng)調(diào)欲清其熱先去其依附之痰濁，治療上不可遂施涼潤，先宜開以辛通，使痰氣先行。根據(jù)圖2和藥物聚類分析，C3組為治療營分有熱挾痰之常用配伍，以小陷胸湯蕩滌痰熱，旋覆花、石菖蒲理氣化痰開竅，先去有形之痰濁，待痰濁已清，再改用清熱養(yǎng)陰之法。如《王氏醫(yī)案三編》[2]載有一案（3-050）：“謝氏婦素體孱弱，暑瘧久延，醫(yī)投養(yǎng)血無功。王孟英認(rèn)為舌雖無苔，色絳而澤，為痰盛于中、潮氣上蒸之證，遂與茹、貝、菖、蔞、芩、桔、蛤粉、枇杷葉等藥，痰果漸吐。三日后熱減知饑，白苔漸布，改用養(yǎng)陰清熱而瘳。”可見，孟英治療營分有熱挾痰之證重視治療的先后次序，有形痰濁一去，無形邪熱方能除，所傷之陰津方能復(fù)。

4 結(jié) 論

王孟英痰熱證醫(yī)案的3種舌象對(duì)診斷痰熱證有一定的臨床價(jià)值，即黃膩苔、白膩苔及舌絳無苔而澤。治則均以宣通祛邪為要，強(qiáng)調(diào)化痰、清熱、理氣等多種方法相結(jié)合，尤重斡旋氣機(jī)、去除有形痰邪。3種舌象治法有所不同，黃膩苔宜化痰與清熱并舉；白膩苔宜理氣化痰，慎用溫燥；舌絳無苔而澤應(yīng)以化痰為先，繼予清熱養(yǎng)陰，標(biāo)本清晰，層次分明。

王孟英診治痰熱證時(shí)，在繼承溫病學(xué)家清化熱痰思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合其自身的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)新，促進(jìn)了溫病舌診的學(xué)術(shù)進(jìn)步。尤其是舌診在痰熱證的診斷價(jià)值及其重視斡旋氣機(jī)、層次分明的治療原則，對(duì)現(xiàn)代痰熱證的診治有一定的啟示作用。