朱偉 周永其 馮歡歡

215400 太倉市中醫(yī)醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院)骨傷科，江蘇太倉

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰及鎖骨外側(cè)端構(gòu)成，主要結(jié)構(gòu)包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶以及關(guān)節(jié)囊。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷之一，約占肩部損傷的9%，占全身骨關(guān)節(jié)脫位的3.2%[1]。隨著經(jīng)濟水平及交通的發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者逐年增多。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood 分型，對Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用保守治療，Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位需采用手術(shù)治療[2]。近年來，肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐漸傾向于采用微創(chuàng)治療，而且符合生物力學(xué)穩(wěn)定性的模式，極大地提升了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果。筆者嘗試改良Weaver-Dunn 手術(shù)，探討手術(shù)轉(zhuǎn)位喙肩韌帶重建喙鎖韌帶，聯(lián)合鎖骨鉤鋼板固定加強治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2016年9月-2019年9月太倉市中醫(yī)醫(yī)院收治的30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中男19例，女11例；年齡22～65歲，平均(44.2±12.4)歲；Rockwood 分型：Ⅲ型25 例，Ⅳ型5 例；脫位部位：左側(cè)14 例，右側(cè)16例；脫位原因：車禍傷18例，高處墜落傷2例，運動損傷10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ、Ⅳ型)未發(fā)生肩袖損傷及聯(lián)合腱損傷；②對本研究內(nèi)容知情同意，并接受采用鎖骨鉤鋼板合并喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶治療；③年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Rockwood Ⅲ、Ⅳ型外的脫位類型；②合并有鎖骨骨折，或者有主要的神經(jīng)血管損傷；③術(shù)前存在慢性肩關(guān)節(jié)病史；④年齡＜18歲。

方法：患者行臂叢或全身麻醉，取平臥位，患肢肩下墊高，消毒后鋪巾。術(shù)者在鎖骨外側(cè)1/3，下弧繞喙突至肩峰下切口，切開皮膚及皮下組織，暴露鎖骨外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，切斷三角肌在肩峰端的起點，剝離并顯露喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊，然后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并置入鉤鋼板臨時固定，復(fù)位后透視，若內(nèi)固定的位置良好，則依次打入螺釘固定。復(fù)位完成后，切開喙肩韌帶內(nèi)側(cè)半并切取其在肩峰附著的骨片，然后骨片轉(zhuǎn)位至鎖骨結(jié)節(jié)前上方固定。操作完成后修補肩鎖關(guān)節(jié)囊并逐層縫合切口。術(shù)后患者常規(guī)行肩關(guān)節(jié)DR 檢查，鼓勵患者開展肘腕關(guān)節(jié)鍛煉，拆線后指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)被動鍛煉，術(shù)后1 個月開始進行主動功能鍛煉。要求患者定期復(fù)查拍片并指導(dǎo)其進行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，記錄患者的肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分。術(shù)后6～12 個月，所有患者取出鎖骨鉤鋼板，并拍攝肩關(guān)節(jié)DR以評價肩鎖關(guān)節(jié)的形態(tài)。

觀察指標(biāo)：①患者預(yù)后情況：切口愈合、肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)復(fù)位情況，對患者的生活、工作是否有明顯影響，是否發(fā)生感染、復(fù)位丟失、再脫位、內(nèi)固定松動、肩峰及喙突骨折。②疼痛情況：肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后6 個月與取出內(nèi)固定術(shù)后3 個月，采用視覺模擬評分(VAS)法評定疼痛情況，總分0～10 分。a.0 分：無痛；b.＜3 分：有輕微的疼痛，能忍受；c.4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；d.7～10分：患者有強烈的疼痛，并且難以忍受，影響食欲和睡眠。③肩關(guān)節(jié)功能：以Constant-Murley評分對肩關(guān)節(jié)功能進行評價，分別從患肩是否疼痛(15 分)，日常生活活動情況(包括是否能進行全日工作、正常娛樂)及是否影響睡眠(10 分)，患側(cè)手能達到的位置(10分)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度外展(10 分)、前屈(10 分)、外旋(10 分)、內(nèi)旋(10 分)、肌力(25 分)評定。滿分100分，＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+一般)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

30 例患者術(shù)后切口均愈合良好，肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)復(fù)位滿意。患者均隨訪12～35 個月，其生活工作無明顯影響，未發(fā)生感染、復(fù)位丟失、再脫位、內(nèi)固定松動、肩峰及喙突骨折。

患者術(shù)后6 個月，無肩鎖關(guān)節(jié)再脫位情況，其中優(yōu)22 例，良5 例，一般3 例，優(yōu)良率為90.0%，中度疼痛1 例。取出鎖骨鉤鋼板后3 個月DR 片提示沒有發(fā)生明顯的復(fù)位丟失、骨吸收、骨溶解等并發(fā)癥，肩鎖關(guān)節(jié)間隙及喙鎖間距正常。肩關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)23 例，良5 例，一般2 例，優(yōu)良率達93.3%，無明顯中度以上疼痛。肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后6個月與取出內(nèi)固定術(shù)后3 個月的VAS、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 30例患者不同時間VAS及Constant-Murler評分比較(±s，分)

表1 30例患者不同時間VAS及Constant-Murler評分比較(±s，分)

時間VAS評分Constant-Murler評分肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后6個月1.8±1.590.5±4.6取出內(nèi)固定術(shù)后3個月1.5±1.490.8±4.2 t 2.2492.340 P 0.320.26

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者因受傷后失去了鎖骨與肩胛骨的懸吊，出現(xiàn)上肢活動受限，采用手法復(fù)位后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性維持較為困難，因此臨床上Rockwood Ⅲ、Ⅳ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位常采用手術(shù)治療。肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采取手術(shù)治療的主要目的是最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[3]。目前，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方式較多，包括：①克氏針鋼絲張力帶：此方法應(yīng)用較早，操作簡單、費用低、創(chuàng)傷小，但容易發(fā)生松動、斷裂或退針[4]。②鎖骨鉤鋼板固定：此方法是近年來國內(nèi)主要治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，手術(shù)簡單，固定牢靠，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和鉤鋼板取出后再脫位是常見并發(fā)癥[5]。③自體或異體肌腱移植：自體肌腱移植會造成自體組織供區(qū)的再損傷，引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥；異體肌腱或人工材料移植可能會導(dǎo)致排異反應(yīng)[6]。④Endobutton：此方法具有創(chuàng)傷小、無需二次取出等優(yōu)點，但在垂直及水平方向的強度小于人體韌帶，并有殘留疼痛等并發(fā)癥[7]。⑤關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合技術(shù)：該方法符合生物力學(xué)要求，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但總體學(xué)習(xí)曲線較長[8]。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療是否需要修復(fù)或重建喙鎖韌帶，臨床尚存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂后，很難在原位將其修復(fù)，只需將肩鎖關(guān)節(jié)固定，喙鎖韌帶及肩鎖韌帶可通過瘢痕愈合而實現(xiàn)修復(fù)[9]。但更多學(xué)者認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)的瘢痕愈合，其強度低于正常韌帶，有再次斷裂或脫位的風(fēng)險，所以，建議盡量修復(fù)或重建喙鎖韌帶[10]。

喙鎖韌帶主要作用為限制鎖骨在垂直方向上的移動。筆者通過改良Weaver-Dunn手術(shù)，即轉(zhuǎn)位一半的喙肩韌帶以重建喙鎖韌帶，能最大限度地恢復(fù)喙鎖韌帶的功能，并通過鎖骨鉤鋼板加強固定，減少鉤鋼板引發(fā)的疼痛、骨吸收、骨溶解及降低取出鉤鋼板后再脫位的風(fēng)險。本研究中1例患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后出現(xiàn)中度以上疼痛，術(shù)后6 個月后取出鉤鋼板，疼痛及肩關(guān)節(jié)功能得到緩解及改善，術(shù)后3個月復(fù)查DR，肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖間距未發(fā)生明顯改變。

本研究經(jīng)過12～35個月的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，通過轉(zhuǎn)位喙肩韌帶重建喙鎖韌帶，聯(lián)合鎖骨鉤鋼板加強固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，愈合后早期取出鎖骨鉤鋼板，可以改善患者肩關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量，更符合生物力學(xué)，療效顯著，固定可靠，并發(fā)癥少。但術(shù)者需在手術(shù)操作過程中準(zhǔn)確地測量喙鎖間距，并截取合適長度的肌腱，此外術(shù)者需要準(zhǔn)確評估鎖骨鉤鋼板的放置深度和放置位置，防止復(fù)位不足或者過度復(fù)位的情況發(fā)生。

本研究的不足之處為韌帶重建的手術(shù)方式較復(fù)雜，需要手術(shù)醫(yī)生熟悉肩關(guān)節(jié)韌帶的生理解剖結(jié)構(gòu)。此外，韌帶重建手術(shù)時間較長，麻醉耐受程度較差的患者應(yīng)選擇更簡單的手術(shù)方式。