楊 然，李昭瑩，張振偉

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

中風(fēng)已成為導(dǎo)致我國(guó)成年人殘疾甚至死亡的首要原因[1]。便秘作為中風(fēng)后常見并發(fā)癥，其發(fā)病率在29%～79%之間[2]，如果患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，便秘發(fā)生率更高達(dá)90%[3]。有研究顯示，隨糞便停積于腸道內(nèi)的時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腦功能紊亂及腦損傷加重[4]。Coggrave等[5]研究發(fā)現(xiàn)，便秘會(huì)嚴(yán)重影響患者心理及生活質(zhì)量。中風(fēng)后便秘患者由于過度用力排便，會(huì)導(dǎo)致血壓上升，心臟及顱內(nèi)壓力過高，可能再次誘發(fā)心腦血管疾病甚至危及生命[6]。由此可見，便秘可影響中風(fēng)的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，應(yīng)及時(shí)采取安全有效的方法積極治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍無明確針對(duì)中風(fēng)后便秘的治療手段，多采用治療慢性便秘的方法，如口服瀉藥、促動(dòng)力藥及灌腸等，長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物容易引起結(jié)腸黑變病，增加肝腎毒性及形成藥物依賴等。近年來，生物反饋療法在治療胃腸功能障礙性疾病中脫穎而出，更在2010年世界胃腸組織制定的便秘指南中被推薦為ⅠA級(jí)治療方法[7]，但單獨(dú)應(yīng)用對(duì)部分患者效果有限。針刺作為一種祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)特色外治療法，已被研究證實(shí)可有效預(yù)防和治療中風(fēng)后便秘并可減少瀉藥的使用[8]。筆者在臨床治療腹部脹滿、便秘等疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)“腸三針”療法可取得很好的療效，且安全性好、患者接受度高。基于此，本研究觀察了腸三針聯(lián)合生物反饋療法治療中風(fēng)后便秘患者的療效和對(duì)血清胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)、神經(jīng)降壓素(NT)水平的影響，為臨床治療本病提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[9]中腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查支持診斷；便秘診斷符合2016年羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]；便秘診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，病程在6個(gè)月以上；③生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語表達(dá)清晰；④入組前2周內(nèi)未使用過通便藥物;⑤患者同意配合治療并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①腸道器質(zhì)性病變患者，如腸道腫瘤、機(jī)械性腸梗阻、結(jié)腸息肉等；②中風(fēng)前即有便秘者；③對(duì)針刺不能耐受及凝血功能障礙者；④神志障礙，不能配合治療者；⑤心肝腎嚴(yán)重功能不全者;⑥腸易激綜合征者。

1.4一般資料 選取2020年6月—2021年6月在河北省中醫(yī)院門診及住院治療的中風(fēng)后便秘患者66例為研究對(duì)象，并根據(jù)其就診順序進(jìn)行編號(hào)，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組33例，男18例，女15例；年齡(60.9±4.1)歲；中風(fēng)病程(10.63±3.98)個(gè)月； 中風(fēng)類型：腦梗死16例，腦出血17例。觀察組33例，男17例，女16例；年齡(61.4±3.5)歲；中風(fēng)病程(10.45±4.32)個(gè)月；中風(fēng)類型：腦梗死15例，腦出血18例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2018-科研-71)。

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[14]，所有患者均給予中風(fēng)病恢復(fù)期神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如降壓、降糖、降脂，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及改善腦循環(huán)等。

1.5.2對(duì)照組 給予生物反饋治療。首先向患者反復(fù)講解與排便相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及正常的排便機(jī)制?；颊吲趴占S便后，幫助患者取屈髖屈膝側(cè)臥位，面朝電腦顯示屏，將肛管電極充分潤(rùn)滑后緩慢插入患者肛門內(nèi)，深度3～5 cm，將粘貼式三導(dǎo)腹前斜肌體表電極按要求粘貼于患者腹前斜肌處，通過指導(dǎo)患者了解生物反饋治療儀屏幕上顯示的參數(shù)含義及不正常的指標(biāo)，來糾正患者錯(cuò)誤的排便動(dòng)作，并根據(jù)參數(shù)指導(dǎo)掌握增加腹腔、直腸壓力及提肛動(dòng)作的要領(lǐng)，告知患者在生物反饋治療結(jié)束后也要鞏固練習(xí)已經(jīng)熟悉的動(dòng)作。1次/d，每次30 min，6 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.3觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予腸三針治療。選穴參照《靳三針臨癥配穴法》中“腸三針”取穴。取穴：天樞(雙)、關(guān)元、上巨虛(雙)。操作：囑患者排空膀胱后取仰臥位，對(duì)穴位嚴(yán)格消毒，選用一次性無菌針灸針(華佗牌，規(guī)格：0.35 mm×40 mm)對(duì)以上穴位均直刺30～40 mm，做小幅度提插捻轉(zhuǎn)，施以平補(bǔ)平瀉手法，行針至患者產(chǎn)生酸、麻、脹感為宜，留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，6 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。配穴：肝氣郁結(jié)者配太沖穴(雙)施瀉法；胃腸積熱者配內(nèi)庭穴(雙)施瀉法；脾胃虛弱者配足三里(雙)施補(bǔ)法；氣虛者配氣海穴施補(bǔ)法；血虛者配血海穴(雙)施補(bǔ)法。應(yīng)急處理：研究過程中若患者超過1周未排便，并伴有嚴(yán)重納差，需緊急使用開塞露、灌腸等治療，并剔除該病例。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1便秘患者癥狀自評(píng)量表(PAC-SYM)評(píng)分分別于治療前、治療結(jié)束后記錄患者PAC-SYM評(píng)分。該量表由糞便性狀(糞質(zhì)堅(jiān)硬、糞量少)、直腸癥狀(排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、排便疼痛、排便不盡感、有便意而難以排出、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感)和腹部癥狀(胃痛、腹部痙攣疼痛、腹部脹滿)3個(gè)部分共12個(gè)條目構(gòu)成，按癥狀由輕到重分別計(jì)為0～4分，無為0分，輕微為1分，中等程度為2分，嚴(yán)重為3分，非常嚴(yán)重為4分，分?jǐn)?shù)越高表示便秘癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)評(píng)分 分別于治療前后記錄患者PAC-QOL評(píng)分。該量表涉及心理、生理、擔(dān)憂和滿意度4個(gè)方面，共 28 個(gè)條目，每個(gè)條目按照癥狀由輕到重采用5分法進(jìn)行評(píng)分，一點(diǎn)也不為1分，有一點(diǎn)為2分，一般為3分，比較嚴(yán)重為4分，非常嚴(yán)重為5分，得分越低生活質(zhì)量越高。

1.6.3胃腸激素水平 2組患者治療前及治療3個(gè)療程后抽取空腹靜脈血5 mL, 經(jīng)離心后取用血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清MTL、VIP、NT水平，相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6.4臨床療效 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[15]，以PAC-SYM評(píng)定量表設(shè)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：臨床癥狀、體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：臨床癥狀、體征無改善，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.5不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì) 2 組治療過程中腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

研究開始1周時(shí)，觀察組2例及對(duì)照組1例患者自行服用通便藥物，予以剔除；治療第2周時(shí)，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)血壓升高，經(jīng)降壓藥物治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，予以剔除。最終共62例患者完成本臨床研究(觀察組31例，對(duì)照組31例)。

2.12組患者治療前后PAC-SYM評(píng)分比較 2組患者治療前PAC-SYM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后2組患者PAC-SYM評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中風(fēng)后便秘患者治療前后PAC-SYM評(píng)分比較分)

2.22組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 治療前2組患者PAC-QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后2組患者PAC-QOL評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組中風(fēng)后便秘患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較分)

2.32組患者治療前后血清 MTL、VIP、NT水平比較 2組患者治療前血清MTL、VIP、NT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前相比，2組患者治療后血清MTL水平均明顯升高，VIP、NT水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；治療后觀察組血清MTL水平明顯高于對(duì)照組，VIP、NT水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組中風(fēng)后便秘患者治療前后血清 MTL、VIP、NT水平比較

2.42組臨床療效比較 治療3個(gè)療程后，觀察組總有效率(96.8%)高于對(duì)照組(77.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組中風(fēng)后便秘患者治療3個(gè)療程后臨床療效比較 例(%)

2.52組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者在治療過程中不良反應(yīng)均輕微，2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組中風(fēng)后便秘患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

據(jù)調(diào)查，導(dǎo)致中風(fēng)患者死亡10%的誘因是由中風(fēng)后便秘所引起，發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的中風(fēng)其便秘發(fā)生率更高[16]。中風(fēng)后便秘不僅嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)治療進(jìn)程，更加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于中風(fēng)后便秘的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，不僅與中風(fēng)患者長(zhǎng)期臥床、盆底肌及肛管內(nèi)外括約肌松弛、藥物的使用、排便中樞損傷、精神心理因素及菌-腦腸軸有關(guān)，近些年來發(fā)現(xiàn)本病還與胃腸激素的分泌及調(diào)節(jié)密切相關(guān)。MTL、VIP、NT均為具有代表性的胃腸激素，MTL可促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道的排空；MTL還能作用于平滑肌上的相應(yīng)受體，引起胃腸道平滑肌收縮，MTL含量減少會(huì)使平滑肌興奮性減弱，從而抑制胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致便秘[17]。VIP、NT均為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，VIP通過與VIP受體1結(jié)合或通過增加一氧化氮的釋放，引起胃腸平滑肌松弛，使胃腸道神經(jīng)興奮性降低，胃腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致便秘加重[18]。臨床研究顯示[19]，疏肝配穴針刺可降低中風(fēng)后便秘患者血清MTL、升高VIP水平，從而改善便秘癥狀。NT在回腸中分布最多，可減少胃酸分泌，抑制胃腸蠕動(dòng)，減緩胃排空。有研究發(fā)現(xiàn)[20]，在正常人靜脈注射加有NT的葡萄糖液體后會(huì)使胃排空明顯減慢。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，電針治療功能性消化不良(FD)大鼠可明顯降低回腸、血漿、下丘腦、胃竇中NT的表達(dá)以加快胃排空及小腸推進(jìn)率[21]。故本研究也觀察了這些指標(biāo)的變化，以進(jìn)一步明確這些指標(biāo)與便秘發(fā)生的關(guān)系。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的不斷進(jìn)步，生物反饋療法逐漸走進(jìn)大家的視野。近年來，生物反饋療法在治療胃腸功能障礙疾病中受到廣泛重視，臨床應(yīng)用此療法治療便秘療效良好。生物反饋治療是將人體捕捉不到的某些信息轉(zhuǎn)化為聲、光、電等可被人體識(shí)別的信號(hào)，讓患者更直觀地觀察到自身體內(nèi)的生理及病理信息，這些信息與心理活動(dòng)相關(guān)，通過對(duì)自身的活動(dòng)進(jìn)行有意念的控制，來調(diào)控生理及病理活動(dòng)，屬于一種精神、心理、行為療法[22]。生物反饋療法雖然能緩解便秘癥狀，但治療周期長(zhǎng)，見效緩慢，部分患者難以持續(xù)治療，聯(lián)合針刺治療往往能相得益彰。便秘屬于針灸治療疾病的一級(jí)病譜，在臨床中應(yīng)用廣泛。胡永輝[23]研究發(fā)現(xiàn)，針刺腸吻合術(shù)后大鼠的足三里、太沖等穴位可使結(jié)腸平滑肌肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK)含量顯著升高，提示針刺可能通過鈣依賴途徑，實(shí)現(xiàn)結(jié)腸平滑肌的收縮，促進(jìn)排便。王淵等[24]通過電針功能性便秘(FC)大鼠曲池、上巨虛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可顯著增加糞便含水量，縮短首次排便時(shí)間，提升FC大鼠腸道炭末推進(jìn)率，認(rèn)為其作用機(jī)制可能通過降低結(jié)腸黏膜水通道蛋白3(AQP3)和水通道蛋白8(AQP8)及AQP3、AQP8 mRNA的表達(dá)，抑制結(jié)腸水分重吸收從而改善便秘。

“中風(fēng)便秘”病名首見于《丹臺(tái)玉案》，中醫(yī)古籍中對(duì)本病也有記載?！峨s病源流犀燭》云：“中臟者病在里……二便閉……邪之中較深，治宜下之。”王清任曰：“既得半身不遂之后……如何有氣力到下部催大恭下行。大恭在大腸，日久不行，自干燥也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“其人之血隨氣而行……是以治此證者以通大便為要?jiǎng)?wù)?！薄睹}癥治方》曰：“中臟者，多滯九竅……大便秘結(jié)……治宜下之?！备骷矣^點(diǎn)雖稍有不同，但究其基本病機(jī)為腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司。“腸三針”療法屬于“靳三針”中的一種，“靳三針”乃靳瑞教授總結(jié)歷代針灸大師經(jīng)驗(yàn)及自己多年臨床實(shí)踐所得首創(chuàng)的針灸新學(xué)派。天樞為大腸經(jīng)募穴，位于臍中旁開2寸，是胃經(jīng)循行于腹部的要穴，為胃經(jīng)脈氣所發(fā)，大腸經(jīng)氣在此匯聚，《素問·至真要大論》曰：“身半以上，天之分也，天氣主之；身半以下，地之分也，地氣主之。半，所謂天樞也?！碧鞓醒ㄊ侨梭w上下、天地、陰陽之氣升降的中心樞紐，故選取天樞穴治療中風(fēng)后便秘可調(diào)暢氣機(jī)，使大腸傳導(dǎo)復(fù)常。其解剖部位內(nèi)應(yīng)結(jié)腸，對(duì)應(yīng)第10胸椎神經(jīng)節(jié)段，而大腸神經(jīng)節(jié)段分布于第10胸椎至第3腰椎，因此針刺此穴可起到對(duì)腸道的局部刺激作用，促進(jìn)神經(jīng)通路傳導(dǎo)，發(fā)揮腧穴近治作用，促進(jìn)大腸氣血運(yùn)行，增強(qiáng)暢達(dá)腸腑、通便導(dǎo)滯、升清降濁之效。關(guān)元穴為小腸經(jīng)之募穴，位于臍中下3寸，是任脈與足三陰經(jīng)經(jīng)脈之氣交匯之處，關(guān)——“閉藏”之意，男子以藏精，女子主月事，以生養(yǎng)子息，合和陰陽；元——?dú)庵家?，三焦元?dú)馐及l(fā)之源，是人體臟腑經(jīng)絡(luò)的根本，人身之根元。《春秋繁露重政》中記載：“故元者為萬物之本。”針刺此穴可培補(bǔ)元陽，使元?dú)獬渥?，二便得通。上巨虛屬足陽明胃?jīng)腧穴，位于足三里下3寸，脛骨旁開一橫指。也是大腸經(jīng)下合穴，與天樞相配，屬合募配穴。六腑之氣在足三陽經(jīng)上各有合穴，上巨虛為大腸經(jīng)之氣合于下肢之處。《靈樞》中提出“大腸合入于巨虛上廉,小腸合入于巨虛下廉”及“合治內(nèi)腑”，六腑以通為順，臨床多用針刺此穴來治療與胃、大腸相關(guān)疾病，可有效調(diào)腸和胃，與天樞穴合用，通調(diào)腑氣療效更佳。中風(fēng)恢復(fù)期患者因肢體功能障礙、長(zhǎng)期臥床等，“久臥傷氣”，氣虛則無力推動(dòng)糟粕下行，出現(xiàn)便秘，證屬本虛標(biāo)實(shí)。天樞、關(guān)元、上巨虛均與腸道聯(lián)系緊密，諸穴合用，遠(yuǎn)近取穴，合募相配，組穴精簡(jiǎn)，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，共奏調(diào)氣通腑之功。

本研究結(jié)果顯示，腸三針聯(lián)合生物反饋治療中風(fēng)后便秘能發(fā)揮中西結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，有效減輕患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量，可升高M(jìn)TL，降低VIP、NT水平，因此認(rèn)為MTL、VIP、NT參與了便秘的過程，本研究療法可能通過升高興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、降低抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平來促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，治療便秘。且該療法具有操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、療效確切等優(yōu)勢(shì)，為臨床治療中風(fēng)后便秘提供了一種思路。但本研究仍存在一些問題，本研究只進(jìn)行了初步的臨床觀察及療效評(píng)價(jià)，未對(duì)作用機(jī)制進(jìn)行更深一步的研究；因時(shí)間、經(jīng)費(fèi)有限，納入樣本量不足。在后續(xù)的研究中會(huì)進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)細(xì)化便秘癥狀及生活質(zhì)量量表評(píng)分，進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以深化機(jī)制研究，為臨床研究及治療中風(fēng)后便秘提供循證依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。