毛振華 李富華 高福慶 付嚴(yán)慶 李學(xué)芝

065400 香河縣人民醫(yī)院放射腫瘤科，河北廊坊

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤，臨床多予以根治性手術(shù)治療，但對(duì)部分高危乳腺癌患者，術(shù)后需通過放射治療提高局部控制率以及患者生存率[1]。近年來，有研究指出，對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)后放療，能降低70%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及9%～12%的病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。而在放射治療中，放療方案的合理性對(duì)患者康復(fù)及并發(fā)癥等均有重要影響。在乳腺癌根治術(shù)后，局部、區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率約3%～7%，約50%的患者為胸壁復(fù)發(fā)，故術(shù)后常進(jìn)行胸壁放射治療[3]。而乳腺癌患者通常已完成了腋窩淋巴結(jié)清掃，是否需要進(jìn)行腋窩放射治療，臨床仍然存在一定爭(zhēng)議[4]。基于此，本研究探討乳腺癌根治術(shù)后行胸壁及腋窩放射治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2020年12月香河縣人民醫(yī)院收治的80例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。對(duì)照組年齡29～70歲，平均(39.52±4.28)歲；組織學(xué)分型：浸潤性導(dǎo)管癌34例，浸潤性小葉癌6例；臨床分期：Ⅱa～Ⅱb型27例，Ⅲa～Ⅲb型13例。觀察組年齡30～69歲，平均(39.17±4.52)歲；組織學(xué)分型：浸潤性導(dǎo)管癌32 例，浸潤性小葉癌8 例；臨床分期：Ⅱa～Ⅱb型29例，Ⅲa～Ⅲb型11例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均予以乳腺癌根治術(shù)治療；③年齡18～70 歲；④Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分＞90 分；⑤術(shù)后患側(cè)上肢外展＞90°；⑥腋窩淋巴結(jié)陽性；⑦對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行乳房重建者；②出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④特殊生理時(shí)期者。

方法：對(duì)照組術(shù)后常規(guī)給予胸壁放射治療，患者取仰臥位，雙手上舉外展并抱頭，采用3 mm 厚體膜固定，冷卻20 min 后，采用飛利浦85 cm 大孔徑CT模擬定位，進(jìn)行環(huán)狀軟骨至健側(cè)乳腺下2 cm 掃描。胸壁臨床靶區(qū)域上界在鎖骨頭下緣，后界至肋骨前，內(nèi)界為胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。計(jì)劃靶區(qū)為臨床靶區(qū)外擴(kuò)5 mm，皮下3 mm。完成靶區(qū)勾畫，Pinnacle 計(jì)劃系統(tǒng)，6MV 光子線，DT 46～56 Gy，4～5 周完成。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行腋窩放射治療，DT 40～53 Gy，4～5.5周完成。

觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組近期療效，采用RECIST 非目標(biāo)病灶評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。a.完全緩解：非靶病灶完全消失，血清腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)正常；b.未完全緩解或穩(wěn)定：非靶病灶減少，但仍然存在，腫瘤標(biāo)志物水平異常；c.進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶或非靶病灶明顯進(jìn)展。局部控制率=(完全緩解+未完全緩解或穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組生存率、復(fù)發(fā)率，均隨訪1年時(shí)間，復(fù)發(fā)位置包括胸壁、鎖骨上區(qū)、腋窩、內(nèi)乳區(qū)。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括上肢水腫、放射性肺炎。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組近期療效比較：兩組局部控制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n(%)]

兩組生存率、復(fù)發(fā)率比較：兩組生存率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組生存率、復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。對(duì)照組在放射治療結(jié)束后2 個(gè)月經(jīng)CT 掃描證實(shí)，出現(xiàn)Ⅰ度放射性肺炎，患者癥狀為干咳，體溫正常，偶爾存在氣短，經(jīng)足量抗菌藥物聯(lián)合激素治療7～10 d 后控制。觀察組患者治療期間出現(xiàn)了13 例上肢水腫，對(duì)患者生活質(zhì)量有明顯影響。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

目前，根治性手術(shù)是乳腺癌患者常用的治療方案，而對(duì)于高?；颊?，術(shù)后有必要進(jìn)行綜合治療，降低局部復(fù)發(fā)率，提高無瘤生存率；而對(duì)中晚期乳腺癌患者，術(shù)后進(jìn)行放射性治療，能有效改善患者預(yù)后情況[5-6]。在乳腺癌術(shù)后放療中，靶區(qū)包括胸壁、鎖骨、腋窩以及內(nèi)乳區(qū)。有研究指出，對(duì)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行胸壁照射治療，其5年、10年生存率明顯提高，故推薦將胸壁放療作為術(shù)后常規(guī)放射治療方案[7-8]。原因考慮為，中晚期乳腺癌患者術(shù)后可能存在殘存的亞臨床病灶，通過放射治療能有效消滅該類病灶，提高患者的總體生存率[9]。在術(shù)后放射治療中，對(duì)T3、T4期以及腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底的高?；颊?，術(shù)后需要進(jìn)行胸壁輔助放療，而對(duì)局部小腫瘤T1、T2期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)在1～2個(gè)的患者，術(shù)后是否需要進(jìn)行放射治療仍然存在一定爭(zhēng)議[10]。本次研究中，兩組局部控制率、生存率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，該研究結(jié)果證實(shí)，乳腺癌根治術(shù)后進(jìn)行胸壁放射治療與胸壁放射治療聯(lián)合腋窩放射治療的近期療效相當(dāng)，患者均能夠獲得較好效果。而在復(fù)發(fā)情況的具體分析上，胸壁放療組胸壁、腋窩復(fù)發(fā)各1 例，其中復(fù)發(fā)患者淋巴結(jié)陽性均＞4 個(gè)，腋窩淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)＞4 個(gè)。而觀察組胸壁復(fù)發(fā)1 例，患者淋巴結(jié)陽性＞4 個(gè)。該研究結(jié)果則提示，在淋巴結(jié)陽性數(shù)較高時(shí)，術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行放射性治療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

在術(shù)后不良反應(yīng)的分析上，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組。該研究結(jié)果說明，對(duì)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者在胸壁放療基礎(chǔ)上聯(lián)合腋窩放療，可增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體來看，對(duì)照組治療后僅發(fā)生1例放射性肺炎。而觀察組發(fā)生13 例上肢水腫，且對(duì)患者生活存在明顯不利影響，故臨床應(yīng)該慎重選擇是否進(jìn)行腋窩放療[11]。通常在根治性手術(shù)中，患者均會(huì)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，患者腋窩淋巴復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，故在是否選擇腋窩淋巴結(jié)放療時(shí)，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①腋窩淋巴結(jié)初診為陰性者，無需追加腋窩放療；②腋窩淋巴結(jié)初診陽性，腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，經(jīng)淋巴結(jié)清掃，可免除腋窩放療；③對(duì)腋窩淋巴陽性數(shù)目1～2 枚者，可采用全乳或高切線野放射；④腋窩淋巴結(jié)數(shù)目＞2 枚或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高者，應(yīng)補(bǔ)充進(jìn)行腋窩放療[12]。但目前相關(guān)證據(jù)仍然較少，后續(xù)仍然有必要進(jìn)一步完善研究。此外，本次研究納入的病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，研究存在一定局限性，后續(xù)需積累樣本，并延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后采用胸壁及腋窩放射治療與單純進(jìn)行胸壁放射治療的近期療效、生存率、復(fù)發(fā)率相當(dāng)，而加用腋窩放射治療可導(dǎo)致不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情，仔細(xì)評(píng)估是否需補(bǔ)充腋窩放療，以保障臨床治療效果及安全性。