張 棟，韋 慶，黃 杰，廖俊城

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性與破壞，以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為特征的骨科疾病。KOA發(fā)病較為隱匿，以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，進(jìn)而活動(dòng)功能受限為主要特征。中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！闭J(rèn)為人到老年，肝精虧損，腎陽(yáng)虛衰，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，筋骨疼痛，故而發(fā)為本病。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為理論體系，扶正祛邪、標(biāo)本兼治為治療特點(diǎn)，對(duì)該疾病的診療具有鮮明的特色和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1-3]。自擬扶陽(yáng)壯骨湯是根據(jù)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院骨四科各位專家的臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的方劑，本研究觀察了自擬扶陽(yáng)壯骨湯治療肝腎虧虛型KOA患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①KOA符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)和《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2015年版)》[5]肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>50歲；③在1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)其他任何關(guān)于KOA的治療；④無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能無(wú)異常，對(duì)本研究采用的藥物無(wú)過(guò)敏；⑤符合Kellgren-Lawrance X射線分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑥簽署知情同意書(shū)，自愿接受并能配合治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴肝腎功能損害以及精神類疾病無(wú)法表達(dá)主觀意愿者；②合并風(fēng)濕類、免疫類、代謝性關(guān)節(jié)病患者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) ①研究過(guò)程中出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)用藥者；②依從性較差、無(wú)法隨訪者；③自行間斷服用藥物，以致使藥物療效判斷受到影響者。

1.4一般資料 選取2020年9月—2021年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院骨四科門診治療的肝腎虧虛型KOA患者70例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組35例和對(duì)照組35例，2組患者性別、年齡、發(fā)病部位以及病情程度等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

表1 2組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 2組患者均予以健康宣教和非負(fù)重關(guān)節(jié)周圍肌群力量鍛煉作為基礎(chǔ)治療方案。①健康宣教：建議患者避免膝關(guān)節(jié)負(fù)荷活動(dòng)，減少爬山、下樓梯、久蹲等動(dòng)作；改善不良的生活習(xí)慣，適當(dāng)做一些類似游泳一類的有氧運(yùn)動(dòng)。②非負(fù)重關(guān)節(jié)周圍肌群力量鍛煉：參考《骨科康復(fù)評(píng)定與治療技術(shù)》[6]，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮繃緊大腿前側(cè)肌群，維持8 s，放松休息8 s，每組20次，每天3組。

1.5.2觀察組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)口服自擬扶陽(yáng)壯骨湯，藥物組成：黨參20 g、黃芪30 g、桂枝20 g、制附子15 g、升麻15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、丹參20 g、茯苓15 g、牛膝15 g、延胡索15 g、陳皮12 g、薏仁30 g、炒白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草5 g，每日1劑，每劑水煎后取汁400 mL，晚飯后溫服。處方藥物由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供。持續(xù)服用4周。

1.5.3對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)口服塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140106，規(guī)格：0.2 g/粒，10粒/盒 )，每天晚飯后口服1粒，連服4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1疼痛程度 分別于治療前后比較2組患者疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，告知患者通過(guò)0到10這11個(gè)數(shù)字來(lái)表達(dá)疼痛的劇烈程度，0表示無(wú)痛感，10表示劇烈的痛感，VAS評(píng)分越高則疼痛的程度越重。

1.6.2膝關(guān)節(jié)功能 采用Lequesne指數(shù)評(píng)分量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能癥狀越重。

1.6.3整體功能 采用西安大略-麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)量表[8](WOMAC評(píng)分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主要從疼痛、僵硬和膝關(guān)節(jié)的功能3個(gè)角度，分為24項(xiàng)問(wèn)題展開(kāi)，能夠相對(duì)客觀、精準(zhǔn)地了解患者當(dāng)下的體征及病情情況。其分值范圍0～96分，評(píng)分越高表示功能越差。

1.6.4中醫(yī)癥狀積分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]評(píng)定2組患者中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度，根據(jù)癥狀的程度分為無(wú)、輕、中、重，對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)分別為0，1，2，3分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重。

1.6.5臨床療效 依據(jù)《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]評(píng)定臨床療效。痊愈:癥狀完全消失，功能恢復(fù)正常，WOMAC評(píng)分降低≥95%；顯效:癥狀及功能均明顯好轉(zhuǎn)，95%>WOMAC評(píng)分降低≥70%；有效：癥狀及功能基本好轉(zhuǎn)，70%>WOMAC評(píng)分降低≥30%；無(wú)效:癥狀及功能均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，WOMAC評(píng)分改善程度<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.6安全性 治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)及肝腎功能，記錄藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)布和方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后，2組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.22組治療前后Lequesne評(píng)分比較 治療后，2組Lequesne評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后Lequesne評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lequesne評(píng)分比較分)

2.32組治療前后WOMAC評(píng)分比較 治療后，2組WOMAC評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.42組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。觀察組治療后除體倦神疲、腰膝酸軟外，其余各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 2組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.52組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為85.7%，明顯高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.62組治療安全性比較 在整個(gè)研究期間，2組患者血、尿常規(guī)以及肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。對(duì)照組有1例患者偶爾出現(xiàn)輕微胃腸道不適，予奧美拉唑腸溶膠囊對(duì)癥處理，未影響此次研究。觀察組未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎最易受累的部位，由KOA導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀是我國(guó)老年人生活質(zhì)量差、甚至致殘的主要因素[11]。KOA目前主要的治療方式有：①口服非甾體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑；②玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)腔注射；③單髁置換、膝關(guān)節(jié)表面置換以及膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。但口服非甾體抗炎藥胃腸道不良反應(yīng)較多，尤其是合并其他內(nèi)科疾病的老年患者不宜長(zhǎng)期服用，玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射不良反應(yīng)雖然不嚴(yán)重，但也存在注射點(diǎn)疼痛以及膝關(guān)節(jié)腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。同樣大部分患者也很難接受KOA手術(shù)治療。因此，中醫(yī)藥治療仍是國(guó)內(nèi)現(xiàn)今治療KOA的主要方案[12-14]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇，其病位在筋骨，與肝腎關(guān)系密切。古代醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》首次提到“腎陽(yáng)衰弱，寒濕入骨”；《張氏醫(yī)通》記載：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無(wú)不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄端貑?wèn)·痹論》亦指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。均明確指出了膝痹的病因、病機(jī)，表明其是因肝腎虧虛進(jìn)而難以抵御外邪，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛而襲之引發(fā)[15]。對(duì)膝痹證的認(rèn)識(shí)，后世醫(yī)家也保持一致的觀點(diǎn)，如《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄吨T病源候論·虛勞膝冷候》亦曰：“腎弱髓虛，為風(fēng)冷所搏故也。腎居下焦，主腰腳，其氣榮潤(rùn)骨髓。今腎虛受風(fēng)寒，故令膝冷也。”現(xiàn)代研究也表明，肝腎虧虛型KOA在臨床中最為常見(jiàn)[16-17]。綜合古代醫(yī)家觀點(diǎn)與現(xiàn)代臨床研究實(shí)踐，可見(jiàn)KOA以正虛為本，肝腎虧虛是其發(fā)病的根源；以邪實(shí)為標(biāo)，風(fēng)、寒、濕等邪為其病理表現(xiàn)。治療上，《醫(yī)宗必讀·痹》曰：“治外者，散邪為急，治藏者，養(yǎng)正為先?！薄侗孀C錄·痹證門》記載：“痹證生，法不必去邪，惟在補(bǔ)正?！惫蕦W(xué)者們認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)益肝腎治其本，祛風(fēng)除濕療其標(biāo)[18]。

扶陽(yáng)壯骨湯是廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方，方中淫羊藿入肝、腎二經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、益精助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨。制附子藥性辛熱，歸心、腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)益腎陽(yáng)、散寒除濕止痛等功效。二藥大補(bǔ)腎陽(yáng)，共為君藥。牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、化瘀通經(jīng)，并且其性善下行、走而不守，能引藥直達(dá)病所，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“善治腎虛腰疼腿痿，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地?！倍胖傺a(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、壯筋骨，且性溫味苦，兼能溫散風(fēng)、寒、濕等邪。牛膝、杜仲二藥均入肝腎，合用加強(qiáng)君藥補(bǔ)益肝腎之功。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，牛膝-杜仲藥對(duì)可通過(guò)多種活性成分同時(shí)調(diào)控靶點(diǎn)基因，具有調(diào)控軟骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨重塑的作用[19]。黎永華等[20]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)篩選出21個(gè)介入調(diào)控KOA炎癥因子的杜仲活性成分與25個(gè)基因靶點(diǎn)，認(rèn)為杜仲可通過(guò)保護(hù)軟骨細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)，從而有效地改善KOA的臨床癥狀。升麻、桂枝溫通筋脈、助陽(yáng)化氣，具生發(fā)陽(yáng)氣之效，助君藥補(bǔ)腎陽(yáng)。以上四藥共為臣。黃芪益氣固表，黨參氣血雙補(bǔ)，當(dāng)歸補(bǔ)血的同時(shí)兼能活血，三藥共用補(bǔ)氣生血、行氣活血，補(bǔ)而不滯、行而不傷。茯苓、薏苡仁、白術(shù)健脾滲濕以利水，三藥亦是補(bǔ)滲結(jié)合，以增除濕治標(biāo)之功。丹參為活血化瘀要藥，《婦人明理論》載“一味丹參散,功同四物湯”，廣泛用于各種瘀證。相關(guān)研究表明，丹參酮對(duì)KOA模型大鼠具有良好的抗炎作用，并可修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞[21]。延胡索活血行氣止痛，為止痛要藥，《本草綱目》提到：“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛?！币陨瞎矠樽羲?。陳皮理氣健脾、除痰化濕，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，二者合用，健脾合胃，調(diào)暢中焦氣機(jī)的同時(shí)亦能調(diào)和全方諸藥，共為使。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕之效。

近年來(lái)，臨床中對(duì)于KOA的治療已進(jìn)行了全面的、深層的研究，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨中藥可以有效治療KOA[22-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后疼痛VAS評(píng)分、Lequesne評(píng)分、WOMAC評(píng)分均顯著降低，且均低于對(duì)照組，表明自擬扶陽(yáng)壯骨湯療效優(yōu)于塞來(lái)昔布膠囊。治療后觀察組除體倦神疲、腰膝酸軟外，其他各項(xiàng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且治療總有效率明顯高于對(duì)照組，提示自擬扶陽(yáng)壯骨湯治療肝腎虧虛型KOA，在減輕疼痛、僵硬等癥狀以及改善關(guān)節(jié)功能等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，且安全性好。

綜上所述，自擬扶陽(yáng)壯骨湯治療肝腎虧虛型KOA能有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究尚缺乏客觀性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)本研究隨訪的時(shí)間不長(zhǎng)。關(guān)于其遠(yuǎn)期療效和特異性觀察指標(biāo)，以后仍需要進(jìn)一步深層次的研究，去提高研究結(jié)果的可靠性，為臨床用藥提供更加客觀的理論指導(dǎo)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。