曾梅英 何雨菁 王慶鴻

下肢靜脈血栓形成是指下肢靜脈因多種原因出現(xiàn)非化膿性炎癥，血液在下肢的靜脈內(nèi)凝結(jié)成血栓團(tuán)塊，發(fā)生部位主要為下肢淺表靜脈以及深靜脈[1]。發(fā)生于下肢的靜脈血栓是ICU 長(zhǎng)期臥床和危重復(fù)雜大手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常?？蓪?dǎo)致肺栓塞與遠(yuǎn)期的下肢深靜脈出現(xiàn)功能不全等，嚴(yán)重者甚至可危及患者的生命安全，導(dǎo)致血栓形成的因素包括靜脈血栓栓塞病史、心血管疾病、肥胖、高齡、靜脈曲張和長(zhǎng)期臥床[2]。D-D 二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-D 二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-D 二聚體的產(chǎn)生，是機(jī)體高凝、血栓形成、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)，D-二聚體常常能夠反應(yīng)機(jī)體的凝血狀態(tài)[3]，而ICU 臥床長(zhǎng)久的患者，D-D 二聚體經(jīng)常處于較高的水平，引發(fā)深靜脈血栓，本病的臨床特點(diǎn)為：患者的下肢會(huì)有腫脹感（伴有疼痛），皮下可捫及有壓痛的條索狀物或者伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻情況。若未能及時(shí)干預(yù)，一旦下肢靜脈血栓脫落，進(jìn)而隨著人體血液循環(huán)而進(jìn)入肺靜脈，則容易引發(fā)肺栓塞疾病，情況嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[4]。此間歇式充氣壓力泵是采用了梯度壓力的原理，將套子包繞于踝部、腿部，進(jìn)行有規(guī)律的充氣與放氣，反復(fù)地對(duì)下肢進(jìn)行壓迫，對(duì)踝部、小腿和大腿可分別產(chǎn)生40、35、30 mmHg 的壓力，如此反復(fù)地進(jìn)行放氣和充氣，模仿足底靜脈的生理效應(yīng)，通過對(duì)肢體遠(yuǎn)端的均勻擠壓，加速肢體組織液回流，可以達(dá)到預(yù)防血栓形成的效果，其可以通過對(duì)壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)，達(dá)到調(diào)節(jié)充氣腿套的合適壓力，并使得套筒中的空氣逐漸加壓、均勻膨脹[5]，從而造成血液流速增加，改善局部的血液循環(huán)，改善局部組織代謝，增加了內(nèi)源性纖維蛋白溶解酶的活性，血液循環(huán)的改善也促進(jìn)受損組織的新陳代謝，減少血小板反應(yīng)性黏附以及凝血因子聚集效應(yīng)，從而改善血液高凝狀態(tài)[6]，此外，間歇性充氣壓力泵的氣流進(jìn)入套囊后，反復(fù)地對(duì)肢體產(chǎn)生擠壓和按摩的作用，其可刺激血管、肌肉與淋巴管，亦可使血液的回流速度增快，在反復(fù)擠壓作用時(shí)，可使得靜脈血流速度增加2 ～3 倍，從而增大了營(yíng)養(yǎng)供給以及局部血流總量，從而促進(jìn)局部組織的新陳代謝，以便能夠及時(shí)清除腫脹，從而有效地預(yù)防或減少深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生，間歇式充氣壓力泵在臨床上適用范圍廣，其主要用于圍手術(shù)期患者，而對(duì)于正在接受抗凝治療的患者，使用間歇式充氣壓力泵可起到協(xié)同效應(yīng)；除此之外，下肢深靜脈血栓評(píng)估為高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，亦可以使用，包括年齡＞40 歲、心力衰竭、惡性腫瘤、肥胖以及外傷等，還可用于延長(zhǎng)限制活動(dòng)期和肢體癱瘓的患者。然而，間歇式充氣壓力泵使用也有它的局限，在臨床上，筆者對(duì)于懷疑深靜脈血栓已經(jīng)形成的患者應(yīng)格外注意，使用充氣壓力泵可能導(dǎo)致血栓脫落，造成肺栓塞?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于2021 年1 月—2022年2 月收治的重癥患者60 例，其中重癥肺炎22 例，膿毒癥休克合并急性腎衰竭10 例，慢性腎功能不全10 例，失血性休克10 例，重癥肌無(wú)力患者8 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組30例，觀察組30 例。常規(guī)組患者的女患者為14 例，男患者為16例，年齡為56 ～77 歲，平均年齡為（66.67±7.52）歲。住院時(shí)間為15 ～30 d，平均的住院時(shí)間為（20.00±1.52）d；觀察組患者的女患者為15 例，男患者為15 例，年齡為57 ～78 歲，平均年齡為（66.81±7.69）歲，住院時(shí)間為16 ～29 d，平均的住院時(shí)間為（20.00±1.56）d。本研究已通過廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查會(huì)審查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科觀察治療，入本研究時(shí)未患有下肢血栓疾病的患者。（2）對(duì)本研究知情同意，同時(shí)簽署了《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所患原發(fā)疾病已經(jīng)進(jìn)展至終末階段，誘發(fā)多種并發(fā)癥，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過3 個(gè)月，僅依靠重癥監(jiān)護(hù)室各項(xiàng)設(shè)備維持低質(zhì)量生活狀態(tài)的患者；（2）本研究開展前已經(jīng)確診下肢靜脈血栓疾病的患者；（3）下肢因多種原因?qū)е路e液、嚴(yán)重腫脹、畸形、近期接受過皮膚移植、活動(dòng)性感染的患者；（4）心肺功能嚴(yán)重不全的患者；（5）存在充氣壓力泵禁忌證的患者。

經(jīng)過比對(duì)，兩組患者在性別、年齡、臨床診斷分組（其中常規(guī)組重癥肺炎10 例，膿毒性休克合并急性腎衰4 例，慢性腎衰5例，失血性休克6 例，重癥肌無(wú)力5 例；觀察組重癥肺炎11 例，膿毒性休克合并急性腎衰5 例，慢性腎衰5 例，失血性休克5 例，重癥肌無(wú)力4 例）上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理干預(yù)模式護(hù)理兩組患者，包含定期幫助患者翻身、更換體位，以輕柔力度對(duì)患者下肢進(jìn)行拍打、按摩等，幫助患者促進(jìn)全身血液循環(huán)。在飲食方面，幫助患者飲食管理，以高纖維、高蛋白、清淡飲食為主，嚴(yán)格控制患者每日鹽分、脂肪攝入量。在心理教育方面，通過對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)，對(duì)患者加強(qiáng)預(yù)防靜脈栓塞的相關(guān)知識(shí)教育，以提高其對(duì)相關(guān)血栓知識(shí)的了解程度，此外，對(duì)患者進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，以緩解患者住院產(chǎn)生的相關(guān)負(fù)面情緒，使其能夠保持積極向上的心態(tài)，并時(shí)刻關(guān)注患者的情緒波動(dòng)，積極幫助患者減輕由疾病產(chǎn)生的精神壓力，疏導(dǎo)患者的不良情緒[7]，使患者認(rèn)識(shí)到產(chǎn)生深靜脈血栓的危害，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，積極指導(dǎo)患者自主進(jìn)行床上肢體鍛煉，提高肌肉力量，此外，對(duì)于本身存在一些特殊的原發(fā)性疾病患者，比如高血壓、糖尿病、冠心病等，還應(yīng)該加強(qiáng)其對(duì)原發(fā)疾病的認(rèn)知，同時(shí)鼓勵(lì)其做好溶栓治療的思想準(zhǔn)備。

1.2.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上，對(duì)家屬及患者進(jìn)行必要的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到深靜脈血栓的危害，并了解預(yù)防方法，向其宣教充氣壓力泵在預(yù)防下肢深靜脈血栓的基本原理及壓力泵的具體使用方法、使用過程中需要了解的注意事項(xiàng)等，以便提高患者對(duì)使用壓力泵的配合度。使用充氣壓力泵對(duì)觀察組患者實(shí)施下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理。具體流程如下。

1.2.2.1 設(shè)備型號(hào) 由廈門中恒康科技有限公司提供的型號(hào)為COVIDIEN-kendall SCD 700 series 間歇式充氣壓力系統(tǒng)，工作壓力處于30 ～60 mmHg 的安全范圍，壓力值可基于患者的個(gè)體耐受性進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)。此外，系統(tǒng)自帶的LED 液晶顯示屏能夠清晰顯示對(duì)下肢進(jìn)行充氣時(shí)的實(shí)際壓力變化，同時(shí)還可以顯示故障代碼。

1.2.2.2 操作流程 （1）護(hù)理時(shí)，患者取平臥（仰臥姿勢(shì)）。雙腿自然分開，自然置于床面之上。（2）將重啟壓力系統(tǒng)自帶的壓力腿套包裹在患者下肢上，之后使用套管，將腿套與系統(tǒng)主機(jī)連接。（3）啟動(dòng)電源，將初始?jí)毫?qiáng)度設(shè)置為20 kPa，緩慢增加壓力（初始承受壓力的區(qū)域?yàn)榛颊吣_踝部的壓力腿套），隨著時(shí)間的累積，腿套內(nèi)的壓力會(huì)逐漸達(dá)到預(yù)設(shè)參數(shù)，之后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)停止充氣加壓。（4）在腿套壓力的作用下，患者會(huì)感到有壓力從腳踝處產(chǎn)生，依次作用于小腿、大腿，并使靜脈血液流向下肢；之后，腿套自下向上依次放氣減壓，可促進(jìn)血液循環(huán)流動(dòng)，達(dá)到預(yù)防下肢靜脈血栓的目的。觀察組患者每天接受2 次充氣壓力泵護(hù)理，每天均需使用。

1.2.2.3 操作要點(diǎn) 使用過程中要密切觀察壓力腿套的松緊、每日觀察患者的肢體皮膚溫度以及顏色，及時(shí)測(cè)量左右小腿周徑，主動(dòng)詢問患者的主觀感受，評(píng)估是否有下肢疼痛的主訴等，直到患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比對(duì)兩組患者在干預(yù)2 周后的患者下肢疼痛評(píng)估分值、下肢腫脹發(fā)生率、下肢皮膚顏色變化情況。在干預(yù)后每日運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1 分即為輕度疼痛，故≥1 分即為陽(yáng)性[8]。

（2）研究期間由B 超科醫(yī)師通過彩色多普勒血管超聲每日連續(xù)監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生DVT，比較兩組患者下肢靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究的有關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），比較兩組下肢不良情況發(fā)生率及下肢靜脈血栓發(fā)生率時(shí)，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)組與觀察組下肢不良情況發(fā)生率

觀察組患者在下肢不良情況發(fā)生率為6.67%（共發(fā)生1 例疼痛、1 例皮膚顏色異常，0 例發(fā)生肢體腫脹），低于常規(guī)組的30.00%（共發(fā)生3 例疼痛、3 例腫脹、3 例皮膚顏色異常），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。

2.2 常規(guī)組與觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生情況對(duì)比

觀察組30 例患者未發(fā)生下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為0；常規(guī)組30 例患者共發(fā)生6 例下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。

表2 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生情況對(duì)比 [例（%）]

3 討論

因手術(shù)、重病等原因?qū)е禄颊咝枰L(zhǎng)期臥床休養(yǎng)時(shí)，易發(fā)生下肢靜脈血栓的原因?yàn)椋涸陂L(zhǎng)期缺少活動(dòng)的情況下，患者靜脈的血流速度會(huì)明顯減小。受此影響，機(jī)體組織因缺血缺氧，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)而使局部產(chǎn)生凝血酶積聚，最終形成血栓。由于患者自主活動(dòng)能力較差，采用常規(guī)體位調(diào)整、下肢按摩等方式進(jìn)行護(hù)理時(shí)，取得的效果有限，無(wú)法有效降低下肢靜脈血栓發(fā)生率。因此，針對(duì)ICU 長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理時(shí)，應(yīng)圍繞靜脈血流緩慢、防止凝血酶積聚而展開。使用充氣壓力泵時(shí)，患者的雙下肢均被壓力腿套包裹，在充氣-放氣的過程中，下肢不同位置承受的壓力會(huì)出現(xiàn)循環(huán)變化。在此種受力變化的影響下，患者下肢靜脈的血流速度會(huì)明顯提升，可盡量趨近正?；顒?dòng)時(shí)的血流速度，進(jìn)而達(dá)到防止局部凝血酶積聚、防止組織因缺血缺氧而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙的目的。此外，通過對(duì)氣壓泵設(shè)定在一定的壓力，由此壓力對(duì)肢體進(jìn)行反復(fù)加壓與減壓，對(duì)肢體不斷地進(jìn)行壓力循環(huán)周期，在對(duì)靜脈血流瘀滯就可以起到較理想的防治作用；同時(shí)，間歇式氣壓泵循環(huán)加壓再減壓可以增加靜脈血流的速度、改善動(dòng)脈灌注，其效應(yīng)為進(jìn)一步減少發(fā)生血流瘀滯現(xiàn)象發(fā)生的概率，通過反復(fù)地壓力遞增與遞減作用，使纖維蛋白溶解活性增加，刺激內(nèi)皮細(xì)胞因子釋放，抑制了血小板的聚集，從而達(dá)到預(yù)防和降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生概率的作用[9]。充氣壓力泵也具有顯著的協(xié)同作用，在圍手術(shù)期患者的治療與康復(fù)中也廣泛的應(yīng)用，特別是對(duì)于正處在抗凝治療階段的患者而言，充氣壓力泵帶來(lái)的作用更是非同小可[10]，同時(shí)，無(wú)論是四肢截癱或者＞45 歲患有腫瘤、外傷、心功能不全的高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，均可以利用間歇式充氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓[11]。需要特別注意的是，即使充氣壓力泵目前的應(yīng)用范圍較廣泛，但并非所有患者都能利用充氣壓力泵進(jìn)行治療達(dá)到獲益，比如，對(duì)于已經(jīng)形成深靜脈血栓的患者，若采用壓力泵進(jìn)行治療可能加重病情，引起血栓的脫落，造成嚴(yán)重后果，臨床上常見的如肺栓塞和栓塞后綜合征[12]。有專家認(rèn)為，充氣壓力泵在冠心病患者的治療中，需要特別注意，建議適當(dāng)調(diào)整治療的時(shí)間，以15 min左右為宜，以免因?yàn)橹委煏r(shí)間的過長(zhǎng)導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，而引發(fā)不必要的心血管意外或增加回心血量[13]。臨床資料顯示，誘發(fā)深靜脈血栓的主要原因?yàn)殪o脈壁損傷、因各種原因?qū)е碌撵o脈血流緩慢、血液陷入高凝狀態(tài)等。ICU 長(zhǎng)期臥床患者，由于長(zhǎng)期處于臥床修養(yǎng)狀態(tài)，活動(dòng)十分有限，故其靜脈血流速度較慢，且容易受各類治療的影響，導(dǎo)致血小板黏附性增高，最終引發(fā)下肢靜脈血栓，血栓形成可導(dǎo)致下肢血管堵塞，使下肢肢體出現(xiàn)腫脹與疼痛，如果血栓脫落，隨血流流動(dòng)，可引起遠(yuǎn)端重要血管堵塞，常見的為阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙，情況嚴(yán)重的甚至可以致死[14]。因此，下肢深靜脈血栓的預(yù)防尤其重要，為盡量降低ICU 患者并發(fā)下肢靜脈血栓的幾率，需為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在下肢不良情況發(fā)生率及血栓發(fā)生率均低于常規(guī)組。

表1 兩組下肢不良情況發(fā)生率對(duì)比 [例（%）]

綜上所述，充氣壓力泵在預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生中發(fā)揮重要作用，臨床使用中，應(yīng)合理根據(jù)患者的腿圍與身高，為患者選擇合適的型號(hào)。在充氣壓力泵的使用過程中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)密切觀察壓力泵的實(shí)時(shí)運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做好機(jī)器報(bào)警處理工作，觀察腿套和管路的粘扣和松脫、有無(wú)電源脫落等。在為患者更換體位時(shí)，避免刮蹭管路與折疊管路[15]。此外，在對(duì)患者進(jìn)行間歇式充氣壓力泵治療前后，應(yīng)當(dāng)觀察患者下肢的皮膚顏色、肢體腫脹情況及雙側(cè)肢體末端的血運(yùn)，定期監(jiān)測(cè)下肢皮膚的溫度。若下肢出現(xiàn)腫脹、皮溫升高、皮膚青紫等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生并予以處理。充氣壓力泵主要機(jī)制在于模仿機(jī)體活動(dòng)時(shí)，腿部肌肉收縮，促使血液回流，防止瘀滯[16-17]，在下肢靜脈血栓的預(yù)防中，其作用舉足輕重。雖然充氣壓力泵在臨床預(yù)防下肢靜脈血栓形成的有效性得到肯定，且已達(dá)成專家共識(shí)，但是目前我國(guó)尚缺乏充氣壓力泵相關(guān)的研究及在使用方面有所欠缺，還未明確最佳的使用時(shí)間及使用頻率，其物理預(yù)防的重要性仍然沒有得到很好的重視，因此，不斷提高患者對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)知及認(rèn)識(shí)充氣壓力泵物理預(yù)防的重要性，仍是個(gè)很長(zhǎng)遠(yuǎn)的工作與挑戰(zhàn)。此文的研究結(jié)果為充氣壓力泵應(yīng)用于ICU 長(zhǎng)期臥床患者，對(duì)下肢深靜脈血栓預(yù)防效果顯著，能夠明顯降低臥床患者下肢不良情況的發(fā)生率和深靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，為后期《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》的制定與修改提供了借鑒內(nèi)容，充氣壓力泵臨床應(yīng)用效果良好，可推廣使用。