劉 欣，趙 瑩，宋 倩，孫文艷，張玉凈，祖志博，2

(1. 石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)作為一種退行性骨關(guān)節(jié)病癥，以往治療多選用消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物或關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔灌注、局部封閉及手術(shù)等一系列方式，雖可在一定程度上改善關(guān)節(jié)功能，但療效欠佳，長(zhǎng)期用藥極易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，患者接受度差[1-2]。近年來(lái)，關(guān)刺法治療KOA受到了越來(lái)越多的關(guān)注，其作為中醫(yī)針灸學(xué)中常用的針刺方法，主要對(duì)病變局部肌腱、韌帶予以針刺，可直達(dá)病所[3-4]。本研究以150例KOA患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察不同治療周期、留針時(shí)間的量效關(guān)系，旨在為KOA保守性治療提供有效且規(guī)范的針刺方案，為針刺鎮(zhèn)痛研究進(jìn)一步提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)[5]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；③資料完整；④近1個(gè)月內(nèi)未接受系統(tǒng)治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①由類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)骨折、化膿性關(guān)節(jié)炎等其他病癥繼發(fā)所致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或疼痛者；②伴系統(tǒng)病癥者；③處于哺乳期或妊娠期者；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤伴精神病癥者。

1.3一般資料 選取石家莊市中醫(yī)院針灸科門(mén)診2021年1—8月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的150例KOA患者，采用隨機(jī)對(duì)照法，以隨機(jī)數(shù)字表將患者分為普通針刺組、關(guān)刺 1 組、關(guān)刺 2 組各50例。普通針刺組男28例，女22例；年齡46～78(62.1±6.8)歲；病程1～12(6.52±2.47)年。關(guān)刺1組男30例，女20例；年齡47～78(62.3±6.8)歲；病程1～13(6.67±2.58)年。關(guān)刺2組男29例，女21例；年齡47～79(62.5±7.0)歲；病程1～12(6.59±2.52)年。3組患者資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)，且本研究經(jīng)石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20200824006)。

1.4方法

1.4.1器材 治療床、止血鉗、一次性無(wú)菌針灸針(針具選擇:北京大名科技有限公司生產(chǎn)的“大名華龍”一次性無(wú)菌針灸針，規(guī)格:0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm毫針，豫械注準(zhǔn)20182200868)、一次性醫(yī)用無(wú)菌棉簽、醫(yī)用棉球及75%醫(yī)用消毒酒精。

1.4.2針刺取穴處方 根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)絡(luò)解剖知識(shí)選取自命名經(jīng)驗(yàn)穴犢中(內(nèi)外膝眼間髕骨下緣)、后陽(yáng)陵泉(腓骨小頭后下緣)、上膝陽(yáng)關(guān)(膝陽(yáng)關(guān)穴循經(jīng)向上1.5寸處)、上陰陵泉(陰陵泉穴循經(jīng)向上1.5寸處)與梁丘、鶴頂 、血海 、犢鼻、內(nèi)膝眼 、委陽(yáng)、委中 、曲泉、承山、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、陰陵泉、阿是穴(2～3 個(gè))。

1.4.3操作方法 關(guān)刺組：首先患者取俯臥位，下肢自然伸直，選取快針瀉法針刺委中穴、委陽(yáng)穴及承山穴，以下肢肌肉抽動(dòng)為度，然后讓患者平臥位，下肢自然伸直，無(wú)法伸直者于腘窩處放置枕頭，以適當(dāng)姿勢(shì)為準(zhǔn)，充分暴露膝關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒局部皮膚之后，確定患肢局部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的部位，根據(jù)患者體型及局部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的可刺深度選取0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺。先行針刺疼痛部位局部諸穴，再刺其余諸穴，左手揣押病灶,右手持針直刺入所選穴位，針至病灶深層,待針下沉緊感后退于淺層，然后朝著病灶方向上、下、左、右方向斜行提插，直至押手感覺(jué)病灶局部明顯變軟后留針，且針刺過(guò)程中防止血管損傷,避免出血耗損營(yíng)氣。關(guān)刺1組留針40 min，隔2 d治療1次，每周治療2次；關(guān)刺2組留針30 min，隔天治療1次，每周治療3次；留針過(guò)程中均不行針，均治療3周。普通針刺組：選穴與關(guān)刺組一致，選取常規(guī)針刺方式，首先給予患者俯臥位，下肢自然伸直，取快針瀉法針刺委中穴、委陽(yáng)穴及承山穴，以下肢肌肉抽動(dòng)為度，然后給予患者平臥位，下肢自然伸直，無(wú)法伸直者于腘窩處放置枕頭，以適當(dāng)姿勢(shì)為準(zhǔn)，充分暴露膝關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒局部皮膚之后，針刺腧穴得氣后留針30 min，留針過(guò)程中不行針，隔天治療1次，每周治療3次，持續(xù)治療3周。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分、Lysholm評(píng)分。VAS評(píng)分范圍為0～10分，得分越高即疼痛程度越重。WOMAC量表評(píng)估內(nèi)容包括關(guān)節(jié)功能評(píng)分(17個(gè)條目)、僵硬評(píng)分(2個(gè)條目)、疼痛評(píng)分(5個(gè)條目)，各項(xiàng)評(píng)分滿分4分，總分96分，評(píng)分越高即病情越重。Lysholm評(píng)分評(píng)估內(nèi)容包括蹲姿(5分)、樓梯攀爬(10分)、腫脹度(10分)、閉鎖感(15分)，得分越高即癥狀越輕微。②參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，療效指數(shù)計(jì)算公式采用尼莫地平法，即療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。基本痊愈：患者癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：患者癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)70%～95%；有效：患者癥狀、體征有所減輕，療效指數(shù)50%～70%；無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)變化，甚至加重，療效指數(shù)<50%。

2 結(jié) 果

2.13組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，3組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，3組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)；關(guān)刺1組、關(guān)刺2組治療后VAS評(píng)分明顯低于普通針刺組(P均<0.05)，關(guān)刺2組明顯低于關(guān)刺1組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.23組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 治療前，3組WOMAC總分及各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組治療后WOMAC總分及各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；關(guān)刺1組、關(guān)刺2組治療后WOMAC總分及各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于普通針刺組(P均<0.05)，關(guān)刺2組均明顯低于關(guān)刺1組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.33組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 治療前，3組Lysholm評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組治療后Lysholm評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)；關(guān)刺1組、關(guān)刺2組治療后Lysholm評(píng)分均明顯高于普通針刺組(P均<0.05)，關(guān)刺2組均明顯高于關(guān)刺1組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評(píng)分比較分)

2.43組患者療效比較 關(guān)刺1組、關(guān)刺2組治療后總有效率均明顯高于普通針刺組(P均<0.05)，關(guān)刺1組與關(guān)刺2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療3周后療效比較 例(%)

3 討 論

KOA作為一種骨科常見(jiàn)病癥，以中老年人為高發(fā)人群，主要特征為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、軟骨變性，臨床上以活動(dòng)障礙、僵硬及疼痛等為主要表現(xiàn)，一旦發(fā)病可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能下降，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)身體殘疾，影響身心健康[7]。KOA作為一種慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要改變?yōu)橄リP(guān)節(jié)軟骨面的退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。X射線檢查往往出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)微密、骨小梁斷裂，且有不同程度的硬化、囊樣變和唇樣增生，后期膝關(guān)節(jié)骨端可發(fā)生關(guān)節(jié)面變形，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)[8]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，KOA的發(fā)生可能與肥胖、骨質(zhì)疏松、外傷和遺傳因素有關(guān)[9]。目前，臨床治療KOA尚無(wú)特效療法，物理性、藥物性康復(fù)治療等常規(guī)療法雖可在一定程度上減輕患者癥狀，但無(wú)法有效延緩或逆轉(zhuǎn)KOA病理過(guò)程，且極易出現(xiàn)不良反應(yīng)，預(yù)后較差[10]。

近年來(lái)，中醫(yī)針灸在KOA治療中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注，KOA屬于中醫(yī)學(xué)中“筋痹”“膝痹”范疇，發(fā)病機(jī)制為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻。關(guān)刺法為古代五刺法之一，首見(jiàn)于《靈樞·官針》：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無(wú)出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺?！标P(guān)刺治療筋痹獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，《類(lèi)經(jīng)》有言：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結(jié)聚，故當(dāng)于節(jié)之會(huì)處索而刺之?！辈≡诮?，調(diào)之筋，松解筋結(jié)是關(guān)刺治痹取效的關(guān)鍵。作為筋痹的“對(duì)癥刺法”，關(guān)刺法遵循“以知為數(shù)，以痛為腧”的診治原則，通過(guò)針刺運(yùn)動(dòng)調(diào)整角度、方向、深度，“直刺左右盡筋上”形成對(duì)筋結(jié)病灶點(diǎn)由點(diǎn)及線，由線至面的治療，促使結(jié)筋病灶點(diǎn)消失，從而帶動(dòng)其所關(guān)聯(lián)的肌肉和韌帶功能恢復(fù)，針刺較深，刺激量大，治療痛癥效果極佳，且基本不會(huì)對(duì)周?chē)M織造成損傷，極大地彌補(bǔ)了其他針具“以痛制痛”“以損制痛”的缺陷[11-14]。

本研究中，關(guān)刺1組、關(guān)刺2組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分較普通針刺組低，Lysholm評(píng)分、總有效率較普通針刺組高，提示關(guān)刺法治療KOA的效果明顯優(yōu)于普通針刺。同時(shí)，本研究針刺取穴處方中的陰陵泉、陽(yáng)陵泉兩穴分別位于屈肌群肌腱、膝伸肌群上，透刺可直達(dá)病所，使肌肉韌帶牽拉的緊張度下降，且與其他諸穴合用可奏骨正筋柔、標(biāo)本同治之效[15-16]。關(guān)刺2組較關(guān)刺1組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分更低，Lysholm評(píng)分更高，但2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同關(guān)刺法方案治療KOA均具有良好療效，但以留針30 min、隔天治療1次、每周治療3次方案為佳，可進(jìn)一步減輕患者疼痛，改善骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及膝關(guān)節(jié)癥狀。

綜上所述，關(guān)刺法治療KOA的效果顯著，且以留針30 min，隔天治療1次，每周治療3次為最佳關(guān)刺治療方案；但是本研究病例的選擇上缺乏客觀性，且治療時(shí)間短，未進(jìn)行隨訪，可能存在信息偏倚，且由于病例數(shù)少等因素影響，結(jié)果仍有待驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。