李 馨，王菲菲，丁 瀟

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

腦卒中包括出血性和缺血性兩大類，具有很高的發(fā)病率、致殘率。多數(shù)患者遺留肢體功能障礙，在經(jīng)歷“軟癱”后，偏癱側(cè)肢體出現(xiàn)痙攣而形成“硬癱”，即痙攣性癱瘓，臨床表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌肌群張力增高，運(yùn)動模式異常。其中上肢痙攣性癱瘓多表現(xiàn)為上肢呈屈曲內(nèi)收體位、運(yùn)動協(xié)調(diào)異常[1]。痙攣性癱瘓期應(yīng)給予積極的康復(fù)治療，以緩解痙攣、減輕病殘程度。目前西醫(yī)對于腦卒中上肢痙攣的治療多采用抗痙攣藥物、物理療法、作業(yè)療法等，療效并不十分理想[2]。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸納于“中風(fēng)”“偏枯”范疇，多由氣血逆亂、血溢于腦或脈絡(luò)痹阻所致。中風(fēng)后肢體痙攣屬于“經(jīng)筋病”“拘攣”范疇[3]。針灸、中藥外敷作為中醫(yī)特色外治法，已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后肢體痙攣的治療。毫火針借助針刺和熱力刺激穴位激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)血通滯，切合腦卒中氣滯血瘀之病機(jī)。中藥外敷通過打開腠理幫助藥力透入，直達(dá)經(jīng)絡(luò)臟腑而起到治療作用[4]。本研究觀察拘攣方熱敷聯(lián)合毫火針康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中上肢痙攣患者康復(fù)效果的影響，并探討其對肌力和腦血流量的影響，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實(shí)為腦卒中[5]，且存在單側(cè)肢體痙攣性癱瘓；（2）45歲≤年齡≤80歲；（3）中醫(yī)證候分型符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]中“氣滯血瘀證”的標(biāo)準(zhǔn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，偏身麻木，胸脅脹滿，面色唇甲暗紫，急躁易怒或情志抑郁，舌暗紫、伴有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉澀；（4）改良Ashworth分級為Ⅰ～Ⅲ級[5]；（5）未服用降低肌張力的藥物；（6）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～20分；（7）病程4周至6個月。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病程＜4周，或＞6個月；（2）合并認(rèn)知功能障礙；（3）腦卒中發(fā)病次數(shù)＞1次；（4）合并心、肝、腎等臟器疾??；（5）其他可能引起平衡和協(xié)調(diào)功能下降的疾病或肌張力升高的疾病，如小腦萎縮、帕金森病等。

1.3 研究對象選取2019年1月至2021年1月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復(fù)科就診的160例患者作為研究對象，根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（80例）和觀察組（80例）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理委員會批號：2019SYKY01-01），患者知情同意。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 患者按照美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery[7]的要求制定康復(fù)訓(xùn)練方案，包括改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降壓、降糖、調(diào)脂等藥物治療?？祻?fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取抗痙攣體位，取患側(cè)臥位時，伸展患肢肘關(guān)節(jié)，肩部向前，手指張開，前臂旋后。健側(cè)臥位時，伸展肘部，背伸腕關(guān)節(jié)，前臂旋前。每2 h幫助患者更換體位。對患肢肩、腕、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動，在患者可耐受前提下保持最大活動范圍，每個關(guān)節(jié)至少10組動作。充分活動肩胛骨，牽拉上肢屈肌肌群，進(jìn)行聯(lián)帶、滾筒等方式訓(xùn)練。由遠(yuǎn)心端至近心端按摩患肢，30 min/d。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予拘攣方熱敷聯(lián)合毫火針治療。毫火針治療方法：取肩髃、合谷、外關(guān)、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髎等穴位，采用華佗牌一次性毫針（0.30 mm×40 mm）進(jìn)行閃刺。常規(guī)消毒局部皮膚，將毫針在酒精燈上燒至通紅，在各穴行點(diǎn)刺，刺入深度15～25 mm，每穴停留0.5 s，不留針。刺畢采用酒精棉球按壓針孔。毫火針治療隔日一次，共治療15次。拘攣方組成：黃芪50 g，雞血藤50 g，白芍30 g，甘草15 g，骨碎補(bǔ)30 g，木瓜30 g，當(dāng)歸30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花30 g。上藥水煎取汁2 000 mL，采用熱蒸汽熏蒸上肢，待藥液冷卻至60℃左右時采用毛巾蘸取藥液外敷上肢，待藥液冷卻至42℃左右，將患肢浸于藥液中泡洗，1次/d。兩組均于治療1個月后評價療效。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 肌力改善總有效率 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：參考改良Ashworth分級評價，其中肌力改善至0級或改善2級以上為顯效，肌力改善1～2級為有效，肌力改善0級或肌力增加為無效。

1.5.2 患肢肌電圖H反射最大H波與M波比值（H/M） 于治療前、治療1個月后采用意大利NeMus肌電圖儀檢測患肢肌電圖H/M。

1.5.3 腦血流動力參數(shù) 于治療前、治療1個月后采用南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的KJ-2V6M型經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測兩組患者腦血流動力參數(shù)舒張末期、收縮期的血流速度及平均血流速度，探頭頻率2 MHz。

1.5.4 各量表評分 采用NIHSS評分、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評定量表（FMA-UE）評分及腦卒中專門化生存質(zhì)量量表（SS-QOL）評分分別評價神經(jīng)缺損程度、上肢運(yùn)動功能及生存質(zhì)量。NIHSS評分包括11個方面，范圍0～42分，分值越高，神經(jīng)缺損越重[9]。FMA-UE評分包括10個方面，范圍0～66分，分值越高，上肢運(yùn)動功能越好[10]。SS-QOL評分包括12項(xiàng)，范圍0～100分，分值越高，生存質(zhì)量越好[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用K-S法檢驗(yàn)和Levene法檢驗(yàn)分別檢測計(jì)量資料的正態(tài)性和方差齊性，應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）描述符合正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料對照組男43例，女37例；年齡45～80（62.36±8.54）歲；腦卒中病程4周至6個月（2.36±0.48）個月；卒中類型：腦出血32例，腦梗死48例；偏癱側(cè)：左側(cè)35例，右側(cè)45例；受教育年限（13.63±2.04）年。觀察組男41例，女39例；年齡45～80（61.74±9.85）歲；腦卒中病程4周至6個月（2.40±0.44）個月；卒中類型：腦出血33例，腦梗死47例；偏癱側(cè)：左側(cè)31例，右側(cè)49例；受教育年限（13.58±2.11）年。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者康復(fù)療效比較觀察組患者肌力改善總有效率為88.75%（71/80），高于對照組患者的75.00%（60/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者康復(fù)療效比較[例（%）]

2.3 兩組患肢不同神經(jīng)肌電圖H/M值比較治療前兩組患肢不同神經(jīng)肌電圖H/M值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)肌電圖H/M值均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組治療后患肢各神經(jīng)肌電圖H/M值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患肢不同神經(jīng)肌電圖H/M值比較（±s）

表2 兩組患肢不同神經(jīng)肌電圖H/M值比較（±s）

正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組80 0.24±0.09 0.14±0.06 8.269 0.000 0.18±0.07 0.13±0.05 5.199 0.000 0.23±0.09 0.17±0.06 4.961 0.000觀察組80 0.23±0.10 0.10±0.04 10.796 0.000 0.17±0.08 0.11±0.04 6.000 0.000 0.24±0.10 0.15±0.04 7.474 0.000 t 0.665 4.961 0.841 2.794 0.665 2.481 P 0.507 0.000 0.401 0.006 0.507 0.014組別 例數(shù)

2.4 兩組患者腦血流參數(shù)比較治療前兩組患者腦血流參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者舒張末期、收縮期的血流速度及平均血流速度均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組治療后腦血流參數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者腦血流參數(shù)比較（±s，cm/s）

表3 兩組患者腦血流參數(shù)比較（±s，cm/s）

平均血流速度 舒張末期血流速度 收縮期的血流速度治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組80 46.02±4.69 52.01±4.74 8.035 0.000 27.33±5.14 33.83±4.74 8.315 0.000 68.63±7.65 76.12±6.95 6.481 0.000觀察組80 44.86±6.01 58.36±4.85 11.635 0.000 28.05±4.86 39.02±4.92 14.188 0.000 66.95±8.97 85.25±7.02 14.370 0.000 t 1.361 8.375 0.910 21.196 1.275 8.267 P 0.175 0.000 0.364 0.000 0.204 0.000組別 例數(shù)

2.5 兩組患者各量表評分比較治療前兩組患者NIHSS評分、FMA-UE評分、SS-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者FMA-UE評分、SS-QOL評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NIHSS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組治療后FMA-UE評分、SS-QOL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

表4 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

NIHSS評分 FMA-UE評分 SS-QOL評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組80 15.23±2.69 11.54±3.02 8.161 0.000 29.63±8.57 42.85±7.69 10.269 0.000 64.82±7.25 72.15±6.89 6.555 0.000觀察組80 15.17±3.23 8.14±2.14 16.228 0.000 30.01±8.41 51.45±8.22 16.307 0.000 66.02±8.03 80.03±8.04 11.028 0.000 t 0.015 8.216 0.283 6.834 0.992 6.656 P 0.988 0.000 0.777 0.000 0.323 0.000組別 例數(shù)

3 討 論

腦卒中上肢痙攣屬于“中風(fēng)病”“經(jīng)筋病”范疇，陰陽失調(diào)、氣血逆亂是其根本病機(jī)，引起營衛(wèi)失和、邪阻腦絡(luò)。其癥狀早在《靈樞·終始》中即有記載：“手屈而不伸者，其病在筋”。經(jīng)筋起于四肢、聯(lián)絡(luò)百骸，約束骨骼。中風(fēng)后元神受損，氣血不能榮養(yǎng)筋脈，使筋脈失養(yǎng)而致拘攣、僵硬?！吨T病源候論》認(rèn)為：“足厥陰，肝之經(jīng)也……其經(jīng)絡(luò)虛，遇風(fēng)邪則傷于筋，使四肢拘攣而不得屈伸?！敝我曰钛?、舒筋通絡(luò)為法[12-13]。

火針療法又稱焠刺，《靈樞·官針》云：“焠刺者，刺燔針則取痹也?！焙粱疳槸煼ㄊ腔疳樀难由炫c創(chuàng)新，通過將毫針燒紅后，于選定穴位速刺速出，兼具針和灸的作用，通過針刺和熱力刺激穴位，可通達(dá)經(jīng)絡(luò)，溫壯陽氣?！夺樉木塾ⅰ氛J(rèn)為：“凡治癱瘓，尤宜火針易獲功效。”[14]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，毫火針針體細(xì)、創(chuàng)面小、燒針時間短、疼痛輕，患者的耐受程度較好[15]。本研究所取穴位中的合谷、肩髃、曲池、手三里皆為手陽明經(jīng)穴，外關(guān)、肩髎為手少陽經(jīng)穴，既符合針刺陽經(jīng)經(jīng)穴激發(fā)經(jīng)氣的原則，又因其皆位于肩、腕和肘部，通過局部針刺可改善痙攣側(cè)上肢聯(lián)合運(yùn)動。外關(guān)、內(nèi)關(guān)屬于八脈交會穴，可一穴通多經(jīng)。極泉善治四肢不收，尺澤可理筋急不用。諸穴相伍，共奏活血化瘀、舒筋通絡(luò)之功效[16-17]。

本研究所用拘攣方由黃芪桂枝五物湯、芍藥甘草湯化裁而成。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，是中醫(yī)治療血脈瘀阻證之名方；芍藥甘草湯出自《傷寒雜病論》，是中醫(yī)治療營陰不足、筋脈失濡所致諸證之經(jīng)方。拘攣方中重用黃芪為君，功擅補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，取“氣行則血行”之義，通過補(bǔ)氣達(dá)到活血之目的。雞血藤、當(dāng)歸、紅花三藥共為臣藥，可增強(qiáng)活血化瘀、舒筋通絡(luò)之功效。佐以伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；透骨草祛風(fēng)除濕，活血消腫；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，散瘀止痛；木瓜舒筋活絡(luò)，化濕和胃；白芍、甘草酸甘化陰，養(yǎng)營緩急。甘草兼為使藥，調(diào)和藥性。諸藥共奏活血化瘀、舒筋通絡(luò)之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用拘攣方熱敷與毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后肌力改善總有效率為88.75%（71/80），高于采用康復(fù)治療者（P＜0.05）。本研究還采用FMA-UE評分、SS-QOL評分及NIHSS評分分別評價患者的肢體活動能力、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能缺損程度，發(fā)現(xiàn)拘攣方熱敷與毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢痙攣可改善患者患肢肌力，減輕神經(jīng)缺損程度，加強(qiáng)上肢運(yùn)動功能，提高其生存質(zhì)量。

H/M是評估患側(cè)運(yùn)動神經(jīng)元興奮性的敏感指標(biāo)，H/M比值升高，提示運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增高，肌張力增高[18]?；贾‰妶DH/M值檢測結(jié)果可用于評價患者肌力和肌張力，本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組患肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)肌電圖H/M值均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。拘攣方熱敷與毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢痙攣可降低過高的肌張力，改善肌力。這是由于毫火針通過局部、瞬時高溫?zé)崮饔弥苯哟碳し瓷潼c(diǎn)，加速局部血流，改善微循環(huán)和肌肉營養(yǎng)代謝，糾正局部組織水腫、粘連、攣縮等病理狀態(tài)。毫火針刺激還可提高神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能的代償和重組[19]。拘攣方中黃芪提取物具有抗氧化應(yīng)激作用，可提高細(xì)胞耐缺氧能力，改善腦組織血流灌注，減輕神經(jīng)元缺血缺氧狀態(tài)[20]。雞血藤、當(dāng)歸、紅花等活血化瘀類中藥不僅可改善腦組織血流灌注，還可改善患者局部微循環(huán)，加速炎性滲出物的吸收[21]。伸筋草、透骨草、骨碎補(bǔ)、木瓜等舒筋活絡(luò)類中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用[22]。

腦組織缺血缺氧引起的神經(jīng)元受損是引起肢體痙攣的根本原因。因此在腦卒中恢復(fù)期應(yīng)重視擴(kuò)張血管、抗血小板治療、調(diào)脂穩(wěn)斑以改善腦血流動力參數(shù)，保護(hù)神經(jīng)元[23]。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，采用拘攣方熱敷與毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后腦血流動力參數(shù)高于采用康復(fù)治療者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，拘攣方熱敷與毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢痙攣可更好地改善腦血流參數(shù)，這是其減輕神經(jīng)功能缺損、改善上肢運(yùn)動功能的重要機(jī)制之一。這與拘攣方中活血化瘀類中藥的擴(kuò)張血管、抗凝、抗血小板等藥理作用有關(guān)。

綜上所述，拘攣方熱敷與毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢痙攣可改善卒中患者肌力和腦血流量，減輕神經(jīng)功能缺損程度，加強(qiáng)上肢運(yùn)動功能，提高生存質(zhì)量。