劉琤琤，陶宇霞，吳 莉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常見的急腹癥之一，年發(fā)病率達（13～45）/100 000[1]。AP是胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的一種炎癥，胃腸功能障礙是AP患者胰腺外器官功能損傷最常見的表現(xiàn)之一[2]。在AP早期，胃腸功能障礙發(fā)生率高達60%～85%[3]，表現(xiàn)為不同程度的胃腸脹氣[4]、腸管擴張、腸鳴音減弱或消失、腹腔壓力增高、腹痛、腸麻痹[5]等。該病進展快，可迅速發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）。AP短時間內(nèi)會誘發(fā)血流動力學(xué)紊亂、膿毒血癥、胃腸功能衰竭[5]和全身多器官功能不全，死亡率高達40%[6]。目前AP主要的治療方法有加強監(jiān)護監(jiān)測、液體復(fù)蘇、防治感染、生長抑素使用、營養(yǎng)支持[7]等。中藥保留灌腸作為治療AP的常規(guī)治療手段，已被列入《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[7]，但影響中藥保留灌腸效果的技術(shù)焦點較多，且臨床多為單因素研究，缺乏對綜合因素的協(xié)同研究分析。本研究旨在對中藥保留灌腸中“溫度、速度、插入深度”三方面技術(shù)點進行研究，探索其優(yōu)選技術(shù)參數(shù)，以達到延長抑胰合劑在腸道內(nèi)留存時間、充分發(fā)揮藥效、促進AP患者胃腸功能恢復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷：AP的診斷符合2012亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識[8]和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]，并有增強CT影像學(xué)依據(jù)證實。（2）中醫(yī)診斷：參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[7]，辨證為瘀毒互結(jié)證。①主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移，大便燥結(jié)不通；②次癥：躁擾不寧，發(fā)熱；③舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患病24 h內(nèi)入院，且為首次就診；（3）年齡≥18周歲；（4）腹脹、腸鳴音＜3次/min；（5）同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠胰腺炎患者；（2）自身免疫性胰腺炎患者；（3）伴胃腸道腫瘤及手術(shù)患者。

1.4 研究對象本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，批文號：2018NL-115-02。選擇2018年12月至2020年9月江蘇省中醫(yī)院普外科、ICU收治的90例急性胰腺炎瘀毒互結(jié)證住院患者為研究對象。所有受試者及家屬均被告知中藥保留灌腸治療原理、目的和方法，并簽署知情同意書后納入。

1.5 試驗設(shè)計以保留灌腸、中藥灌腸、抑胰合劑、急性胰腺炎、胃腸功能、腸功能、腸麻痹等為主題詞對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，擬定影響抑胰合劑保留灌腸療效的主要因素。主要因素為肛管置入深度、灌腸液溫度、灌腸液輸注速度，在保證安全性及依從性的基礎(chǔ)上，每種因素設(shè)計3個水平，因素設(shè)計表見表1。根據(jù)因素與水平，產(chǎn)生L9（33）正交試驗表，形成試驗組號。按隨機數(shù)字表產(chǎn)生編號，采用密封不透光的信封隱藏分組，將納入的90例患者隨機分配入組，共分為9組，每組10例。

表1 因素水平表

1.6 治療方法按照試驗分組，每組均在禁食、禁飲、胃腸減壓、生長抑素持續(xù)靜脈泵入基礎(chǔ)上，按照技術(shù)參數(shù)行抑胰合劑保留灌腸，2次/d，每日08:00:00—09:00:00、15:00：00—16:00:00各灌腸1次，療程14 d。（1）抑胰合劑由大黃30 g、虎杖10 g、水蛭5 g、海風(fēng)藤10 g組成，所有藥材由江蘇省中醫(yī)院草藥房采購，煎藥室濃煎至200 mL后入密封。（2）改良式灌腸器（專利號ZL201820962648.0）選用一次性使用無菌灌腸器（山東威高集團醫(yī)用高分子制品有限公司，型號：GCQ-DS型）、一次性使用吸痰管（江蘇華夏醫(yī)療器械有限公司，型號F14）、一次性使用流量設(shè)定微調(diào)式輸液器（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司，型號：FR22120-6）、XT智能數(shù)顯電子控溫器（浙江欣拓新能源有限公司，型號：XT8-LCD），將以上器械，經(jīng)過裁剪、序貫連接起來，形成改良式灌腸器。（3）具體技術(shù)參數(shù)：肛管置入深度分別為10～15 cm、20～24 cm、25～30 cm；灌腸液溫度分別設(shè)置為34.0～36.0℃、36.9～38.9℃、39～41℃；灌腸液輸注速度分別為10～14 mL/min、15～20 mL/min，21～30 mL/min。（4）不良反應(yīng)：操作中一旦患者出現(xiàn)心慌、劇烈腹痛、腹脹、燙傷等，立即停止操作，匯報醫(yī)生，進行相應(yīng)處理，并退出試驗。

1.7 觀察指標(biāo)（1）灌腸液腸道內(nèi)留存時間：由單獨一名不知情護士，詢問并記錄患者每次灌腸后至第一次排便時間，精確到分鐘。（2）腹脹持續(xù)時間；由以上同一護士，每日詢問并記錄患者腹脹消失時間。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，多組正態(tài)分布計量資料比較采用方差分析。正交試驗設(shè)計采用一般線性模型，單變量方差分析，單變量內(nèi)多重比較采用鄧肯法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料90例患者中男53例，女37例，年齡（51.32±10.68歲），體質(zhì)量（64.12±8.68）kg。9組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 9組患者基線資料比較

2.2 優(yōu)選9組患者保留灌腸后藥液在腸道內(nèi)平均留存時間技術(shù)參數(shù)保留灌腸后，以抑胰合劑在腸道內(nèi)平均留存時間作為效應(yīng)指標(biāo)，進行正交試驗方差分析，模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004＜0.05）。直觀分析法結(jié)果顯示，影響抑胰合劑腸道內(nèi)平均留存時間的因素主次順序為肛管置入深度（A）＞灌腸液輸注速度（C）＞灌腸液溫度（B）；因素A取3水平，因素B取2水平，因素C取1水平，最終確定優(yōu)選技術(shù)參數(shù)為A3B2C1。即優(yōu)選肛管置入深度25～30 cm、灌腸液輸注速度10～14 mL/min、灌腸液溫度36.9～38.9℃為最優(yōu)技術(shù)參數(shù)組合，抑胰合劑在腸道內(nèi)平均留存時間最長。（見表3～4）

表3 抑胰合劑保留灌腸后藥液腸道內(nèi)平均留存時間優(yōu)化技術(shù)參數(shù)直觀分析表

表4 抑胰合劑保留灌腸后藥液腸道內(nèi)平均留存時間正交設(shè)計方差分析表

2.3 優(yōu)選9組患者抑胰合劑保留灌腸后患者腹脹持續(xù)時間技術(shù)參數(shù)保留灌腸后，以患者腹脹持續(xù)時間作為效應(yīng)指標(biāo)，進行正交試驗方差分析，模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002＜0.05）。直觀分析法結(jié)果示，影響腹脹持續(xù)時間的因素主次順序為肛管置入深度（A）＞灌腸液輸注速度（C）＞灌腸液溫度（B）；因素A取3水平，因素B取2水平，因素C取1水平，最終確定優(yōu)選參數(shù)為A3B2C1。即肛管置入深度25～30 cm、灌注速度10～14 mL/min、灌腸液溫度36.9～38.9℃為優(yōu)選技術(shù)參數(shù)組合，患者腹脹持續(xù)時間最短。（見表5～6）

表5 9組患者抑胰合劑保留灌腸后腹脹持續(xù)時間優(yōu)化技術(shù)參數(shù)直觀分析表

表6 9組患者抑胰合劑保留灌腸后腹脹持續(xù)時間正交設(shè)計方差分析表

3 討 論

AP病情危重，病程演變快，并發(fā)癥多，病死率高，常見病因為膽道因素、酒精性因素、高脂血癥等。AP發(fā)病機制尚未完全闡明，目前存在細胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙、胰腺腺泡細胞凋亡、細菌移位等假說[15]。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“脾心痛”“腹痛”“脾癉”等范疇。病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)。胃腸功能障礙既是瘀毒互結(jié)證患者主要臨床癥狀，又是治療難點[16]。其基本治法為通腑泄熱、化瘀解毒[15]。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善胃腸動力、抑制炎癥損傷基礎(chǔ)[17]結(jié)合中藥保留灌腸，可促進腸道功能恢復(fù)，避免腸源性細菌易位[18]，有利于早日康復(fù)[19-21]。但中藥保留灌腸的療效主要受到肛管置入深度、灌腸液溫度、灌腸液輸注速度影響。因此，優(yōu)選中藥保留灌腸的技術(shù)參數(shù)，對充分發(fā)揮抑胰合劑的藥效、減輕胃腸功能障礙、促進腸功能恢復(fù)具有重要意義。

抑胰合劑為江蘇省名老中醫(yī)朱永康根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自主研發(fā)的中藥方劑。本方基于中醫(yī)“六腑以通為用”“瘀血致病”理論而設(shè)，具有通腑泄熱、活血散瘀之功效。方中大黃，瀉下攻積，清熱瀉火，滌蕩腸胃[22]；虎杖利濕退黃，清熱解毒，散瘀止痛；兩藥相須為用，可增強引熱毒下趨[23]、通腑泄熱之功；水蛭、海風(fēng)藤均有破血通經(jīng)、逐瘀消癥的功效。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃中的醌甙可在腸道細菌酶作用下，分解成大黃酸蒽酮，后者可興奮腸道平滑肌上的毒蕈堿型受體（M受體），引起腸蠕動，產(chǎn)生瀉下作用[24]；大黃可作用于胃腸系統(tǒng)疾病相關(guān)靶點，糾正胃腸功能紊亂，同時還可通過作用于炎癥相關(guān)靶點，抑制促炎性細胞因子釋放，阻斷花生四烯酸代謝，從而減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[25]；虎杖有效成分為白藜蘆醇苷，可有效改善胰腺炎因腸麻痹而致腸道缺血及微循環(huán)障礙[26]；水蛭中含有蛋白多肽類成分，具有顯著抗凝血、抗血栓等藥理作用[27-28]，同時水蛭能夠逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮細胞損傷[29]，修復(fù)腸黏膜屏障；海風(fēng)藤具有抑制血小板活化因子（PAF）作用[30]，能保護腸內(nèi)黏膜屏障功能。本方緊扣急性胰腺炎瘀毒互結(jié)證“腑氣不通”“瘀毒內(nèi)蘊”的病機關(guān)鍵，能夠有效促進急性胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)[23-31]。

本研究通過L9（33）正交試驗優(yōu)選了抑胰合劑保留灌腸技術(shù)參數(shù)，結(jié)果顯示，肛管置入深度25～30 cm、灌腸液溫度36.9～38.9℃、灌腸液輸注速度10～14 mL/min組合（A3B2C1）行保留灌腸，能更好發(fā)揮抑胰合劑治療AP的療效。

（1）肛管置入深度：肛管置入深度25～30 cm，抑胰合劑在腸道內(nèi)平均留存時間最長，患者腹脹持續(xù)時間最短。灌腸操作時，患者左側(cè)臥位，肛管置入25～30 cm，藥液到達乙狀結(jié)腸中部后流入降結(jié)腸。灌腸結(jié)束后，患者平臥位，臀部抬高。受體位變化及重力因素影響，藥液繼續(xù)流至腸麻痹擴張的橫結(jié)腸，直接作用于腸麻痹高發(fā)的結(jié)腸脾區(qū)[32]，可避免藥液對直腸牽張感受器的刺激，延長藥液在體內(nèi)留存時間，從而增加藥物與腸黏膜吸收的面積，故患者腹脹持續(xù)時間最短。蒲繼紅[33]及周俊等[13]研究表明，肛管置入25 cm～30 cm可延長藥物在腸道內(nèi)留存時間，提高臨床療效。上述結(jié)果與本研究結(jié)果一致。本研究優(yōu)選的肛管置入深度與《中醫(yī)護理學(xué)》推薦的肛管置入深度10～15 cm[10]不一致。本研究中當(dāng)肛管置入深度為10～15 cm時，藥液腸道內(nèi)留存時間最短，患者腹脹持續(xù)時間最長。原因可能為，當(dāng)肛管置入10～15 cm時，藥液正好處于直腸區(qū)域，隨著藥液灌注，周圍的直腸壓力感受器不斷受到藥液容量和壓力刺激，當(dāng)直腸內(nèi)藥液達150 mL、壓力大于7.3 kPa時，可引起排便反射，產(chǎn)生便意[34]。故藥液在體內(nèi)留存時間最短。抑胰合劑未經(jīng)腸黏膜充分吸收，過早排出體外，致患者腹脹持續(xù)時間最長。而肛管置入20～24 cm時，灌腸液腸道內(nèi)平均留存時間及腹脹減輕效果介于上述兩者之間，可能是因為直腸有骶曲和會陰曲兩個生理結(jié)構(gòu)彎曲。肛管穿過兩個彎曲時，極易扭轉(zhuǎn)或彎曲，肛管刻度所指距離數(shù)字，并非解剖生理圖所指示的直線距離，故肛管置入的位置很可能仍在直腸或直腸乙狀結(jié)腸交接附近位置，故療效介于兩者之間。

（2）灌腸液輸注速度：本研究顯示，灌腸液輸注速度為10～14 mL/min時，抑胰合劑腸道內(nèi)留存時間最長，患者腹脹持續(xù)時間最短。原因可能與直腸的最大耐受容量，以及肛門括約肌舒張時呈容量依賴性、速度依賴性有關(guān)[35]。灌腸液輸注速度越快，其容量耐受值越低[36]。黃芳等[12]研究顯示，灌腸液輸注速度為10～14 mL/min時，中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕蘊證療效佳，藥液體內(nèi)留存時間長。其與本研究結(jié)果一致。尹紅等[37]推薦的灌腸方法為：降結(jié)腸以上部位炎癥，1 min之內(nèi)快速推注藥液灌腸后，再注入100 mL空氣。本研究優(yōu)選的方法與其不同，主要原因為本研究中研究對象為AP患者。胰腺周圍炎性滲出可引起腹脹[38]，致腹腔神經(jīng)叢受刺激，敏感性增加，故腹脹及腸麻痹癥狀明顯，且快速灌腸及腸腔注氣會增加其腹脹及便意感。

（3）灌腸液溫度：本研究發(fā)現(xiàn)，灌腸液溫度優(yōu)選36.9～38.9℃時，藥液腸道內(nèi)平均留存時間和腹脹持續(xù)時間均優(yōu)于《中醫(yī)護理學(xué)基礎(chǔ)》推薦的39～41℃[10]及文獻推薦的34.0～36.0℃[11]。原因可能為，本研究中證型為瘀毒互結(jié)證，“濕、熱、瘀、毒邪”兼夾蘊于中焦，致脾胃升降失司，臟腑氣機阻滯，表現(xiàn)為腑氣不通、不通則痛，伴身熱等其他癥狀?！盁嵴咭撕?，故灌腸液溫度宜降低。同時，接近肛溫的溫度可能會減少患者腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)敏感性，增加其舒適感。故灌腸液腸道內(nèi)平均留存時間明顯延長，患者腹脹時間縮短。這與黃芳等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在正確辨證施護基礎(chǔ)上，抑胰合劑保留灌腸的優(yōu)選技術(shù)參數(shù)為：肛管置入深度25～30 cm，灌腸液溫度36.9～38.9℃，灌腸液輸注速度10～14 mL/min。上述參數(shù)是使抑胰合劑在患者腸道內(nèi)留存時間最長，胃腸功能快速康復(fù)的灌腸技術(shù)保障。但是本研究僅選擇了90例患者，且未對胃腸功能恢復(fù)的實驗室指標(biāo)進行研究。后續(xù)研究應(yīng)增加樣本量和實驗室指標(biāo)研究，以利于臨床推廣與應(yīng)用。