鄭朝暉，吳葉青，朱方惠，趙 琴，唐 娜，楊紅艷，陳慧玲，喻藝梅

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院/長沙市第八醫(yī)院，湖南 長沙 410100）

圍手術(shù)期血壓情況已經(jīng)得到越來越多學(xué)者的關(guān)注。本團(tuán)隊(duì)前期采用整體抽樣法統(tǒng)計(jì)某三甲醫(yī)院1個(gè)月的骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前血壓情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者麻醉前30 min血壓較入院時(shí)血壓升高率達(dá)44.57%（41/92）?；颊叱Ｒ驌?dān)心術(shù)后恢復(fù)情況、對(duì)手術(shù)的恐懼感，易出現(xiàn)緊張、焦慮的應(yīng)激性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性血壓升高。有研究提出，血壓處于較高水平，有誘發(fā)各種心血管疾病和損害腦、心、腎等臟器的風(fēng)險(xiǎn)[1]，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有安全、易操作、無副作用等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)骨科擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，在降低患者術(shù)前血壓方面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）四肢骨折、膝關(guān)節(jié)炎患者，無出血，須進(jìn)行擇期手術(shù)；（2）既往無高血壓病史，且術(shù)前3 d未服用降壓藥物；（3）意識(shí)清楚，能有效配合治療；（4）依從性良好；（5）年齡18～70歲；（6）同意參加本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有高血壓病史；（2）有其他應(yīng)激刺激因素者；（3）合并須手術(shù)治療的緊急并發(fā)癥；（4）有耳穴治療禁忌證，如皮膚潰瘍；（5）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.3 研究對(duì)象選取2021年3—11月在我院骨科住院的120例擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組60例。剔除未按規(guī)定治療，或中斷治療，無法判定療效者。本臨床研究項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（2020018）。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)前護(hù)理及健康宣教。（1）術(shù)前病房護(hù)士給予患者常規(guī)術(shù)前護(hù)理及健康宣教。（2）手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備：①手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1 h至病房，與病房護(hù)士共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、麻醉方式等信息，檢查患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括手術(shù)部位的備皮情況等。雙方核對(duì)無誤后簽字，手術(shù)室護(hù)士接患者進(jìn)入手術(shù)室。②患者進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行三方核查，并填寫手術(shù)安全核查單。③手術(shù)室護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，根據(jù)麻醉方式和手術(shù)需要，協(xié)助患者擺放合適的體位，做好消毒鋪巾、手術(shù)準(zhǔn)備。④密切觀察患者生命體征、神志，及時(shí)處理各種緊急情況。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)術(shù)前護(hù)理及健康宣教的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過中醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆治療。（1）病房護(hù)士于術(shù)前一日15:00:00給予患者穴位按摩和耳穴壓豆。穴位按摩選取百會(huì)、太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、勞宮，按照從上到下順序進(jìn)行穴位按摩，每個(gè)穴位順時(shí)針和逆時(shí)針交替進(jìn)行按摩，持續(xù)2 min，以患者感受局部酸脹、皮膚微紅為宜，如果患者上肢骨折，避免按摩患側(cè)合谷、勞宮、內(nèi)關(guān)。耳穴壓豆選取耳穴：降壓點(diǎn)，降壓溝，心，神門，耳尖，腎，肝，交感。方法：先用探針找到各穴位的敏感點(diǎn)，然后用75%乙醇棉簽消毒耳廓2次，待干，再將帶有磁珠的膠布貼于相應(yīng)的耳穴上，用拇指與示指指腹同時(shí)按壓耳穴，以患者感覺酸麻、脹痛、熱感為宜。同時(shí)囑患者自行按壓穴位，每日按壓3～5次，每穴每次按壓20下。護(hù)士幫助患者按壓耳穴時(shí)間：術(shù)前一日15:00:00，術(shù)前一日20:00:00。注意事項(xiàng)：如耳穴膠布潮濕，須及時(shí)更換，以防其脫落；按壓耳穴過程中，避免揉搓，以免耳廓受損。（2）手術(shù)室護(hù)士將患者接入手術(shù)室后，選取百會(huì)、太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、勞宮，按照病房護(hù)士同法每個(gè)穴位按摩2 min，再按壓已經(jīng)貼好的耳豆，每穴按壓如下，注意按壓耳穴過程中，避免揉搓，以免耳廓受損。

兩組患者均進(jìn)行同質(zhì)化的人文關(guān)懷。

1.5 觀察指標(biāo)于患者入院時(shí)、術(shù)前一日16:00:00、手術(shù)前一日21:00:00、麻醉前30 min測(cè)量患者的收縮壓及舒張壓。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料兩組患者年齡、性別、手術(shù)原因、麻醉方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者收縮壓比較兩組患者入院時(shí)收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。時(shí)間因素與分組因素存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者不同時(shí)間收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)，兩組均如此；其中治療組患者收縮壓呈先升高后降低的趨勢(shì)，在術(shù)前一日16:00:00達(dá)到峰值，然后逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者收縮壓呈先降低后升高的趨勢(shì)，在術(shù)前一日16:00:00達(dá)到最低值，然后逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者收縮壓整體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即不存在分組效應(yīng)；對(duì)照組患者術(shù)前一日16:00:00、術(shù)前一日21:00:00收縮壓均低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者麻醉前30 min收縮壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2、圖1）

表2 兩組患者收縮壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者收縮壓比較（±s，mmHg）

注：F時(shí)間主效應(yīng)=10.640，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=0.547，P分組主效應(yīng)=0.461；F交互效應(yīng)=46.854，P交互效應(yīng)=0.000

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)前一日16:00:00術(shù)前一日21:00:00麻醉前30 min F P對(duì)照組60 122.02±13.49 114.63±10.95 117.08±10.55 132.37±12.71 54.400 0.000治療組60 124.92±16.11 126.25±12.72 122.12±11.88 118.12±10.04 57.000 0.000 t 1.069 5.362 2.455 -6.814 P 0.287 0.000 0.016 0.000

圖1 收縮壓交互效應(yīng)輪廓圖

2.3 兩組患者舒張壓比較兩組患者入院時(shí)舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。時(shí)間因素與分組因素存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者不同時(shí)間舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)，兩組均如此；其中治療組患者舒張壓呈逐漸降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者舒張壓呈先降低后升高的趨勢(shì)，在術(shù)前一日21:00:00達(dá)到最低值，然后逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者舒張壓整體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即不存在分組效應(yīng)；對(duì)照組患者術(shù)前一日16:00:00、術(shù)前一日21:00:00舒張壓均低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者麻醉前30 min舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3、圖2）

表3 兩組患者舒張壓比較 （±s，mmHg）

表3 兩組患者舒張壓比較 （±s，mmHg）

注：F時(shí)間主效應(yīng)=14.674，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=2.946，P分組主效應(yīng)=0.089；F交互效應(yīng)=11.815，P交互效應(yīng)=0.000

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)前一日16:00:00術(shù)前一日21:00:00麻醉前30 min F P對(duì)照組60 77.07±9.92 73.48±7.24 72.33±8.13 74.97±8.43 5.804 0.001治療組60 79.57±10.79 79.02±9.23 76.33±8.13 71.03±3.58 19.365 0.000 t 1.321 3.653 2.504 -3.327 P 0.189 0.000 0.014 0.010

圖2 舒張壓交互效應(yīng)輪廓圖

3 討 論

高血壓病在中醫(yī)學(xué)中屬“眩暈”“頭痛”等范疇，其病變?cè)谇甯[，與肝、脾、腎密切相關(guān)[2]。應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到應(yīng)激源的刺激時(shí)所產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，應(yīng)激源主要包括內(nèi)外環(huán)境、心理因素及社會(huì)因素刺激。骨折后的患者常因?yàn)樘弁?、?dān)心手術(shù)是否順利而出現(xiàn)應(yīng)激性緊張情緒，進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)激性高血壓，是圍術(shù)期常見的應(yīng)激反應(yīng)[3]。術(shù)前血壓異常升高[4-5]，可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在介導(dǎo)慢性應(yīng)激的自主反應(yīng)中起關(guān)鍵作用[6]。術(shù)前應(yīng)激性血壓升高的控制以服用降壓藥物為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，主藏血。若各種應(yīng)激源刺激引起情志不和，郁怒傷肝，則肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，氣滯而血行不暢，或肝氣上逆，導(dǎo)致血壓升高。中醫(yī)遵循“治未病”原則調(diào)控血壓[7]，治以平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎[8-10]；此外，灸法、針刺、推拿、穴位按摩、耳穴壓豆、足浴等中醫(yī)外治法亦能有效降低血壓[11-13]。

近年來，中醫(yī)藥成為防治高血壓的研究熱點(diǎn)。本研究采用穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆干預(yù)骨科擇期手術(shù)患者，探討穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)患者術(shù)前血壓的影響。穴位按摩選取百會(huì)、太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、勞宮。其中百會(huì)穴具有定眩降壓、平肝潛陽的功效。周小玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)穴可有效降低血壓。太陽穴為經(jīng)外奇穴，能止痛醒腦，緩解疲勞；風(fēng)池穴有調(diào)節(jié)諸陽、瀉肝膽之熱、清利頭目的功效，可降低血壓；內(nèi)關(guān)穴有寧心安神的功效，可調(diào)節(jié)血管舒縮功能；合谷穴可瀉陽明之火以降逆、安神、止頭痛；勞宮有息風(fēng)降火、通暢經(jīng)絡(luò)之用，可降低血壓[13,15-18]。穴位按摩采用揉法、推法、搓法，按摩上述穴位對(duì)體表進(jìn)行物理刺激，可疏通經(jīng)絡(luò)、平和陰陽、通達(dá)氣血，調(diào)節(jié)微血管的舒張及收縮，從而降低血壓[19-22]。

耳為宗脈之所聚，與人體十二經(jīng)脈、五臟六腑密切相關(guān)。臨床耳穴貼壓常選用耳背降壓溝、心、肝、腎、神門等耳穴[23]。本研究中耳穴壓豆選取耳穴為降壓點(diǎn)、降壓溝、心、神門、耳尖、腎、肝、交感。劉必文[24]研究發(fā)現(xiàn)耳穴電刺激降壓溝、降壓點(diǎn)可有效降低患者收縮壓、舒張壓，在5～15 min內(nèi)隨著電刺激時(shí)間的延長，降壓效果越明顯。神門穴有降壓、寧心安神的功效；腎穴有滋陰補(bǔ)腎的功效；心穴有疏通氣血、寧心安神的功效；肝穴有疏郁緩急、疏經(jīng)通絡(luò)的功效；交感有滋陰清熱、養(yǎng)心安神的功效；刺激以上穴位可平衡機(jī)體陰陽、調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能、疏通經(jīng)絡(luò)，從而降低血壓[25-26]。

本研究結(jié)果表明，穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆可有效降低骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前30 min血壓。治療后，治療組患者收縮壓呈先升高后降低的趨勢(shì)，在術(shù)前一日16:00:00達(dá)到峰值，然后逐漸降低，舒張壓呈逐漸降低的趨勢(shì)，在麻醉前30 min達(dá)到最低值；對(duì)照組患者收縮壓、舒張壓呈先降低后升高的趨勢(shì)，分別在術(shù)前一日16:00:00、術(shù)前一日21:00:00達(dá)到最低值，然后逐漸升高；對(duì)照組患者術(shù)前一日16:00:00、術(shù)前一日21:00:00收縮壓、舒張壓均低于治療組，治療組患者麻醉前30 min收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆可有效降低骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前血壓。但本研究未進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究，后期可進(jìn)一步探討其降壓機(jī)制及圍術(shù)期血壓管理臨床路徑，探索更多的中醫(yī)技術(shù)用于控制術(shù)前血壓，更好地發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)。