李曉梅 葉俊林

733000 武威市涼州醫(yī)院，甘肅武威

無癥狀性心肌缺血(SMI)是一種特殊的冠心病，其發(fā)病率極高，患者發(fā)生心肌缺血時，不會伴有明顯的胸痛等癥狀，因此，臨床將其稱為無痛性、隱匿性心肌缺血[1]。相關研究指出，部分SMI 患者有急性猝死的風險，因為該類患者的癥狀不明顯，極易出現(xiàn)漏診或誤診的情況，進而延誤治療，若能夠盡早確診及治療，可幫助患者改善預后，使其生活質量得到提升[2]?；诖?，本研究分析動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖在老年SMI診斷中的價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年3月-2020年5月武威市涼州醫(yī)院收治的48例老年SMI患者作為研究對象，其中男28例，女20 例；年齡67～88 歲，平均(77.51±3.51)歲；病程2～5 個月，平均(3.50±0.50)個月；學歷：初中及以下28例，高中10例，大專及以上10例。

納入標準：①患者均符合冠心病的診斷標準，經冠狀動脈造影確診；②患者意識清楚，依從性高；③患者溝通能力良好。

排除標準：①電解質嚴重紊亂者；②嚴重貧血者；③靜息心電圖左室肥厚者；④中途退出研究者。

方法：入院后，患者均使用常規(guī)心電圖進行采圖分析并存檔，心電圖機型號為MECG-300型，采圖前后確?；颊咔榫w穩(wěn)定，并使患者的病床和心電圖機保持一定距離，以防止對檢測結果造成影響，并且應防止室內電磁的干擾，在房間中不可使用其他電器，詳細記錄患者的心電圖診斷結果。在24 h后為患者開展24 h 動態(tài)心電圖檢查，12 導聯(lián)動態(tài)心電圖機型號為MAECG-200。在檢查前對患者做好醫(yī)療教育，確保檢查期間的依從性良好。進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測期間不可洗澡，避免出汗，不可飲酒，避免過度勞累和情緒激動。24 h后動態(tài)心電圖像記錄完成，并完全導入存檔。所有采集心電圖信息資料由2位經驗豐富的中級心電醫(yī)師進行交叉分析處理，1 位副高級心電醫(yī)師對分析結果進行審核。采用運動檢測對患者的心肌缺血、心律失常情況進行觀察。

觀察指標：①兩種檢測方式的SMI 檢出情況：統(tǒng)計檢出例數(shù)，檢出率=檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%。②SMI 各時間段發(fā)作情況：20:00～24:00、16:00～20:00、12:00～16:00、6:00～12:00、0:00～6:00。③心律失常檢出情況：心房顫動、束支傳導阻滯及房性期前收縮。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩種檢測方式SMI 檢出情況比較：動態(tài)心電圖SMI 檢出率97.92%(47 例)，常規(guī)心電圖62.50%(30例)，動態(tài)心電圖SMI 檢出率高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.964，P＜0.05)。

SMI 各時間段發(fā)作情況：48 例老年SMI 患者6:00～12:00發(fā)作率最高，20:00～24:00發(fā)作率最低。見表1。

表1 SMI各時間段發(fā)作情況

兩種檢測方式心律失常檢出情況比較：兩種檢測方式心房顫動檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；動態(tài)心電圖束支傳導阻滯、房性期前收縮、室性期前收縮檢出率高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩種檢測方式心律失常檢出情況比較[n(%)]

討 論

老年人極易并發(fā)SMI，同時患者的年齡越高，發(fā)生該疾病的風險就越高，該疾病又被稱之為無痛性心肌缺血，發(fā)病機制尚不明確，可能與冠狀動脈受損數(shù)量、受損程度、個體痛閾、心肌肥厚程度等存在一定關系。同時對于老年患者來說，疼痛報警系統(tǒng)降低，也是發(fā)生SMI的重要原因。多數(shù)SMI患者會表現(xiàn)出快頻率的依賴性，僅少部分患者表現(xiàn)出慢頻率的依賴性。一般來說，慢頻率依賴性可能與迷走神經張力增加存在關系，迷走神經的張力增加，冠狀動脈阻力隨之增加，使血流速度減緩，血小板的凝聚性能明顯增強。而快頻率的依賴性可能和心率加快、心肌耗氧量增加存在一定關系。

對SMI患者的心率、誘發(fā)因素、心律失常發(fā)生率等進行進一步分析和探討，可看出引起SMI的因素主要包括腦力勞動、適當運動、情緒狀態(tài)，說明心肌氧耗量增加是引起SMI的重要誘導因素。本研究結果顯示：兩種檢測方式心房顫動檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；動態(tài)心電圖束支傳導阻滯、房性期前收縮、室性期前收縮檢出率高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；由此可以說明，老年SMI 使用動態(tài)心電圖進行診斷，具有明顯的臨床效果，可以將患者疾病發(fā)作特點反映出來。得出這一結果的原因可能與患者的神經功能障礙、疼痛閾值上升、神經功能障礙等關系密切。

李霞[3]指出，使用動態(tài)心電圖檢查SMI，可以將患者發(fā)作規(guī)律、缺血程度等情況準確反映出來，有利于對患者的病情進行盡早診斷，進而及時為患者進行治療，使患者的預后得到改善，提升其生活質量。在臨床上，常常采用動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖診斷SMI，兩者均具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢。常規(guī)心電圖主要將患者的ST 段變化情況作為判斷依據(jù)，以此診斷患者的病情，但是由于難以長時間將ST 段變化情況記錄下來，因此，無法將患者的心肌缺血動態(tài)變化情況反映出來，非常容易出現(xiàn)漏診情況。動態(tài)心電圖可彌補常規(guī)心電圖存在的不足之處，能夠在24 h內連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者的心電圖變化情況[4-6]。所以，采用動態(tài)心電圖對SMI進行監(jiān)測，可以取得理想的臨床診斷價值。有研究顯示，SMI患者發(fā)作時間存在一定規(guī)律性，在夜間時SMI的發(fā)病率較白天低，受檢者洗漱、晨起時其心肌耗氧量、活動量顯著增加，對交感神經張力產生刺激[7]。若在此時使用常規(guī)心電圖進行檢測，即使可以取得一定的效果，但是由于耗時短，難以捕捉到有價值的心肌缺血情況，其心肌缺血位置、范圍判斷難度較大，常規(guī)心電圖診斷存在局限性[8]。動態(tài)心電圖攜帶比較方便，不會影響到患者的正常工作、生活，同時可以準確、清晰地將患者心臟情況反映出來。說明將動態(tài)心電圖診斷應用于SMI患者中，能夠降低短期風險，避免發(fā)生不良后果，同時能夠對不同時間的心肌缺血情況進行實時監(jiān)測，有較高的準確性、特異性和敏感度。當前，臨床已經把動態(tài)心電圖作為SMI患者診斷的首選方式，并得到了較多研究者和患者的青睞。詹雯[9]指出，動態(tài)心電圖可以持續(xù)監(jiān)測患者日間與夜間階段心電活動變化狀況，能夠彌補常規(guī)心電圖監(jiān)測時長不充足的問題，使得一過性心慌與短暫性胸悶等檢出率提高。本研究結果顯示，相較于常規(guī)心電圖，動態(tài)心電圖的檢出率更高。對于老年冠心病患者來說，SMI的發(fā)作有一定的晝夜規(guī)律，夜間發(fā)作次數(shù)較日間少，而心肌缺血連續(xù)時間較日間更長，ST段位移較日間更大，發(fā)作心肌缺血期間心率較日間低，這可能是因為其日間活動量與情緒變化幅度較大、運動量較多，其心率增快且心肌耗氧量變多，兒茶酚胺指標上升，血小板凝聚性強同時纖維能力低等使得患者發(fā)生SMI的概率較高。SMI發(fā)作次數(shù)較少的時間段是1:00～2:00，這可能是因為患者處于睡眠狀態(tài)，且活動量以及心肌代謝需求等均處在較低的水平，所以SMI癥狀與發(fā)作次數(shù)明顯減少。

綜上所述，動態(tài)心電圖對老年SMI的檢出率較高，可以特異性反映患者疾病發(fā)作情況，應用價值較高。