劉君

（大連市第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，遼寧 大連 116000）

肝性腦病是由嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征。肝性腦病又稱肝昏迷[1]，臨床上主要表現(xiàn)為意識障礙、昏迷和行為障礙為主，并可分為急性和慢性腦病，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是患者意識障礙。輕微型肝性腦病是指無明顯肝性腦病癥狀，生化檢查正常的肝性腦病，用精細智能試驗，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)方面的改變，伴有患者智能的降低，診斷肝性腦病，屬于型肝性腦病早期。輕微型肝性腦病無臨床癥狀，貌似正常，是一種診斷率很低的神經(jīng)認知障礙疾病。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肝硬化輕微型肝性腦病患者在歐美國家患病率為31.52%～83.77%，我國患病率為30.25%～69.52%。輕微型肝性腦病使患者注意力、管理自我的能力降低，損害患者生活質(zhì)量。相比典型臨床肝性腦病，輕微型肝性腦病病情隱匿，只有智能測試檢測才能明確診斷。肝性腦病是各種肝病發(fā)展的最后階段。出現(xiàn)肝性腦病的患者的病情進展迅速，嚴重影響肝病患者的生活質(zhì)量并危及生命，故對探討肝性腦病的治療一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。雅博司的主要成分是是以穩(wěn)定的門冬氨酸鳥氨酸氨基酸鹽共價鍵的形式存在的兩種天然氨基酸[2]。門冬氨酸鳥氨酸在體內(nèi)被分解成鳥氨酸和天冬氨酸來起著共同的藥理作用。本文研究雅博司對早期肝性腦病患者的臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在大連市第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室的40例早期肝性腦病患者為研究對象，時間為2018年3月至2020年3月，對兩組早期肝性腦病患者均采用臨床傳統(tǒng)治療。對照組20例，男女比例為10∶10，患者年齡43～71歲，平均年齡（61.17±2.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)25.10～29.20 kg/m2；病程1.46～2.92 d，平均病程（1.32±0.41）d；基礎(chǔ)疾?。盒呐K病、高血壓、心臟病患者分別為4、2、3例。試驗組20例，男女比例為9∶11，患者年齡52～74歲，平均年齡（57.32±3.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)25.30～29.40 kg/m2，病程1.38～1.92 d，平均病程（1.54±0.19）d；基礎(chǔ)疾?。盒呐K病、高血壓、心臟病患者分別為3、4、5例。兩患者一般資料比較，P＞0.05，可以比較?；颊邔Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺１狙芯恳勋@得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：納入臨床確診為早期肝性腦病的患者已知情同意并簽署知情同意書，之前未使用研究藥物。排除標準：排除肝癌患者以及其他原因所致腦病患者。

1.3 方法 試驗組患者在常規(guī)抗肝昏迷治療的基礎(chǔ)上加用雅博司（德國梅爾茨制藥有限公司生產(chǎn)，每支含5 g門冬氨酸鳥氨酸）。第一療程為22 d。對照組常規(guī)抗肝昏迷治療。

1.4 試驗指標 比較兩組早期肝性腦病患者治療后煩躁恢復人數(shù)、計算力恢復人數(shù)、撲翼樣震顫恢復人數(shù)和昏迷恢復人數(shù)。比較兩組早期肝性腦病患者病情發(fā)展評分、癥狀評分、肝性腦病分級評分。

第一，病情發(fā)展評分。0分為患者沒有食管胃底靜脈血管的迂曲擴張，無腹腔積液；1分為患者食管胃底靜脈血管迂曲擴張，無破裂出血，無腹腔積液；2分為患者管胃底靜脈血管迂曲擴張，伴有血管破裂出血，無腹腔積液；3分為患者食管胃底靜脈血管迂曲擴張，伴有血管破裂出血，有腹腔積液；4分為患者存在膿毒血癥。代償期患者肝硬化屬于0～1分，失代償期患者肝硬化屬于2～4分為患者。

第二，癥狀評分。脅肋隱痛：0分為患者偶覺脅肋隱痛，不影響正常的生活；1分為患者疼痛較重，影響生活；3分為患者疼痛劇烈，難以忍受。腰膝酸軟：0分為患者腰膝酸軟，時而作痛；1分為患者隱隱酸軟，需要時時變換體位；3分為患者腰痛持續(xù)不已，需服藥可緩解。口干咽燥：0分為患者輕微口干咽燥；1分為患者口干咽燥，飲水可緩解；2分為患者口干咽燥，欲飲水，飲而不解。手足心熱：0分為患者手足心熱，手足欲露衣被外；1分為患者手足欲握冷物而舒。大便秘結(jié)：0分為患者大便干；1分為患者大便干燥，3～4日1次；5分為患者大便秘結(jié)，用藥方能緩解。舌紅苔少：0分為患者舌質(zhì)淡紅，少薄黃苔；1分為患者舌質(zhì)紅而干少津，少苔。低熱：0分為患者偶爾出現(xiàn)；1分為患者低熱反復出現(xiàn)；2分為患者低熱明顯，經(jīng)常出現(xiàn)。頭暈?zāi)垦＃?分為患者偶有發(fā)生；1分為患者經(jīng)常發(fā)生；2分為患者發(fā)生不止，經(jīng)常發(fā)生。兩目干澀：0分為患者偶有發(fā)生；1分為患者經(jīng)常發(fā)生；2分為患者兩目干澀難忍。失眠：0分為患者每日睡眠不足5～6 h，有夢易醒；1分為患者每日睡眠不足4～5 h，入睡困難，多夢；2分為患者徹夜難眠。小便黃：0分為患者小便顏色發(fā)黃；1分為患者小便黃；2分為患者小便呈茶色。將得分折算為0～10分，得分越高，表明患者癥狀越嚴重。

第三，肝性腦病分級評分。0分為患者缺乏可察覺的行為變化，神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，無撲翼樣震顫。1分為患者存在輕微臨床征象，如輕微認知障礙，睡眠障礙如失眠、睡眠不足，抑郁，撲翼樣震顫可引出，病理反射多數(shù)陰性，神經(jīng)心理測試異常。2分為患者明顯的性格變化；嗜睡或冷漠，輕微的定向力異常，計算能力下降，運動障礙，言語不清，撲翼樣震顫易引出，不需要做神經(jīng)測試。3分為患者明顯定向力障礙，行為異常，半昏迷到昏迷，有應(yīng)答，撲翼樣震顫通常無法引出，肌張力增高、腱反射亢進，不需要做神經(jīng)測試。4分為患者昏迷（對言語和外界刺激無反應(yīng)）肌張力增高或中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，不需要做神經(jīng)測試。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組早期肝性腦病患者治療后煩躁恢復人數(shù)、計算力恢復人數(shù)、撲翼樣震顫恢復人數(shù)和昏迷恢復人數(shù)多于對照組早期肝性腦病患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組早期肝性腦病患者臨床治療恢復人數(shù)對比[n（%）]

試驗組早期肝性腦病患者病情發(fā)展評分、癥狀評分、肝性腦病分級評分優(yōu)于對照組早期肝性腦病患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者病情發(fā)展評分、癥狀評分、肝性腦病分級評分比較（分，）

表2 兩組患者病情發(fā)展評分、癥狀評分、肝性腦病分級評分比較（分，）

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機制尚不清楚。目前臨床上有多種學說，如氨中毒學說，胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同作用，假神經(jīng)遞質(zhì)學說，氨基酸代謝失衡學說等[3]。一般認為，由各種原因引起急慢性肝細胞的衰竭將門靜脈系統(tǒng)性側(cè)支循環(huán)形成或外科分流導致腸道主要是氨氮物質(zhì)直接從門靜脈進入系統(tǒng)循環(huán)，并通過血腦屏障導致以腦功能障礙為特征的臨床綜合征[4]。臨床主要表現(xiàn)為一系列精神神經(jīng)癥狀，肝性腦病患者血液及組織中氨濃度明顯升高。這可能是大量肝細胞壞死時的肝臟解毒功能下降，氨不被肝臟解毒和清除，通過血腦屏障通過側(cè)向循環(huán)進入人體將血氨積聚到大腦，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒并導致肝性腦病的神經(jīng)癥狀[5]。因此，肝性腦病臨床治療的方法必須降低血氨，如：保持大便通暢并促進氨的排出，服用乳果糖和腸道抑菌劑來維持腸道酸性環(huán)境并減少氨的吸收，減少蛋白質(zhì)的攝入來減少氨的產(chǎn)生，但總體藥物效果并不理想[6]。雅博司已被證明能有效降低血氨和肝損傷并防治肝性腦病[7]。這是因為鳥氨酸是尿素循環(huán)的起始底物和鳥氨酸氨基?；D(zhuǎn)移酶的激活劑，在循環(huán)中鳥氨酸與氨等有毒代謝產(chǎn)物結(jié)合并促進尿素合成，加速體內(nèi)有毒物質(zhì)氨的消除來降低血氨[8]。另外，天冬氨酸參與肝細胞谷氨酰胺和核酸的合成可促進肝細胞的三羧酸循環(huán)，加速肝細胞的自愈和再生并促進肝細胞能量的產(chǎn)生和代謝，從而增強肝細胞結(jié)合和排泄膽紅素攝取。我們對不同程度肝性腦病的乙型肝炎患者的治療結(jié)果表明，雅博司能有效降低血氨并改善肝功能，預防和逆轉(zhuǎn)肝性腦病，并減少治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，故治療肝性腦病是安全有效的。氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制，且消化道是產(chǎn)生氨的主要場所[9]。氨由腸吸收后進入門靜脈并在肝臟代謝。當肝功能處于失代償期時的肝臟代謝氨能力減弱。如果此時腸道對氨吸收的增加，將更多游離氨進入全身循環(huán)并通過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒害作用。神經(jīng)毒性的機制是多種多樣的，如直接干擾神經(jīng)的電活動，血氨的增加會干擾腦細胞的羧酸循環(huán)，導致腦能量供應(yīng)不足。外源氨還可直接影響興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的比例。氨能增加谷氨酰胺的濃度并增加腦細胞的通透性。氨還可以促進腦細胞減少甚至凋亡。由腸、腎、肌肉吸收和產(chǎn)生的氨在生理條件下經(jīng)門靜脈進入肝臟，在肝細胞中分別通過鳥氨酸循環(huán)，谷氨酰胺系統(tǒng)兩個過程解毒和生成尿素，谷氨酰胺排出體外。當肝實質(zhì)細胞如肝炎和脂肪肝嚴重受損并出現(xiàn)血流動力學異常如肝硬化時的肝功能受損，導致肝臟能量供應(yīng)不足，因此鳥氨酸循環(huán)相應(yīng)地缺乏能量供應(yīng)并缺乏動力，肝功能受損時鳥氨酸循環(huán)的催化作用的損傷時鍵合酶活性降低，導致反應(yīng)速度減慢和氨清除率降低，血氨升高，使大量血氨進入大腦并引起肝性腦病[10]。雅博司所含有鳥氨酸和天冬氨酸也能促進谷氨酰胺的合成。促進谷氨酰胺的合成發(fā)生在靜脈周圍的肝細胞中，且促進谷氨酰胺的合成前提是必須有足夠的谷氨酸供應(yīng)。天冬氨酸、鳥氨酸α-酮戊三酸、丙氨酸和其他三羧酸一樣只被周圍肝細胞特異性吸收。門冬氨酸鳥氨酸是外周肝細胞合成丙氨酰胺的起始底物。門冬氨酸鳥氨酸還可以激活谷氨酰胺合成系統(tǒng)并降低肝硬化肝臟的活性。雅博司僅能促進肝細胞鳥氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成系統(tǒng)減少血氨和修復受損肝細胞，促進肝細胞再生和肝細胞能量合成來激活鳥氨酸循環(huán)中的兩個關(guān)鍵酶，即氨基丙酸酯磷酸合成酶和鳥氨酸氨基丙酸轉(zhuǎn)移酶來達到治療肝性腦病的效果。

綜上所述，對早期肝性腦病患者來說，采取雅博司治療的臨床效果較好，可以有效改善早期肝性腦病患者臨床治療效果，值得推廣。