胡玉紅，張明輝，鮑曉青，孫煒，鮑勇，郭麗君,6

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海市 201203；2.上海市申康醫(yī)院管理中心，上海市 200041；3.上海交通大學(xué)健康傳播發(fā)展中心，上海市 200030；4.上海交通大學(xué)中國(guó)城市治理研究院，上海市 200030；5.上海交通大學(xué)行業(yè)研究院，上海市 200030；6.上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海市 201318

0 引言

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2021年發(fā)布的第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60 歲及以上老年人口進(jìn)一步增多[1]。65歲及以上人群慢性病患病率已達(dá)62.3%[2]，90.7%的老年人希望居家養(yǎng)老[3]。長(zhǎng)期持續(xù)在家康復(fù)可以改善老年人的生活質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力。Meta 分析顯示，心臟疾病、髖部骨折、肌肉骨骼疾病等患者采取家庭康復(fù)時(shí)，均可有效改善患者身體功能和生活質(zhì)量[4-7]。2015年上海市民政局發(fā)布的《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)》提出專業(yè)康復(fù)治療(士)師上門為有康復(fù)需求的老年人提供康復(fù)訓(xùn)練以及保健性康復(fù)。中醫(yī)技術(shù)作為現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的重要補(bǔ)充，已經(jīng)在上海市各級(jí)各類醫(yī)院、康復(fù)科室得到廣泛發(fā)展，在推廣家庭康復(fù)時(shí)，中醫(yī)家庭康復(fù)也得到一定發(fā)展。現(xiàn)在大多數(shù)關(guān)于中醫(yī)家庭康復(fù)的研究主要集中于討論療效。本文從社區(qū)康復(fù)人員角度調(diào)查中醫(yī)家庭康復(fù)開展的滿意度及其影響因素。

康復(fù)是指在生命的所有階段，包括急性、亞急性和長(zhǎng)期護(hù)理階段，為各種健康狀況(急性或慢性疾病、紊亂、受傷或創(chuàng)傷)的人提供的一種基本保健服務(wù)，旨在優(yōu)化健康狀況不佳者的功能和減少殘疾[8-9]。康復(fù)服務(wù)為康復(fù)專業(yè)人員提供的干預(yù)措施?？祻?fù)人員為提供或支持提供康復(fù)服務(wù)的人，主要包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語聽力治療師、矯形和假肢技師、心理學(xué)家等[8,10]。家庭康復(fù)作為社區(qū)康復(fù)的一種延伸[11]，是以家庭為基地進(jìn)行康復(fù)治療的一種模式[12-13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8月至10月，采用分階段整群隨機(jī)抽樣的方法，首先將上海市所有16 個(gè)區(qū)分成中心城區(qū)(7 個(gè))、城郊結(jié)合區(qū)(5 個(gè))和郊區(qū)(4 個(gè))，再按照20%的比例抽樣，中心城區(qū)抽取1.4 個(gè)區(qū)，城郊結(jié)合區(qū)抽取1 個(gè)區(qū)、郊區(qū)抽取0.8 個(gè)區(qū)，最終確定調(diào)查徐匯區(qū)、閔行區(qū)、金山區(qū)3 個(gè)區(qū)的36 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全體康復(fù)從業(yè)人員173名。2021年8月開始發(fā)放問卷，共173份。

1.2 方法

在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)行康復(fù)服務(wù)情況的基礎(chǔ)上，初步設(shè)計(jì)社區(qū)康復(fù)人員滿意度調(diào)查問卷。預(yù)調(diào)查后，根據(jù)問卷實(shí)際填寫情況，對(duì)預(yù)調(diào)查機(jī)構(gòu)康復(fù)科主任以及養(yǎng)老康復(fù)行業(yè)專家進(jìn)行深度訪談，完善問卷?xiàng)l目，形成最終問卷。

問卷基本結(jié)構(gòu)包括3 個(gè)部分，即個(gè)人一般情況、工作環(huán)境情況和家庭康復(fù)認(rèn)知及滿意度情況，自變量賦值及基本特征見表1。因變量為中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度，選項(xiàng)分別是：“滿意”“一般”和“不滿意”三類，并依次量化賦值為1、2、3。

問卷信度分析顯示，Cronbachα系數(shù)為0.837，表明問卷的內(nèi)部一致性較高。效度分析顯示，KMO 值為0.836，χ2=481.071，P＜0.001，表明問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人背對(duì)背錄入，通過SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH)進(jìn)行差異性分析[14]。運(yùn)用Spearman相關(guān)分析研究各因素與中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度的相關(guān)性；運(yùn)用多因素有序Logistic 回歸及CHAID 決策樹模型探討中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度的影響因素。顯著性水平α雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

回收問卷173份，回收率100%。

2.1 一般情況

上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事康復(fù)專業(yè)的人員中，女性占絕大多數(shù)(72.8%)，工資收入大部分在10 000元以下(86.7%)，從業(yè)者學(xué)歷大部分為本科(75.1%)，56.1%的從業(yè)者職稱在初級(jí)及以下。

在工作情況模塊中，94.2%進(jìn)行了崗前培訓(xùn)；90.2%有繼續(xù)深造的打算；68.8%在近3年參加西醫(yī)康復(fù)培訓(xùn)，46.8%參加中醫(yī)康復(fù)培訓(xùn)；82.1%對(duì)工作環(huán)境氛圍滿意，71.7%對(duì)人員考核機(jī)制滿意，78.6%對(duì)知識(shí)在工作中的應(yīng)用滿意，61.3%對(duì)晉升機(jī)制滿意，63.6%對(duì)發(fā)展前景滿意。

在家庭康復(fù)認(rèn)知及滿意度模塊中，90.2%認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)更有優(yōu)勢(shì)；但僅有52%了解西醫(yī)家庭康復(fù)，45.1% 對(duì)西醫(yī)家庭康復(fù)開展情況感到滿意。見表1。

表1 變量賦值及基本特征(n=173)

2.2 中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度的相關(guān)因素分析

中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度與工作環(huán)境氛圍、人員考核機(jī)制、晉升機(jī)制、知識(shí)在工作中的應(yīng)用、發(fā)展前景、西醫(yī)家庭康復(fù)了解情況、西醫(yī)家庭康復(fù)滿意度呈顯著正相關(guān)(P＜0.001)，與期待月收入呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度相關(guān)性分析

2.3 中醫(yī)康復(fù)滿意度的單因素分析

工資是否滿意、工作環(huán)境氛圍、人員考核機(jī)制、晉升機(jī)制、知識(shí)在工作中的應(yīng)用、發(fā)展前景、西醫(yī)家庭康復(fù)了解情況和西醫(yī)家庭康復(fù)滿意度，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 各組中醫(yī)康復(fù)滿意度比較

續(xù)表

2.4 有序Logistic回歸模型及決策樹模型的建立

2.4.1 有序Logistic回歸模型的建立

將單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入回歸模型[15]。在使用有序Logistic回歸模型時(shí)，需要滿足4個(gè)假設(shè)。①因變量唯一，且為有序多分類；②存在一個(gè)或多個(gè)自變量，可為連續(xù)變量或者分類變量；③自變量中沒有多重共線性；④模型滿足比例優(yōu)勢(shì)。本研究滿足所有假設(shè)，多重共性診斷見表4，模型見表5。

表4 多重共線性診斷

表5 5種連接函數(shù)的的比較

有序Logistic模型有5種連接函數(shù)可供選擇，包括分對(duì)數(shù)、互補(bǔ)雙對(duì)數(shù)、負(fù)雙對(duì)數(shù)、概率、逆柯西。為了獲得最佳模型，對(duì)5 種連接函數(shù)進(jìn)行擬合，綜合比較各種模型的評(píng)估指標(biāo)，從而挑選“最優(yōu)”有序回歸模型[17]。

5 種連接函數(shù)的平行性檢驗(yàn)中，分對(duì)數(shù)函數(shù)，互補(bǔ)雙對(duì)數(shù)函數(shù)、負(fù)雙對(duì)數(shù)函數(shù)的P值＞0.05，其余P值均＜0.05，可認(rèn)為概率、逆柯西兩種函數(shù)的因變量各分類水平的總體回歸系數(shù)(參數(shù))不相等，即不同分類水平有各自不同的回歸系數(shù)，故這兩種函數(shù)均不適合本例數(shù)據(jù)[18]。互補(bǔ)雙對(duì)數(shù)函數(shù)顯示數(shù)據(jù)存在完全分隔，對(duì)數(shù)似然值實(shí)際為零。分對(duì)數(shù)函數(shù)擬合優(yōu)度中Pearson 檢驗(yàn)法P＜0.05，表明模型不能很好解釋變量，而負(fù)雙對(duì)數(shù)函數(shù)擬合優(yōu)度中Pearson 檢驗(yàn)法和Deviance檢驗(yàn)法均P＞0.05，且負(fù)雙對(duì)數(shù)函數(shù)多應(yīng)用于較多的較低分類例數(shù)的數(shù)據(jù)中[19]，因此負(fù)雙對(duì)數(shù)函數(shù)模型最適合本組數(shù)據(jù)。建立負(fù)雙對(duì)數(shù)位置模型：

-log(-log(Y))=α+β1x1+β2x2+···βnxn

其中Y為累積概率，x1,x2…xn為自變量，α為截距，β1,β2…βn為自變量對(duì)應(yīng)參考系數(shù)。

2.4.2 決策樹模型的建立

將單因素分析后有顯著意義的變量納入決策樹模型。采用CHAID 算法，決策樹生長(zhǎng)枝條分割顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)split 和merge 均為0.05[20]。父節(jié)點(diǎn)最小樣本量設(shè)為20，子節(jié)點(diǎn)最小樣本量設(shè)為10。決策樹最大層數(shù)設(shè)置為5 層，使用10 倍交叉驗(yàn)證進(jìn)行決策樹計(jì)算結(jié)果的驗(yàn)證。顯著性水平α=0.05。

2.5 中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度的影響因素

2.5.1 有序Logistic回歸結(jié)果

工資是否滿意、工作環(huán)境氛圍、人員考核機(jī)制、知識(shí)在工作中的應(yīng)用、發(fā)展前景和西醫(yī)家庭康復(fù)了解程度在模型中都不顯著(P＞0.05)。晉升機(jī)制和西醫(yī)家庭康復(fù)的滿意度對(duì)中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。晉升機(jī)制、西醫(yī)家庭康復(fù)的滿意度越高，中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度越高。見表6。

表6 中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度影響因素有序Logistic回歸

2.5.2 決策樹模型結(jié)果

第1 層影響因素為西醫(yī)家庭康復(fù)滿意度(χ2=131.158,P＜0.001)，第二層因素為晉升機(jī)制(χ2=12.573,P=0.001)。見圖1。

圖1 中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度影響因素決策樹圖

3 討論

3.1 提升社區(qū)康復(fù)人員中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)能力，增加在職人員康復(fù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)

本調(diào)查顯示，社區(qū)康復(fù)人員高學(xué)歷、高職稱人員較少，且5.8%尚未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，康復(fù)人員綜合業(yè)務(wù)水平還有待提高。同時(shí)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)家庭康復(fù)滿意度與中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度相關(guān)，且可以顯著影響中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度，從側(cè)面說明社區(qū)康復(fù)人員可能對(duì)中醫(yī)家庭康復(fù)和西醫(yī)家庭康復(fù)的界定不清晰，或者開展家庭康復(fù)時(shí)，可能在開展中醫(yī)家庭康復(fù)和西醫(yī)家庭康復(fù)已經(jīng)做到了中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)。此外，雖然90.2%的人認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)相較于西醫(yī)康復(fù)和中醫(yī)康復(fù)更有優(yōu)勢(shì)，但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有68.8%的人在近三年參加了西醫(yī)康復(fù)培訓(xùn)，46.8%的人近三年參加了中醫(yī)康復(fù)培訓(xùn)，說明對(duì)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)人才的后續(xù)培養(yǎng)還有待加強(qiáng)。康復(fù)醫(yī)師大部分由神經(jīng)內(nèi)科、骨科、針灸科等醫(yī)師轉(zhuǎn)崗而來[21]，在中醫(yī)康復(fù)和西醫(yī)康復(fù)的業(yè)務(wù)水平上參差不齊。

因此，在康復(fù)人才培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在注重與國(guó)際康復(fù)人才培養(yǎng)理念接軌的同時(shí)培養(yǎng)傳統(tǒng)康復(fù)理念，以滿足未來中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)在臨床上的使用需要。另一方面，在職教育、進(jìn)修培訓(xùn)是提升康復(fù)隊(duì)伍服務(wù)水平的重要手段[22]，本調(diào)查顯示，90.2%有繼續(xù)深造的打算。有關(guān)部門應(yīng)該增加社區(qū)康復(fù)人員參與康復(fù)技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)[23]。鑒于當(dāng)前物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等專業(yè)的職業(yè)系列和資質(zhì)認(rèn)證尚未完善的現(xiàn)狀[24]，可以針對(duì)社區(qū)康復(fù)人員的醫(yī)學(xué)背景，讓其參加相應(yīng)的中醫(yī)康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)或西醫(yī)康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)，提升社區(qū)康復(fù)人員中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)能力。此外，還可以多舉行重要疾病康復(fù)診療技術(shù)的學(xué)術(shù)會(huì)議，有計(jì)劃地安排人員到上級(jí)先進(jìn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，提高服務(wù)水平[25]。

3.2 優(yōu)化薪酬制度，拓寬晉升渠道，改善工作環(huán)境氛圍

王常穎等[26]在2018年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，上海市每千人口康復(fù)治療師數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于部分經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國(guó)家。家庭康復(fù)作為康復(fù)的“最后一公里”，需要更多人員參與，因此需要吸引更多人進(jìn)入社區(qū)家庭康復(fù)隊(duì)伍。2021 年7 月上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)明確中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展康復(fù)的相關(guān)規(guī)定，打破了部分中醫(yī)類背景康復(fù)人員開展康復(fù)服務(wù)時(shí)面臨的困境，可以在一定程度上補(bǔ)充社區(qū)康復(fù)人員的短缺。除了在政策上為康復(fù)服務(wù)提供支持，還應(yīng)該通過多種方式提高康復(fù)滿意度。醫(yī)務(wù)人員滿意度與離職意愿有密切關(guān)系[27]，為保證康復(fù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，除了吸引更多人加入，也應(yīng)該采取多種方式將現(xiàn)有康復(fù)人員留住。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度與晉升機(jī)制、人員考核機(jī)制、發(fā)展前景和工作環(huán)境氛圍呈顯著正相關(guān)，期待的月收入呈顯著負(fù)相關(guān)，且晉升機(jī)制是中醫(yī)家庭康復(fù)滿意度的獨(dú)立影響因素。因此應(yīng)該通過優(yōu)化薪酬制度[28]，提高康復(fù)人員的收入；同時(shí)拓寬晉升渠道，建立康復(fù)領(lǐng)域?qū)I(yè)職稱[29]，改善人員考核機(jī)制，從而改善康復(fù)人員未來發(fā)展前景。此外，有關(guān)部門應(yīng)該優(yōu)化康復(fù)人員工作環(huán)境[30]，營(yíng)造良好的工作環(huán)境氛圍。

3.3 加強(qiáng)家庭康復(fù)宣傳，探索家庭康復(fù)實(shí)施機(jī)制

雖然家庭康復(fù)在上海很早就被提及，國(guó)家也出臺(tái)很多政策支持開展家庭康復(fù)，但是仍有很多社區(qū)康復(fù)人員對(duì)家庭康復(fù)了解不多，調(diào)查中僅有52%了解西醫(yī)家庭康復(fù)。因此在開展家庭康復(fù)的同時(shí)，應(yīng)該首先對(duì)社區(qū)康復(fù)人員進(jìn)行家庭康復(fù)的普及，包括告知家庭康復(fù)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，需要攜帶的設(shè)備，基本流程等，只有先對(duì)康復(fù)人員進(jìn)行普及說明，才能進(jìn)一步對(duì)患者宣傳推廣家庭康復(fù)。

現(xiàn)在雖然部分地區(qū)開展了家庭康復(fù)，但還未建立一個(gè)完善的家庭康復(fù)機(jī)制。除了2018年全國(guó)社會(huì)福利服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口管理的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《居家老年人康復(fù)服務(wù)規(guī)范》《老年人助浴服務(wù)規(guī)范》征求意見稿，尚未見到正式的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)家庭康復(fù)的具體實(shí)施細(xì)則進(jìn)行規(guī)范和管理。因此，應(yīng)該盡快制定并出臺(tái)相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。此外，可以學(xué)習(xí)國(guó)外的家庭康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭康復(fù)上門條件進(jìn)行設(shè)定，只對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的人或者疾病開展家庭康復(fù)。同時(shí)，我們還應(yīng)該探索適合開展家庭康復(fù)的康復(fù)技術(shù)，包括中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、西醫(yī)康復(fù)技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)技術(shù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。