張蕾

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤錦 124011）

膽總管結(jié)石指的是在人體中膽總管內(nèi)部生長(zhǎng)的結(jié)石，膽總管結(jié)石以膽色素結(jié)石為主，也有以膽色素為主的混合結(jié)石，在膽總管下段發(fā)生概率較高，根據(jù)膽結(jié)石的來(lái)源對(duì)其進(jìn)行分類，分別命名為原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石在膽管內(nèi)部形成，其被稱之為原發(fā)性膽囊結(jié)石[1]。分析膽總管結(jié)石病癥發(fā)生原因，認(rèn)為其與膽道蛔蟲(chóng)、膽汁淤積及膽道感染病癥息息相關(guān)。繼發(fā)性的膽管結(jié)石的結(jié)石大都來(lái)自原膽管內(nèi)部，其類型大都為膽固醇結(jié)石。若不盡早采取干預(yù)措施對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行干預(yù)，極易導(dǎo)致患者發(fā)生急性膽管炎和膽源性胰腺炎病癥[2]，明確患者病情后，才有利于盡早采取措施進(jìn)行病癥干預(yù)，本研究就對(duì)膽總管結(jié)石應(yīng)用彩超及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)論述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取162例膽總管的患者納入試驗(yàn)研究范圍，根據(jù)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取出結(jié)石的相關(guān)病理診斷結(jié)果納入研究人員，其均于2017年12月至2019年12月入我院接受診治，采用回顧性分析方式進(jìn)行分組，試驗(yàn)組中，男42例，女39例，年齡29～84歲，均值為（55.74±4.98）歲，病程均在0.60～5.40年，病程均值為（1.15±0.69）年，13例患者以體溫上升癥狀為主，45例患者以反復(fù)性的右上腹部疼痛癥狀為主，23例患者以黃疸癥狀為主。對(duì)照組中，男43例，女38例，年齡30～85歲，均值為（55.66±4.82）歲，病程均在0.70～5.50年，病程均值為（1.23±0.72）年，15例患者以體溫上升癥狀為主，46例患者以反復(fù)性的右上腹部疼痛癥狀為主，24例患者以黃疸癥狀為主。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床病理診斷確診為膽總管結(jié)石病癥。②患者及家屬簽署知情同意書(shū)。③患者年齡均在18～80歲。④患者均無(wú)手術(shù)禁忌證[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重思維障礙、精神異常、意識(shí)模糊的患者。②排除調(diào)查研究過(guò)程中失訪的患者。③排除妊娠期或者哺乳期患者。④排除先天性心臟病或者肝、腎、脾、胃臟器質(zhì)性變化的患者[4]。

兩組患者一般資料數(shù)據(jù)差異不大，P＞0.05。本試驗(yàn)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用彩超診斷方式進(jìn)行診斷，選擇飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：iU22）對(duì)患者病癥進(jìn)行診斷，將超聲探頭的診斷頻率設(shè)置為3.5 MHz，在超聲診斷前，需要告知患者常規(guī)禁食水8 h以上，并取患者的側(cè)臥位和仰臥位開(kāi)展掃描，依據(jù)患者膽道的行走方向，合理調(diào)整患者體位，對(duì)探頭角度進(jìn)行調(diào)整，對(duì)患者膽總管是否存在擴(kuò)張情況進(jìn)行觀察，若是存在擴(kuò)張情況，需根據(jù)擴(kuò)張的方向，對(duì)結(jié)石進(jìn)行尋找，并對(duì)結(jié)石的數(shù)量、形態(tài)及體積進(jìn)行觀察記錄[5]。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用MRCP方式進(jìn)行病癥診斷，在進(jìn)行檢查前的6 h禁止患者飲水，患者取仰臥位后，采用腹帶進(jìn)行加壓干預(yù)，告知患者平穩(wěn)心態(tài)，穩(wěn)定心理情緒，采用1.5T磁共振儀器（型號(hào)：MAGNETOM VERIO）對(duì)患者病癥進(jìn)行掃描，掃描包括體部線圈、橫斷位的掃描，掃描過(guò)程中需要合理設(shè)計(jì)掃描參數(shù)，將矩陣設(shè)置為256×128，SE序列下的T1加權(quán)成像的重復(fù)時(shí)間設(shè)置為350 ms，回波時(shí)間設(shè)置為16 ms，SE序列的T2加權(quán)成像的重復(fù)時(shí)間設(shè)置為4 000 ms，回波時(shí)間設(shè)置為88 ms。在掃描過(guò)程中，需要根據(jù)患者的常規(guī)橫斷面掃描圖像對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位。在進(jìn)行冠狀位掃描過(guò)程中，需要將快速自旋回波的重復(fù)時(shí)間設(shè)置為7 500 ms，回波時(shí)間設(shè)置為99 ms，掃描的層厚度設(shè)置為4 mm，層間距設(shè)置為0，矩陣數(shù)值為256×160，視野控制在38 cm，連續(xù)掃描層面設(shè)置為14層，應(yīng)用不屏氣呼吸觸發(fā)原始數(shù)據(jù)方式開(kāi)展三維重建，通過(guò)重建圖像，對(duì)結(jié)石進(jìn)行全方位、多層次、多角度的觀察[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取出結(jié)石的相關(guān)病理診斷結(jié)果分析兩組患者診斷的準(zhǔn)確率[7]。分析兩組患者診斷的靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將兩組效果錄入SPSS22.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷準(zhǔn)確率 試驗(yàn)組診斷的準(zhǔn)確率為98.77%（80/81），對(duì)照組診斷的準(zhǔn)確率為87.65%（71/81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.900，P=0.005），P＜0.05。

2.2 試驗(yàn)組診斷結(jié)果 經(jīng)研究，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取出結(jié)石的相關(guān)病理診斷結(jié)果表明，陰性膽總管結(jié)石患者31例，陽(yáng)性膽總管結(jié)石患者50例，試驗(yàn)組MRCP診斷的陰性膽總管結(jié)石患者32例，陽(yáng)性膽總管結(jié)石患者49例，靈敏度為93.75%，特異度為97.96%。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組MRCP診斷結(jié)果（n）

2.3 對(duì)照組診斷結(jié)果 經(jīng)研究，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取出結(jié)石的相關(guān)病理診斷結(jié)果表明，陰性膽總管結(jié)石患者30例，陽(yáng)性膽總管結(jié)石患者51例，對(duì)照組彩超診斷的陰性膽總管結(jié)石患者20例，陽(yáng)性膽總管結(jié)石患者61例，靈敏度為80%，特異度為77.05%，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組彩超診斷結(jié)果（n）

兩組診斷的靈敏度存在差異性，P＜0.05（χ2=6.254，P=0.002），特異性存在差異性，P＜0.05（χ2=8.417，P=0.000）。

3 討論

膽總管結(jié)石在臨床領(lǐng)域發(fā)生概率較高，繼發(fā)性膽總管結(jié)石多于膽囊部位原發(fā)，原發(fā)性膽總管結(jié)石在亞洲區(qū)域的發(fā)生概率較高，其中又以肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生概率較高，在部分地區(qū)的膽結(jié)石患者中，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生比例已經(jīng)高達(dá)一半以上，其中有7/10的病例合并產(chǎn)生膽總管結(jié)石病癥。繼發(fā)性的膽總管結(jié)石病癥極易在日本及西方國(guó)家之中發(fā)生，其中15%的美國(guó)人存在膽結(jié)石疾病，每年行膽囊切除手術(shù)干預(yù)的患者數(shù)量可高達(dá)70萬(wàn)人次以上，其中10%～15%的人群存在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病癥。日本有占人口總數(shù)1/10的人患有結(jié)石疾病，其中膽總管結(jié)石的患者在膽結(jié)石患者中所占比例高達(dá)20%。原發(fā)性的結(jié)石大部分為混合性結(jié)石或棕色的膽色素結(jié)石，該病癥的誘發(fā)因素較多，涵蓋縫線線結(jié)、寄生蟲(chóng)、乙型肝炎病毒、膽道力學(xué)改變、膽汁淤積、膽道梗阻及膽道感染等多種因素。繼發(fā)性結(jié)石大部分為膽囊結(jié)石，部分為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其進(jìn)入膽管內(nèi)部停留于膽總管內(nèi)部，表現(xiàn)為膽固醇結(jié)石及黑色的膽色素結(jié)石。在膽囊病癥發(fā)展過(guò)程中，細(xì)小結(jié)石會(huì)于膽囊管進(jìn)入膽總管或者膽囊管部位，導(dǎo)致管徑增大。在膽總管中滯留的結(jié)石會(huì)引起多種嚴(yán)重的病理?yè)p害，膽總管結(jié)石均屬于膽囊結(jié)石并發(fā)癥的一種[8]。原發(fā)性的膽總管結(jié)石由原發(fā)性的膽管結(jié)石組成，其起源于膽總管部位，可合并肝內(nèi)膽管結(jié)石共同存在，也可由于肝內(nèi)膽管結(jié)石下降引發(fā)。單純性的原發(fā)性膽總管結(jié)石極易引起膽道并發(fā)癥的發(fā)生，一旦與肝膽管結(jié)石共同存在，將產(chǎn)生嚴(yán)重的病理?yè)p害。膽總管結(jié)石患者臨床病癥表現(xiàn)復(fù)雜程度較高，包括由于膽總管梗阻引起的急性化膿性膽管炎，在對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除干預(yù)之前，患者的病癥會(huì)反復(fù)發(fā)生。對(duì)結(jié)石病情的嚴(yán)重程度、結(jié)石進(jìn)展及梗阻的嚴(yán)重程度和持久程度產(chǎn)生影響的最關(guān)鍵因素就是膽管梗阻，膽總管結(jié)石也與膽道感染情況息息相關(guān)，若是不及時(shí)處理，還可以引發(fā)肝臟損傷[9]。分析膽總管結(jié)石病癥的發(fā)生因素，其主要涵蓋以下幾點(diǎn)：第一，年齡因素，膽總管結(jié)石與年齡之間呈現(xiàn)正相關(guān)，在年齡不斷增長(zhǎng)的情況下，人體的激素分泌量及新陳代謝能力會(huì)產(chǎn)生一定的變化，膽道系統(tǒng)及膽汁成分功能會(huì)產(chǎn)生不同程度的改變，直接誘發(fā)膽總管結(jié)石病癥的產(chǎn)生；第二，十二指腸乳頭旁憩室，憩室可對(duì)膽管產(chǎn)生壓迫，升高膽管內(nèi)的壓力，導(dǎo)致膽汁淤積的產(chǎn)生，若是憩室發(fā)生炎癥，可對(duì)膽道產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)生；第三，Oddi括約肌功能障礙病癥，一旦患者Oddi括約肌發(fā)生功能障礙，將誘發(fā)Oddi括約肌基礎(chǔ)收縮壓的變化，若是收縮壓力升高，將導(dǎo)致順行的運(yùn)動(dòng)量下降，導(dǎo)致患者排泄異常，膽汁淤積，若是收縮壓力降低，將導(dǎo)致腸液逆流問(wèn)題的發(fā)生，細(xì)菌入侵膽道，導(dǎo)致感染，誘發(fā)膽總管結(jié)石病癥的產(chǎn)生；第四，膽道蛔蟲(chóng)，腸道蛔蟲(chóng)在逆行以后進(jìn)入膽道內(nèi)部，部分蛔蟲(chóng)死亡，在膽道內(nèi)部停留，部分蛔蟲(chóng)排出蟲(chóng)卵，導(dǎo)致結(jié)石核心載體的產(chǎn)生，生成膽總管結(jié)石病癥；第五，膽道感染，膽道感染極易導(dǎo)致膽道梗阻及狹窄問(wèn)題的發(fā)生，膽道梗阻會(huì)導(dǎo)致膽道感染問(wèn)題的加劇，導(dǎo)致膽道內(nèi)部惡性循環(huán)的產(chǎn)生，提升膽道結(jié)石的形成速度；第六，甲狀腺功能減退，一旦患者產(chǎn)生甲狀腺功能減退后，甲狀腺的分泌量會(huì)嚴(yán)重下降，對(duì)肝臟脂質(zhì)代謝產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，膽汁之中膽固醇的含量及成分會(huì)發(fā)生一定的改變。甲狀腺功能減退的患者，十二指腸中由于膽汁分泌量的減少，其膽汁含量不足，將誘發(fā)膽總管結(jié)石病癥的產(chǎn)生；第七，胃腸功能失調(diào)，胃腸功能的變化會(huì)導(dǎo)致胃部神經(jīng)末梢釋放出大量的神經(jīng)遞質(zhì)，其會(huì)對(duì)胃腸道的正常運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致腸胃蠕動(dòng)能力減緩，胃腸內(nèi)部容物排出出現(xiàn)延遲現(xiàn)象，對(duì)膽胰的收縮功能及肝胰壺腹部的括約肌功能產(chǎn)生抑制效果，導(dǎo)致膽總管結(jié)石病癥的發(fā)生；第八，胃動(dòng)素及生長(zhǎng)激素的影響，胃動(dòng)素在機(jī)體內(nèi)部含量的下降，會(huì)明顯降低Oddi括約肌的波幅及收縮波數(shù)，對(duì)胃腸移行性負(fù)荷運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不良影響，對(duì)膽汁的排放產(chǎn)生負(fù)面作用，會(huì)對(duì)消化間期的消化液分泌量產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致膽汁大量淤積，從而形成結(jié)石。生長(zhǎng)抑素水平的上升，會(huì)導(dǎo)致抑制性調(diào)節(jié)功能的強(qiáng)化，導(dǎo)致胃動(dòng)素釋放量的下降，其也會(huì)直接對(duì)胃動(dòng)素產(chǎn)生對(duì)抗作用，對(duì)膽道平滑肌受體興奮效用產(chǎn)生作用，對(duì)膽道平滑肌收縮功能及膽囊收縮產(chǎn)生抑制效果，對(duì)膽汁的排泄產(chǎn)生延緩效用，導(dǎo)致膽汁瘀滯的發(fā)生，形成膽結(jié)石。除此以外，生長(zhǎng)抑制素及胃動(dòng)素分泌量的異常，將誘發(fā)膽管黏膜細(xì)胞異常變化的發(fā)生，導(dǎo)致膽總管結(jié)石的產(chǎn)生?；寄懣偣芙Y(jié)石后，患者可見(jiàn)上腹部絞痛、背部疼痛、體溫高、寒戰(zhàn)及黃疸等表現(xiàn)，若是患者膽管下端部位梗阻嚴(yán)重，則膽囊管的通暢程度會(huì)受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致膽囊壁萎縮，出現(xiàn)右上腹部腫大、囊性包括及壓痛癥狀?；颊叩母闻K會(huì)以對(duì)稱性呈現(xiàn)彌漫性腫大情況，可存在肝區(qū)壓痛癥狀，患者干細(xì)胞會(huì)受到損害，膽汁淤積嚴(yán)重。若是不能對(duì)結(jié)石進(jìn)行有效處理，可加劇全身感染病癥，引發(fā)中毒性休克和全身膿毒血癥。膽總管結(jié)石在未發(fā)生膽管阻塞情況下，無(wú)顯著表現(xiàn)，僅存在上腹部異常表現(xiàn)，若是結(jié)石誘發(fā)膽管梗阻，將導(dǎo)致膽絞痛的發(fā)生，產(chǎn)生繼發(fā)性感染，導(dǎo)致膽管炎。該病癥主要表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，涵蓋黃疸、寒戰(zhàn)高熱及上腹部疼痛。腹部疼痛發(fā)生時(shí)，主要在右上腹及劍突下部發(fā)生，臨床主要以絞痛為主，疼痛呈現(xiàn)陣發(fā)性，也可以持續(xù)性疼痛及陣發(fā)性加重為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重情況下會(huì)向后背部位及右肩部位放射，臨床可伴隨嘔吐及惡心等不良胃腸道反應(yīng)。分析腹痛的發(fā)生原因，大多由膽總管下端、壺腹部結(jié)石下移嵌頓、膽管平滑肌痙攣或者Oddi括約肌痙攣所誘發(fā)。寒戰(zhàn)高熱發(fā)生時(shí)，膽管黏膜會(huì)產(chǎn)生水腫，導(dǎo)致梗阻現(xiàn)象的加重，提升膽管內(nèi)的壓力，毒素及細(xì)菌逆行，經(jīng)過(guò)膽管，會(huì)進(jìn)入至肝竇部位，延伸至肝靜脈，并再次進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致全身感染的發(fā)生，弛張熱為2/3患者的表現(xiàn)，患者體溫可高達(dá)39～40 ℃。黃疸為膽管梗阻后常見(jiàn)的變化，病癥嚴(yán)重程度與患者膽管的梗阻嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、梗阻部位及是否合并感染存在相關(guān)性，若是產(chǎn)生部分梗阻，則患者的黃疸程度較輕，若是產(chǎn)生完全梗阻，則黃疸的程度加深，若是患者存在Oddi括約肌部位嵌頓情況，黃疸會(huì)表現(xiàn)為進(jìn)行性加深表現(xiàn)，若是合并膽管炎病癥，則結(jié)石與膽管黏膜之間的間隙會(huì)由于黏膜水腫而縮小或者消失，黃疸會(huì)表現(xiàn)的越發(fā)明顯，在炎癥控制或者發(fā)作情況下，會(huì)產(chǎn)生波動(dòng)性及間歇性。產(chǎn)生黃疸表現(xiàn)的情況下，患者的尿液顏色會(huì)加深，糞便顏色逐漸減輕，產(chǎn)生完全梗阻后，會(huì)產(chǎn)生陶土樣的大便，在黃疸病癥不斷加深的情況下，皮膚瘙癢為患者常見(jiàn)表現(xiàn)。若是膽總管內(nèi)的結(jié)石體積較小，則患者臨床可無(wú)任何病癥表現(xiàn)，隨著結(jié)石的加大和膽管內(nèi)滯留時(shí)間的加長(zhǎng)，患者的生命安全將受到嚴(yán)重威脅。膽總管結(jié)石若是不能及時(shí)治療，將導(dǎo)致癥狀加重，若是治療不及時(shí)或者治療方式不當(dāng)，隨著病情進(jìn)展，甚至引發(fā)多種并發(fā)癥，涵蓋膽源性胰腺炎及急性重癥胰腺炎等，可見(jiàn)，盡早診斷患者病癥是十分重要的。彩超診斷方式屬于臨床領(lǐng)域常見(jiàn)的診斷方法，具有非創(chuàng)傷性，操作方法簡(jiǎn)單，安全，可靠性強(qiáng)，在臨床應(yīng)用范圍十分廣泛，可有效對(duì)肝內(nèi)外膽管及膽囊病變狀況進(jìn)行展示，但是膽總管下端檢查中，超聲檢查形式會(huì)受到胃腸道氣體影響，導(dǎo)致檢查的準(zhǔn)確率下降。雖然超聲對(duì)膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率較高，但是對(duì)膽總管結(jié)石的診斷率卻比較低。雖然彩超診斷方式簡(jiǎn)單，診斷效率高，診斷費(fèi)用低，診斷無(wú)創(chuàng)，但是其在檢查過(guò)程中受到胃腸道氣體的影響較大，無(wú)法對(duì)膽總管下端部位體積較小的結(jié)石進(jìn)行有效檢測(cè)。為降低胃腸道氣體對(duì)檢查結(jié)果的影響，一般囑患者在檢查前攝入充足的水分，保持胃腸內(nèi)充盈程度；在診斷過(guò)程中，需要合理診斷患者體位，保持患者的側(cè)臥位或者斜臥位不變，以降低人體體位變化或者胃腸氣體依從而導(dǎo)致的結(jié)石位置變化的發(fā)生，以此提升診斷的準(zhǔn)確率。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MRCP診斷方式被廣泛應(yīng)用于臨床領(lǐng)域，其能夠采用水成像的原理，以加權(quán)成像方式對(duì)胰膽管內(nèi)部的液體信號(hào)進(jìn)行反應(yīng)，對(duì)膽道內(nèi)的膽汁、胰液等流動(dòng)性的液體進(jìn)行高信號(hào)顯示，對(duì)周圍靜止的器官以低信號(hào)方式顯示，以此形成鮮明的信號(hào)對(duì)比，對(duì)膽管擴(kuò)張程度及膽管內(nèi)結(jié)石的形態(tài)、位置、體積及數(shù)量進(jìn)行清晰的觀察。該檢查方式具有無(wú)創(chuàng)性，檢驗(yàn)方式安全可靠，檢驗(yàn)過(guò)程中無(wú)須采用對(duì)比劑，且不會(huì)受到胃腸內(nèi)氣體的影響，可以重復(fù)的對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，診斷準(zhǔn)確性較高[10-12]。

可見(jiàn)，采用MRCP對(duì)膽總管結(jié)石患者病癥進(jìn)行診斷，診斷準(zhǔn)確率較高，診斷的靈敏度和特異度均高于彩超，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。