許燕青 阮彥琳 林梁

（莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100）

快速康復(fù)外科是指通過多學(xué)科、多模式的一種綜合的治療輔助模式，在保障患者圍手術(shù)期的安全及不影響手術(shù)有效性的前提下，增強患者的臨床治療效果，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，控制并發(fā)癥的發(fā)生，不但能夠縮短住院時間，還能在一定程度上減少患者的經(jīng)濟壓力，促進患者術(shù)后早期功能恢復(fù)[1]?，F(xiàn)如今，快速康復(fù)外科理念在臨床中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，特別是在骨科臨床治療中也取得了一定的效果。比如說全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，是指針對晚期膝關(guān)節(jié)病變采用人工關(guān)節(jié)假體進行安裝置換的技術(shù)。由于患者大部分為中老年人，身體各項功能下降，合并心腦血管疾病的風(fēng)險增加，另外，長時間的膝關(guān)節(jié)疼痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量，免疫力下降，術(shù)后康復(fù)時間較長，還容易發(fā)生并發(fā)癥等一系列的問題，對患者的最終治療效果及預(yù)后康復(fù)質(zhì)量造成一定的影響[2-3]。我科于2020年3月1日起以手術(shù)團隊流程化在全膝關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)中為契機，期間多部門聯(lián)合發(fā)展，成立手術(shù)團隊流程化優(yōu)化干預(yù)，全方位提高手術(shù)室護理水準，以達到為手術(shù)患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)為目標。在此過程當中，由骨科?？平M組長，對原手術(shù)方案的護理服務(wù)流程展開調(diào)查，然后根據(jù)手術(shù)流程設(shè)計護理服務(wù)步驟。在全體小組成員的積極配合下，通過不斷的實踐分析發(fā)現(xiàn)，打造了一支更為完善的手術(shù)團隊流程化優(yōu)化干預(yù)小組成員，不但改善了手術(shù)治療環(huán)境，還為患者的臨床治療提供了更為安全有效的保障工作，提高了手術(shù)患者及醫(yī)務(wù)人員的整體滿意度，臨床實踐中取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究時間為2020年3月1日至8月31日期間收集同一組醫(yī)師的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)49例，作為本次的對照組，從2020年9月1日至2021年2月28日同樣收集這組醫(yī)師膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)49例，作為本次的試驗組。采取手術(shù)團隊流程優(yōu)化試驗組患者男女例數(shù)分別為35、14例，年齡在45～83歲，平均（63.43±5.42）歲；對照組男女例數(shù)分別為37、12例，年齡在46～85歲，平均（65.97±5.38）歲。兩組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析對比無明顯差異性（P＞0.05），可作對比討論。本次研究內(nèi)容兩組患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：①符合膝關(guān)節(jié)手術(shù)置換的適應(yīng)證。②可行椎管內(nèi)麻醉的患者。③患者精神方面正常，無功能性障礙，能夠配合調(diào)查分析。

排除標準：①關(guān)節(jié)再置換患者。②需全身麻醉患者。③雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者。④單髁置換患者。⑤靜息的感染性關(guān)節(jié)炎患者。⑥伴隨有嚴重的視聽障礙患者。

1.2 方法 兩組患者均接受圍手術(shù)期快速康復(fù)護理。①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準備情況，為患者講解術(shù)中注意事項，充分調(diào)動患者的積極性，使之主動配合手術(shù)，并囑咐患者做好身體準備，如沐浴并清潔切口周圍皮膚，做好禁飲禁食的腸道準備，換好手術(shù)專用衣褲，術(shù)前排空膀胱，常規(guī)不留置導(dǎo)尿管，接臺手術(shù)給予提前補液。②麻醉方式：均采用椎管內(nèi)麻醉，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯加硬膜外聯(lián)合麻醉+基礎(chǔ)麻醉，麻醉藥品統(tǒng)一為0.5%的羅哌卡因，劑量因人而異，麻醉最好能達到感覺運動分離的狀態(tài)。術(shù)中護理：手術(shù)開始前半個小時遵醫(yī)囑使用抗生素及氨甲環(huán)酸，并保證在止血帶使用前滴注完畢。手術(shù)間溫度控制在22 ℃，術(shù)中用輸液加溫器溫?zé)彷斪⒁后w，使用保溫毯控制患者體溫在正常值范圍，避免術(shù)中低體溫。③術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)中常規(guī)注射雞尾酒，雞尾酒配方：生理鹽水+嗎啡+羅哌卡因+慶大霉素+倍他米松+2～3滴鹽酸腎上腺素。常規(guī)注射關(guān)節(jié)腔。術(shù)后統(tǒng)一采取靜脈鎮(zhèn)痛，隨時觀察患者疼痛狀況，按照患者的疼痛表現(xiàn)適當調(diào)整鎮(zhèn)痛方式，一般不建議硬膜外鎮(zhèn)痛，其會影響患者早期下地活動。麻醉清醒后患者即可開始訓(xùn)練，從扶患者下地行走，慢慢過渡上下樓梯等。

1.2.1 對照組 對照組接受常規(guī)流程干預(yù)，按常規(guī)指導(dǎo)患者在手術(shù)過程中配合治療進度，隨時注意生命體征的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時采取處理措施。手術(shù)醫(yī)師與護士的關(guān)系屬于指導(dǎo)合作型。

1.2.2 試驗組 試驗組同對照組一樣按常規(guī)指導(dǎo)患者配合手術(shù)，接受手術(shù)團隊流程優(yōu)化干預(yù)，首先建立固定的手術(shù)團隊，其中手術(shù)醫(yī)師配備為主刀、一助、二助、三助，其中主刀、一助不變，二助由管床醫(yī)師擔(dān)任，三助不固定，按當天情況而定。團隊固定配備2～3名護士配合，其中至少有一名骨科?？谱o士，麻醉醫(yī)師也是固定搭檔，半年為一周期輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時專科護士不參與輪轉(zhuǎn)。手術(shù)團隊建立一個微信群，命名為某主刀醫(yī)師工作群，由指導(dǎo)合作型關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c型關(guān)系。術(shù)前1 d由主刀醫(yī)師用人工智能AI技術(shù)提前為患者進行量身定制，并將規(guī)劃好的關(guān)節(jié)假體數(shù)據(jù)發(fā)在群里，有特殊需要配備的器械材料提前告知，管床醫(yī)師將患者特殊情況，如手術(shù)史、既往史等發(fā)到工作群，明確好手術(shù)團隊各人員職責(zé)，既做好分工又相互協(xié)作，避免雜亂無章。巡回護士要確保第一臺手術(shù)在8：00的時候準備好并建立好靜脈通道，麻醉醫(yī)師提前準備好搶救藥物，手術(shù)第一助手到場主持三方核查后開始實施麻醉，巡回護士負責(zé)檢測測各種儀器是否處于備用狀態(tài)、洗手護士負責(zé)準備臺上所有用物并開臺，一助負責(zé)通過脈搏傳感器測定患者所需最低止血壓力，并檢測止血帶性能及綁止血帶所需物品，這些操作均可同步進行。麻醉穩(wěn)定后，麻醉醫(yī)師負責(zé)監(jiān)護患者生命體征，巡回護士負責(zé)將患肢吊高，貼負極板，固定患者體位，一助負責(zé)綁止血帶，三助負責(zé)清潔術(shù)野皮膚，臺下護士分工合作，二助與器械護士則洗手上臺準備，發(fā)揮所有參與手術(shù)人員的主觀能動性，縮短術(shù)前準備時間。手術(shù)切開前，由麻醉醫(yī)師主持三方核查，再次確認手術(shù)部位及所需物品均已到位，方可開始手術(shù)。手術(shù)所有參與人員相對固定，多次配合，分工有序，熟練默契，避免因為手術(shù)步驟不熟悉延長手術(shù)時間，也避免了因為器械準備不足或不良增加進出手術(shù)間的次數(shù)。手術(shù)醫(yī)師運用人工智能提前預(yù)估截骨角度，避免術(shù)中反復(fù)測量，提前規(guī)劃假體規(guī)格，減少假體試模時間，巡回護士提前備好假體，減少臺上等待時間。假體置換完畢，麻醉醫(yī)師注意停用基礎(chǔ)麻醉藥，同時不要追加硬膜外腔用藥，部分患者術(shù)畢即可下床活動，在三方的共同努力下，完善手術(shù)操作流程的簡化和升級?；颊咝g(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵后，如果患者仍然感受到劇烈的疼痛感，可遵醫(yī)囑服用鹽酸曲馬多緩釋片進行緩解，劑量控制在100 mg，持續(xù)服用1周時間。配合冰敷物理方式進行緩解，如果只是輕微疼痛的患者，則可以通過疼痛治療原理，指導(dǎo)患者掌握正確的深呼吸模式來緩解疼痛感受。

1.3 試驗指標 分析不同干預(yù)方式兩組患者的臨床改善差異，分別記錄兩組患者的術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、止血帶使用時間、首次下床活動時間、關(guān)節(jié)腫脹情況、患者屈曲90°所需時間、患肢關(guān)節(jié)活動度等各項臨床狀況的改善狀況。同時使用VAS標準評估患者在接受護理過程中的疼痛改善效果，分別在患者接受護理前、手術(shù)護理后2周、手術(shù)護理后4周、手術(shù)護理后6周進行觀察對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 分析不同干預(yù)方式兩組患者的術(shù)前及術(shù)中用時 試驗組患者術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、止血帶使用時間短于對照組，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分析不同干預(yù)方式兩組患者的術(shù)前及術(shù)中用時（min，）

表1 分析不同干預(yù)方式兩組患者的術(shù)前及術(shù)中用時（min，）

2.2 分析不同干預(yù)模式下兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 試驗組患者的首次下床時間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分析不同干預(yù)方式兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（）

表2 分析不同干預(yù)方式兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（）

2.3 分析不同干預(yù)方式兩組患者疼痛指標的改善差異護理前，兩組患者疼痛感受比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)后2、4、6周，試驗組患者的疼痛感受更低，由此可見，護理干預(yù)對患者實現(xiàn)快速康復(fù)中有明顯效果，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 分析不同干預(yù)方式兩組患者疼痛指標的改善差異（分，）

表3 分析不同干預(yù)方式兩組患者疼痛指標的改善差異（分，）

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是置換嚴重受損關(guān)節(jié)的一種措施，既可以為患者消除疼痛，又能大幅度改善關(guān)節(jié)功能，生活質(zhì)量也得到提升，所以，這種手術(shù)方式被越來越多的中老年人所接受[4]。隨著現(xiàn)在手術(shù)水平不斷提升，讓這些患者在短時間內(nèi)快速恢復(fù)就成為臨床治療的頭號目標。這種手術(shù)方式中遵循基本的流程和操作，需要考驗手術(shù)人員對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)理論知識和臨床操作經(jīng)驗[5]。而且在手術(shù)過程中還需要達到精確完美的計算，比如說膝關(guān)節(jié)的下肢力線對線，屈伸位置膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀況，以及手術(shù)治療后的恢復(fù)狀態(tài)等，各個環(huán)節(jié)組成了一個完整的整體[6]。因此，對于手術(shù)質(zhì)量的要求較高，需要各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，時間上需要做到相應(yīng)的銜接[7]。然而在以往的臨床治療中，對于時間銜接方面并沒有得到足夠的重視，部分可同時重疊進行的操作被分開進行，不但延長了手術(shù)準備的時間，也延長了手術(shù)時間，同時因為手術(shù)配合人員處于機動狀態(tài)，每更換一次人員，都需要時間相互適應(yīng)，容易出現(xiàn)忙亂無序，不利于患者的臨床治療效果[8]。

現(xiàn)如今大家的健康觀念在持續(xù)的發(fā)生變化[10]，對于健康方面的追求有所不同，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制也在隨著大家的需求不斷進行改革，手術(shù)作為綜合性醫(yī)院必不可少的科室之一，其日常的運轉(zhuǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量更是直接決定了醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量的水準[11]。據(jù)不完全統(tǒng)計，現(xiàn)如今，各醫(yī)院手術(shù)室都是按照以往的層級制度安排管理工作，導(dǎo)致傳統(tǒng)的手術(shù)室操作步驟在現(xiàn)在的部分流程當中不能有效開展，在一定程度上延誤了患者的最佳手術(shù)時機[12]。還降低了手術(shù)間的利用率，導(dǎo)致手術(shù)拖臺，不但給手術(shù)團隊的成員帶來一定的工作壓力，也會對醫(yī)院整體的醫(yī)療及護理質(zhì)量帶來影響，而且還有可能藏有安全隱患問題，嚴重拉低醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益[12-13]。讓有限的手術(shù)空間發(fā)揮最大的作用，提高手術(shù)室的工作效率正是目前面對的主要問題，不但對手術(shù)室管理者的管理能力是一種考驗，更是鍛煉在實際日常管理工作中的人力資源協(xié)調(diào)水平。想要完成一臺完美的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，需要具有良好的手術(shù)團隊，只有通過主刀醫(yī)師和大家的互相配合，才能夠完成一場精確完美的手術(shù)流程。其中主刀醫(yī)師在整個的手術(shù)過程中負責(zé)整體的運作和治療的方向，掌握著手術(shù)流程的發(fā)展，在每一步操作過程中都需要做到精確無誤[10]。團隊相關(guān)人員則通過配合主刀醫(yī)師完成相關(guān)的輔助操作，比如說在手術(shù)正式開始前做好相應(yīng)的準備工作，清點并消毒好術(shù)中所使用的器械等，發(fā)揮團隊里每個人的主觀能動性，大家分工合作，提高效率。整個團隊流程逐漸優(yōu)化，團隊成員各司其職，完善各項術(shù)前用物，熟悉手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，盡量將手術(shù)時間控制在一個止血帶時間里，既減少患者出血、肢體腫脹又減少術(shù)中等待止血帶的放松時間15～20 min，最大限度地降低止血帶傷害，改善患者的臨床狀況。麻醉醫(yī)師相對固定，對于手術(shù)流程熟悉，控制好麻醉用藥，保留患者運動功能，阻滯患者痛覺，對患者術(shù)后下床活動時間起決定性作用。手術(shù)結(jié)束患者生命體征平穩(wěn)的情況下，痛覺還未恢復(fù)，運動功能尚在，即可下床平地行走，大大地增加了患者的信心。在本次數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，試驗組患者在經(jīng)過手術(shù)團隊流程優(yōu)化干預(yù)后，患者的術(shù)前、術(shù)中所需時間及術(shù)后首次下床活動時間明顯縮短，且患者的下肢腫脹不明顯，患肢關(guān)節(jié)屈曲90°所需時間縮短，膝關(guān)節(jié)活動度得到了有效的改善，術(shù)后恢復(fù)時間短，住院時間也短。在本次數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的各項臨床狀況得到了較好的改善效果，且試驗組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；可見在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)治療中應(yīng)用手術(shù)團隊流程化能夠更好的改善患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)，且試驗組患者的首次下床時間膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；患者的術(shù)后恢復(fù)效果更為理想，臨床感受得到了較好的提升效果。本次數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)，試驗組患者在護理后疼痛感受更低，更有利于術(shù)后快速康復(fù)（P＜0.05）；可見手術(shù)團隊流程化能夠多方面改善患者的臨床感受，在保障患者臨床療效的同時，還能夠最大程度保障患者的預(yù)后恢復(fù)。手術(shù)團隊流程化管理，具有加快床位周轉(zhuǎn)、降低醫(yī)療費用、提高服務(wù)效率、增強就醫(yī)群眾獲得感等優(yōu)點。手術(shù)室在接診患者的時候，應(yīng)提前做好了完善的準備，包括協(xié)調(diào)準備手術(shù)間設(shè)備設(shè)施、體位準備、人員配置、人員技能培訓(xùn)、特殊耗材準備等，及時對手術(shù)患者制訂合理的個體化治療方案。默契的團隊、良好的溝通、無隙的協(xié)作都是保證手術(shù)順利開展的重要前提。再配合相應(yīng)的護理工作，全方位改善患者在接受手術(shù)治療中的臨床感受，真正做到了以臨床上常見的問題為導(dǎo)向，以患者為中心，多方共同解決患者的問題，提高質(zhì)量、護理的成效。

綜上所述，手術(shù)團隊流程化在全膝關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)中，患者的預(yù)后恢復(fù)時間更快，縮短患者的康復(fù)所需時間，同時患者的膝關(guān)節(jié)功能等也得到明顯的改善，更具安全性和有效性，值得進一步臨床推廣。