張祥

（北京市石景山醫(yī)院放射科，北京 100043）

惡性腫瘤引起凝血狀態(tài)異常等因素可造成肺栓塞，同時(shí)肺動(dòng)脈也是惡性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的重要路徑，之前臨床有過肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤栓塞以及惡性腫瘤合并肺栓塞的報(bào)道[1-2]，有文獻(xiàn)認(rèn)為肺內(nèi)腫瘤合并肺栓塞的患者的預(yù)后與無肺栓塞者可能存在著差異[3]。下肢深靜脈血栓脫落是導(dǎo)致肺栓塞的常見原因之一，近年來臨床研究較多，在以往的文獻(xiàn)中，對(duì)下肢靜脈血栓脫落引起的肺栓塞的螺旋CT肺動(dòng)脈造影（SCTPA）表現(xiàn)報(bào)道亦較多[4-6]，而對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤合并肺栓塞的SCTPA表現(xiàn)研究較少[7]。本文通過對(duì)比分析兩組病例，進(jìn)一步研究肺轉(zhuǎn)移瘤合并的肺栓塞與下肢靜脈血栓合并的肺栓塞有無不同，以提高影像診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年3月至2019年12月間在我院經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢出肺轉(zhuǎn)移瘤合并肺栓塞患者54例（A組），男38例，女16例，年齡（63±12）歲；收集下肢靜脈血栓合并肺栓塞的患者92例（B組），男55例，女37例，年齡（56±14）歲。A組患者中包括腎透明細(xì)胞癌24例，肺癌16例，直腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌1例，肝細(xì)胞癌7例，食管癌1例，胰腺癌1例，絨毛膜上皮細(xì)胞癌2例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤均有病理學(xué)證實(shí)。B組患者的下肢靜脈血栓均經(jīng)下肢血管超聲檢查證實(shí)。

1.2 影像檢查方法 患者按接受檢查年限的不同，先后采用了我院GE Hispeed Dx/i（單排）、Lightspeed VCT（64排）和Discovery 750（64排寶石CT）進(jìn)行掃描，掃描層厚0.625～3 mm，掃描范圍自胸廓入口至膈肌。單排CT造影采用團(tuán)注碘海醇（30 gI/mL）150 mL，64排和寶石CT采用團(tuán)注碘海醇（35 gI/mL）80 mL，注藥速度4 mL/s。

1.3 影像資料的分析 回顧性分析所有入組病例的栓塞分布的部位、形態(tài)、邊界、造成局部肺動(dòng)脈變化、肺內(nèi)繼發(fā)改變，并列表統(tǒng)計(jì)。影像資料由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師各一名進(jìn)行盲閱，結(jié)果須有兩位以上醫(yī)師達(dá)成一致方為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件，按表1所列項(xiàng)目對(duì)比統(tǒng)計(jì)兩組的發(fā)生率，然后進(jìn)行卡方（χ2）檢驗(yàn)，比較兩組的差異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組共檢出肺動(dòng)脈栓塞120處，B組檢出300處。兩組栓塞分布部位、形態(tài)、邊界、局部肺動(dòng)脈變化、肺內(nèi)改變的具體內(nèi)容見表1。

表1 肺轉(zhuǎn)移瘤組（A組）和下肢深靜脈血栓組（B組）的SCTPA表現(xiàn)比較

2.1 栓塞發(fā)生的部位 A組患者發(fā)生在段以上主干部位的肺動(dòng)脈為41處，占34.17%，發(fā)生在段及段以下分支肺動(dòng)脈為79處，占65.83%，而B組患者發(fā)生在段以上肺動(dòng)脈主干為146處，占48.67%，發(fā)生在段及段以下分支肺動(dòng)脈為154處，占51.33%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組肺栓塞均易發(fā)生在段及段以下分支肺動(dòng)脈內(nèi)，但A組患者較B組患者更易發(fā)生。

2.2 栓塞的形態(tài) 栓塞處的造影劑充盈缺損形態(tài)可表現(xiàn)為規(guī)則性和不規(guī)則性，規(guī)則性栓塞按長(zhǎng)/短徑≤1.5，又有類圓形和非類圓形。A組的充盈缺損表現(xiàn)規(guī)則形的有62處，占51.67%，而B組的充盈缺損表現(xiàn)規(guī)則形的有128處，占42.67%，兩組無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），因此，單從栓塞形態(tài)上很難分辨兩組的栓塞。

2.3 栓塞的邊界 A組栓塞處的充盈缺損與肺動(dòng)脈壁邊界清晰有84處，占70%，全部為中心型栓塞，邊界不清晰的有36處，占30.00%，充盈缺損與肺動(dòng)脈壁的分界表現(xiàn)不清晰，甚至有騎跨肺動(dòng)脈壁的趨勢(shì)（圖1、2），B組栓塞處的充盈缺損與肺動(dòng)脈壁邊界清晰的有294處，占98%，表現(xiàn)為中心型栓塞或窄基底相接的栓塞（圖3、4），邊界不清晰的有6處，占2.00%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），A組栓塞更多表現(xiàn)為與肺動(dòng)脈壁的邊界不清晰。

圖1 腎癌肺轉(zhuǎn)移合并肺栓塞患者,右上葉肺栓塞(白箭),栓子規(guī)則,與動(dòng)脈壁分界不清晰,局部向外凸出,造成局部管腔擴(kuò)張

圖2 肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移合并肺栓塞患者,右中葉肺栓塞(白箭),栓子外形不規(guī)則,與動(dòng)脈壁分界不清,局部有“騎跨”管壁樣管壁,造成局部管腔擴(kuò)張

圖3 下肢深靜脈血栓合并肺栓塞患者,右中葉肺栓塞(白箭),栓子規(guī)則,與動(dòng)脈管壁分界清晰,無局部肺動(dòng)脈擴(kuò)張

圖4 下肢深靜脈血栓合并肺栓塞患者,左上葉肺栓塞(白箭頭),栓子規(guī)則,與動(dòng)脈管壁分界清晰,無局部肺動(dòng)脈擴(kuò)張

圖5 腎癌肺轉(zhuǎn)移合并肺栓塞患者,雙上葉多發(fā)肺栓塞(白箭頭和白箭),造成局部肺動(dòng)脈擴(kuò)張,呈現(xiàn)“串珠樣”改變

圖6 腎癌肺轉(zhuǎn)移合并肺栓塞患者,雙上葉多發(fā)肺栓塞(白箭頭和白箭),造成局部肺動(dòng)脈擴(kuò)張,呈現(xiàn)“串珠樣”改變

2.4 局部肺動(dòng)脈的改變 該項(xiàng)分析并不包括肺栓塞造成輕度、均勻的節(jié)段性肺動(dòng)脈增寬的情況，而只針對(duì)栓塞位置上局部肺動(dòng)脈增寬情況進(jìn)行了分析。A組栓塞造成局部肺動(dòng)脈增寬的有46處，占38.33%，有典型的局部肺動(dòng)脈增寬呈現(xiàn)出“串珠樣”改變（圖5、6），B組造成局部肺動(dòng)脈增寬的有22處，占7.33%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），A組更易造成局部的肺動(dòng)脈增寬。

2.5 肺內(nèi)表現(xiàn) A組除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤外，發(fā)生肺梗死5例，胸腔積液15例，B組出現(xiàn)“馬賽克”征36例，肺梗死18例，胸腔積液30例。

3 討論

下肢深靜脈血栓脫落是急性肺栓塞發(fā)生的常見原因之一，栓子脫落后經(jīng)體靜脈、右心房、右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，進(jìn)而造成急性肺動(dòng)脈栓塞，臨床出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難甚至于危及生命，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于有癥狀的急性肺動(dòng)脈栓塞患者，深靜脈血栓的存在，是造成30～90天內(nèi)高病死率的重要因素[3]。惡性腫瘤合并肺栓塞的研究在臨床中也有報(bào)道，Cadaver scalpel的一組研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤約50%的患者有肺栓塞形成，非小細(xì)胞肺癌患者VTE的發(fā)生率是小細(xì)胞肺癌患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的2倍[8]，主要機(jī)制是包括腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生凝血物質(zhì)，造成血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)，腫瘤手術(shù)聯(lián)合化療也會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)，當(dāng)腫瘤侵犯破壞肺動(dòng)脈壁，使管壁局部的抗血栓能力降低，以及腫瘤患者長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)造成惡液質(zhì)和長(zhǎng)期臥床等因素，均會(huì)造成肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。同時(shí)，在Maria Barca-Hernando等的一組多因素分析中，認(rèn)為癌癥的轉(zhuǎn)移與肺栓塞全因病死率相關(guān)，并影響腫瘤患者的預(yù)后[3]。

SCTPA目前被證實(shí)是臨床診斷肺栓塞的準(zhǔn)確、可靠的檢查方法[6]。本研究對(duì)比分析了肺轉(zhuǎn)移瘤合并肺栓塞和下肢靜脈深靜脈血栓合并肺栓塞兩組病例的SCTPA表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)生在段以上肺動(dòng)脈主干的比例均高于段及以下肺動(dòng)脈，并且肺轉(zhuǎn)移瘤組的栓塞發(fā)生在段以下部位的概率大于下肢深靜脈組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組病例中的下肢靜脈栓子脫落，并繼發(fā)原位主干血栓形成慢性栓塞的因素有關(guān)。栓子的形態(tài)兩組間未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，而肺轉(zhuǎn)移瘤組栓塞與肺動(dòng)脈壁邊界不清并造成栓塞部位的肺動(dòng)脈局限性增寬的概率明顯大于下肢靜脈組，有些病例顯示出串珠征改變，栓子向壁外凸出，以往文獻(xiàn)中也有過類似報(bào)道[7]，形成機(jī)制還不十分明了，可能不單單與惡性腫瘤造成高凝狀態(tài)進(jìn)而血栓形成有關(guān)，也存在著與肺轉(zhuǎn)移機(jī)制有關(guān)的可能性。肺轉(zhuǎn)移組和下肢靜脈血栓組均可見肺內(nèi)缺血、梗死和胸水的表現(xiàn)，這主要跟栓塞發(fā)生的部位和急、慢性程度相關(guān)，兩組均有部分病例發(fā)生了急性的、較大分支的栓塞，因此出現(xiàn)了肺內(nèi)繼發(fā)性改變。但轉(zhuǎn)移組的胸腔積液并不能完全排除與腫瘤轉(zhuǎn)移以及患者臥床、慢性消耗體質(zhì)有關(guān)。

本研究由于為回顧性分析，長(zhǎng)時(shí)間追蹤使對(duì)患者診斷采用的CT掃描機(jī)型有著差異，從單排螺旋CT到64排VCT，再到寶石64排CT，因此，檢查技術(shù)可能對(duì)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響，這是本研究的重要不足之處。同時(shí)，本組沒有區(qū)分出肺轉(zhuǎn)移瘤合并肺栓塞患者中有無合并下肢靜脈血栓患者，以及有多少患者合并下肢血栓作為一項(xiàng)干擾因素來分析，這可能造成肺轉(zhuǎn)移瘤組的肺栓塞有一部分是下肢靜脈血栓脫落造成肺栓塞的情況，即兩組患者存在交叉的情況，因此，對(duì)結(jié)果的可靠性可能有一定的影響。希望在今后的研究中進(jìn)一步完善。