鄭雅允

（丹東市中醫(yī)院骨二科，遼寧 丹東 118000）

對(duì)于車(chē)禍等事故引發(fā)的骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷，可嚴(yán)重威脅患者生命安全，通常使用ISS評(píng)分法評(píng)估其受傷程度，為嚴(yán)重多發(fā)傷的患者分?jǐn)?shù)在16分以上，對(duì)其疾病予以治療的早期常用方法為牽引制動(dòng)延期手術(shù)，后經(jīng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，方法逐漸變?yōu)镋TC法，即早期全面處理，而在20世紀(jì)90年代，骨科損傷控制理念被廣泛應(yīng)用于骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者治療及護(hù)理中[1]。損傷控制護(hù)理理念最早源于創(chuàng)傷重癥搶救治療，該理念強(qiáng)調(diào)止血、控制感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境為一體，是近年來(lái)頗受外科認(rèn)可的一種護(hù)理措施。曹子君與王亞蘭等研究指出，損傷控制理念旨在優(yōu)先處理致命傷，對(duì)創(chuàng)傷患者早期進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)性處置，通過(guò)損傷控制理念可有效控制患者創(chuàng)傷情況，降低損傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。有研究證實(shí)，該理念能夠通過(guò)早期簡(jiǎn)單處理促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)，確保手術(shù)于病情穩(wěn)定期順利實(shí)施，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。為研究此種理念的應(yīng)用價(jià)值及效果，本文進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所選骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者共76例，入院時(shí)間在2017年3月至2018年10月間，回顧分析其臨床資料以上患者被分為研究組及對(duì)照組，人數(shù)分別38例。研究組由25例男性及13例女性組成，年齡最高者62歲，年齡最低者20歲，均值為（32.50±3.30）歲；其中20例為交通事故傷，10例高處墜落傷，8例壓砸傷；根據(jù)分型可知其中16例為A型，12例為B型，剩下10例為C型；合并腦外傷的患者13例，合并胸?fù)p傷患者7例，合并腹部損傷的患者10例，合并脊柱損傷的患者6例，合并骨盆骨折患者則為2例。對(duì)照組由28例男性及10例女性組成，年齡最高者63歲，年齡最低者21歲，均值為（32.70±3.10）歲；其中18例為交通事故傷，13例高處墜落傷，7例壓砸傷；根據(jù)分型可知其中18例為A型，11例為B型，剩下9例為C型；合并腦外傷的患者14例，合并胸?fù)p傷患者8例，合并腹部損傷的患者9例，合并脊柱損傷的患者6例，合并骨盆骨折患者則為1例。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)軟件比對(duì)兩組合并傷及年齡等研究資料，可知P＞0.05，不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邔?duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 研究組患者應(yīng)用基于外科損傷控制理念的治療及護(hù)理，對(duì)照組則應(yīng)用早期全面處理。

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者合并傷類型實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)，腦外傷患者需予清理血腫；胸?fù)p傷患者需予以骨折固定或開(kāi)胸手術(shù)[4]；腹部損傷患者需實(shí)施腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，另外，根據(jù)骨折類型實(shí)施內(nèi)固定或外固定治療。治療期間根據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)患者予以相應(yīng)處理，將患者收入ICU病房，定期監(jiān)測(cè)其生命體征，按時(shí)更換創(chuàng)口敷料，以鎮(zhèn)痛藥物或其他方式緩解痛感，并及時(shí)處理異常及并發(fā)癥[5-7]。

1.2.2 研究組 基于外科損傷控制理念的治療及護(hù)理如下。

1.2.2.1 病情評(píng)估 判定患者是否具有適用于該理念的癥狀，比如體溫低于35 ℃，pH值在7.2以下或BE水平在8 mmol/L以上，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)不具有耐受性，血小板等水平下降，合并有骨盆骨折，多發(fā)性軀干貫通傷或閉合性顱腦損傷等[8]。然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果，予以循環(huán)、呼吸、氣道及神經(jīng)功能支持，清除口腔內(nèi)分泌物及異物，以開(kāi)放氣道，同時(shí)給予面罩中心吸氧，如患者存在明顯呼吸抑制或肺功能受明顯損傷，可遵醫(yī)囑配合行氣管插管及氣管切開(kāi)機(jī)械通氣輔助治療；并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體征，嚴(yán)格控制液體出入量，防止出現(xiàn)肺水腫或腦水腫[9]。為預(yù)防出血難以控制，需在早期予以液體復(fù)蘇時(shí)將血液制品大量進(jìn)行輸注，降低休克及大出血發(fā)生率，對(duì)多器官功能衰竭等致死現(xiàn)象予以預(yù)防[10]。但在實(shí)際臨床中，應(yīng)根據(jù)患者疾病類型制定血液輸注模式，通常配比紅細(xì)胞，血小板及血漿的比例均等，并將晶體輸入量予以限制，確保較低的血壓水平，并予以維持[11]。其后，使用影像學(xué)方法對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，包括四肢，胸腹以及頭顱部位，以便于醫(yī)師制訂治療方案，若其生命安全具有潛在威脅，需及時(shí)實(shí)施減壓，造瘺或固定手術(shù)[12]。

1.2.2.2 生命體征維持 需于ICU病房收治患者，并對(duì)凝血功能障礙及低體溫等癥狀進(jìn)行糾正，為使其體溫得以維持，需應(yīng)用加熱毯，對(duì)其凝血功能及出血情況進(jìn)行改善，護(hù)理骨折部位牽引釘?shù)阑蛲夤潭ㄆ鳎档透腥景l(fā)生率，同時(shí)對(duì)其創(chuàng)面封閉負(fù)壓吸引予以觀察，防止管道彎折或脫落引發(fā)的滲漏現(xiàn)象[13]。

1.2.2.3 做好術(shù)前準(zhǔn)備 在患者身體情況穩(wěn)定之后，依據(jù)患者體征及理化檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)并制訂下一步手術(shù)方案[14]。簡(jiǎn)化手術(shù)流程，早期原則為止血、控制感染，對(duì)于合并多出復(fù)合傷患者，應(yīng)提前聯(lián)系血庫(kù)進(jìn)行備血，術(shù)前為患者開(kāi)放靜脈通路，備皮，提前與醫(yī)師溝通，做好皮試等，待準(zhǔn)備妥當(dāng)后，聯(lián)系手術(shù)室，安排下一步手術(shù)治療時(shí)間[15]。

1.2.2.4 復(fù)蘇階段 ①恢復(fù)體溫?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后，立即轉(zhuǎn)入ICU在重癥監(jiān)護(hù)前提下進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，將手術(shù)室溫度設(shè)置為26 ℃，并應(yīng)用保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保暖，同時(shí)減少患者不必要的皮膚顯露情況，以預(yù)防低溫并發(fā)癥[16]。②糾正酸中毒。手術(shù)完成后，立即配合醫(yī)師完善患者急診生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，如患者存在二氧化碳分壓明顯降低，可予以葡萄糖酸鈣注射用靜脈注射，同時(shí)予以碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，并保持高流量氧氣吸入，以保障患者全身臟腑供氧情況[17]。③完善凝血功能檢查。術(shù)后遵醫(yī)囑給予完善凝血功能檢查，如發(fā)現(xiàn)患者存在凝血功能異常，依據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)，給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子、新鮮血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板等，以便患者處于正常值范圍內(nèi)，并提前將血制品放入恒溫箱，以備輸血。

1.2.2.5 手術(shù)階段護(hù)理干預(yù) 術(shù)前協(xié)助醫(yī)師詳細(xì)向患者及家屬進(jìn)行宣教，告知手術(shù)注意事項(xiàng)，在溝通過(guò)程中注意觀察患者情緒，如發(fā)現(xiàn)患者有情緒低落、表情淡漠、抑郁等不良情緒，適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)，術(shù)后鼓勵(lì)患者自主咳嗽、排痰，避免因分泌物過(guò)多阻塞氣道，誘發(fā)肺水腫或肺不張等，可予以扣背、吸引器排痰等方式幫助患者排痰[18]。如患者存在尿潴留，需留置導(dǎo)尿，護(hù)理人員應(yīng)定期給予導(dǎo)尿管干預(yù)，通過(guò)對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行夾閉，以加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理并給予膀胱沖洗。骨折合并多發(fā)創(chuàng)傷因病情復(fù)雜，且術(shù)后存在活動(dòng)障礙，需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，這會(huì)引起骨性隆突部分壓迫皮膚，造成壓瘡或皮膚破潰等，可對(duì)患者局部皮膚給予按摩，同時(shí)予以氣墊床預(yù)防壓瘡并發(fā)癥。

兩組患者治療后隨訪半年至1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)研究 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析治療相關(guān)指標(biāo)，并據(jù)數(shù)據(jù)類型分別進(jìn)行t或卡方（χ2）檢驗(yàn)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

研究組患者手術(shù)時(shí)間，ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比對(duì)照組少，差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在參考價(jià)值（P＜0.05）。見(jiàn)表1。研究組患者骨折愈合時(shí)間均值為（5.80±2.90）個(gè)月，對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間均值為（7.40±2.10）個(gè)月，研究組患者預(yù)后情況也優(yōu)于對(duì)照組，并且數(shù)據(jù)差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在（P＜0.05）。

表1 治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

骨折合并多發(fā)創(chuàng)傷患者早期通常使用夾板等制動(dòng)方式對(duì)骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者疾病予以處理，待其安全后再行固定術(shù)固定骨折部位[19]。謝紅艷等研究指出，對(duì)骨折合并多發(fā)臟器創(chuàng)傷患者實(shí)施骨折早期固定，可以使其骨折的愈合得到促進(jìn)，同時(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，所以早期全面處理得到了廣泛應(yīng)用[20]。而在20世紀(jì)90年代，有研究證實(shí)若骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者的ISS評(píng)分在25以上，那么會(huì)有炎性反應(yīng)出現(xiàn)于其中，并導(dǎo)致病死率升高，所以對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)無(wú)法耐受，此時(shí)基于外科損傷控制的理念被提出，該方法極為注重對(duì)出血的控制，并能夠使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)固定骨折部位及處理軟組織損傷，降低額外損傷發(fā)生率，促進(jìn)患者身體各項(xiàng)功能的改善[21]。損傷控制理念最早是1880年由Rotondo攜團(tuán)隊(duì)研究提出，旨在快速控制多發(fā)創(chuàng)傷患者傷情、糾正失血、抗感染治療，先確?；颊呱踩?，再予以完善檢查，評(píng)估傷情，并制訂手術(shù)方案[22]。損傷控制理念護(hù)理干預(yù)主要由三部分構(gòu)成，首先查看患者生命體征，觀察其損傷部分，優(yōu)先保障患者血容量、供氧及呼吸順暢；控制外傷出血后，盡量降低二次損傷，并對(duì)傷口進(jìn)行清潔及簡(jiǎn)單包扎，避免感染，對(duì)骨折患者給予臨時(shí)固定，以提高患者生存概率[23]。其次，予以創(chuàng)傷恢復(fù)，包括補(bǔ)充血容量，糾正低溫、酸中毒、離子紊亂、恢復(fù)凝血功能等，幫助患者恢復(fù)正常生命體征。最后，患者生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備，并盡快予以骨盆及四肢骨折的內(nèi)固定治療[24]?；谕饪茡p傷控制理念的護(hù)理支柱為外固定，這種方式可以對(duì)骨折予以最短時(shí)間的穩(wěn)定，使出血量明顯減少，并減輕骨折斷端髓腔及軟組織損傷的影響，降低軟組織攣縮發(fā)生率，促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施。高能量損傷通常會(huì)引發(fā)股骨骨折合并復(fù)合傷，損壞胸腹部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，擾亂血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用分段式損傷控制理念，能夠縮短治療時(shí)間，減少因應(yīng)激反應(yīng)造成的病情惡化[25]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量[（304.67±31.72）mLvs.（572.01±20.38）mL]明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間[（57.69±8.96）minvs.（97.71±9.83）min]明顯短于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間[（3.32±3.14）minvs.（6.87±5.28）min]明顯短于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間[（6.11±7.96）dvs.（12.03±12.08）d]明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率（13.16%vs.28.95%）明顯低于對(duì)照組，病死率（2.63%vs.5.26%）明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05。結(jié)果與程慎杰等研究相一致[26]。分析原因考慮與損傷控制理念有關(guān)，因其以拯救患者生命為首要目的，對(duì)失血較多患者在第一時(shí)間給予輸血、補(bǔ)充血容量治療，防止患者因失血引起休克，甚至死亡；簡(jiǎn)化手術(shù)階段，根據(jù)患者病情，迅速、準(zhǔn)確評(píng)估其體征，制定內(nèi)科治療措施，穩(wěn)定其基本體征。確定手術(shù)方案后，通過(guò)前期完善理化檢查及對(duì)癥支持治療，給予術(shù)前宣教、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后指導(dǎo)注意事項(xiàng)等護(hù)理措施，提高患者療效。

因此，在骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者中應(yīng)用基于外科損傷控制理念的護(hù)理方法，可促進(jìn)患者癥狀改善，使并發(fā)癥發(fā)生率降低，提高預(yù)后效果。