楊健 方怡紅 張祎

（1 南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江西 南昌 331700；2 進(jìn)賢縣人民醫(yī)院口腔科，江西 南昌 331700）

牙體牙髓以及根尖周病治療中，完善的根管充填和嚴(yán)密的根尖封閉是根管治療的成功關(guān)鍵[1-4]。其主要目的在于嚴(yán)控感染，根管封閉劑屬于根充物中的黏接以及封閉的關(guān)鍵構(gòu)成要素，因此使用的封閉劑類(lèi)型可能會(huì)成為影響微滲漏的關(guān)鍵要素[5]。樁道的預(yù)備是指移除冠方局部牙膠，僅僅只是保留根方大概5 mm的充填物，在樁道預(yù)備的過(guò)程中只有剩余根充物的完整才能保證根尖的封閉性[6-7]，因此在確保安全根管充填高度的前提下，樁道預(yù)備的時(shí)機(jī)也會(huì)直接影響根管的根尖封閉性。國(guó)內(nèi)外近年來(lái)研究根管充填后微滲漏的常用方法有Derkson[8]提出的定量流體濾過(guò)滲漏測(cè)定法，因需要特殊儀器，影響因素較多，操作較復(fù)雜；而Xu等最早應(yīng)用葡萄糖作為示蹤物檢測(cè)根管微滲漏[9]，這種方法簡(jiǎn)單、靈敏、準(zhǔn)確。葡萄糖分子小，易通過(guò)極小的間隙，且是微生物必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有良好的臨床相關(guān)性[10]。本文試驗(yàn)采用蔗糖定量檢測(cè)微滲漏方法對(duì)AH-plus根管封閉劑和Hiflow根管封閉劑在采用不同的樁道預(yù)備時(shí)機(jī)和方式的根尖微滲漏量進(jìn)行對(duì)比。

1 一般材料

1.1 樣本的收集與納排標(biāo)準(zhǔn) 收集本院口腔科近6個(gè)月內(nèi)因正畸拔除的單根管下頜前磨牙100顆，患者年齡20～40歲，按統(tǒng)一的納排標(biāo)準(zhǔn)將樣本進(jìn)行入組。患者的臨床資料完整，在知情同意書(shū)上簽字，所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料遞交倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 目測(cè)牙體完整無(wú)齲壞、頰舌向、近遠(yuǎn)中向X線片均顯示為單根管，同時(shí)根管通暢沒(méi)有根尖吸收，根管彎曲度牙齒形態(tài)大小類(lèi)同，牙根長(zhǎng)度不短于16 mm。所有牙齒拔出后都必須及時(shí)的應(yīng)用生理鹽水沖洗干凈，手動(dòng)去除牙體表面的結(jié)石以及軟組織，同時(shí)詳細(xì)的記錄側(cè)方根尖孔的相關(guān)情況，保存在4 ℃的生理鹽水中備用。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 牙體折裂、隱裂；雙根管或多根管；牙根管閉鎖不通暢；牙根彎曲大于15°；牙根長(zhǎng)度小于16 mm，根尖孔發(fā)育不全均予以排除。

2 樣本預(yù)備與分組

2.1 樣本預(yù)備 常規(guī)開(kāi)髓拔髓后，保持牙根長(zhǎng)度13 mm，把15#K銼插入根管到肉眼在根尖孔處看到銼尖，退出K銼確定根管工作長(zhǎng)度，根管工作長(zhǎng)度為牙根長(zhǎng)度減1 mm，即根管工作長(zhǎng)度均為12 mm。Pro Taper鎳鈦機(jī)動(dòng)預(yù)備器械預(yù)備根管至3004#。根管預(yù)備過(guò)程中運(yùn)用2.50%次氯酸鈉溶液沖洗根管，結(jié)束根管預(yù)備后運(yùn)用17%EDTA 2 mL+超聲間斷（共1 min）進(jìn)行沖洗。

2.2 試驗(yàn)分組 根管預(yù)備完成后，將隨機(jī)分成6個(gè)試驗(yàn)組依次為試驗(yàn)A、B、C、D、C1、D1組和一個(gè)陽(yáng)性對(duì)照組（E組）一個(gè)陰性對(duì)照組（F組），各試驗(yàn)組樣本均為15顆，陽(yáng)性對(duì)照組與陰性對(duì)照組每組樣本5顆，陽(yáng)性對(duì)照組僅做熱牙膠充填根管，陰性對(duì)照組Hiflow+熱牙膠充填根管，試驗(yàn)A組AH-plus+熱牙膠連續(xù)波充填法充填根管后，即刻去除7 mm牙膠尖P鉆行樁道預(yù)備，試驗(yàn)B組Hiflow+熱牙膠連續(xù)波充填法充填根管后，即刻的去除7 mm牙膠尖P鉆行樁道預(yù)備，試驗(yàn)C、D組AH -plus+熱牙膠連續(xù)波充填法充填根管，試驗(yàn)C1、D1組Hiflow+熱牙膠連續(xù)波充填法充填根管，所有充填完成的牙拍攝根尖片檢查根充效果，保證根管充填完全。將完成充填的試驗(yàn)牙放置37 ℃恒溫水浴箱保存1周，試驗(yàn)C、C1組使用P鉆直接去除7 mm牙膠并進(jìn)行樁道預(yù)備，試驗(yàn)D、D1組優(yōu)先使用攜熱器去除7 mm牙膠后再進(jìn)行樁道預(yù)備，具體分組情況見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)分組

2.3 搭建微滲漏模型 將完成根管充填和樁道預(yù)備的試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本外表面均勻涂指甲油，其中試驗(yàn)組以及陽(yáng)性對(duì)照組的牙根外表面涂指甲油2層，根尖孔除外，陰性對(duì)照組牙根外表面包括根尖孔全都涂2層指甲油，待其自然晾干后，把每顆牙固定于根管微滲漏檢測(cè)模型（見(jiàn)圖1）。把上述裝置放在室溫100%濕度的環(huán)境中，在第1、7、14、21、28天，取出玻璃瓶?jī)?nèi)液體，并更換玻璃瓶及瓶?jī)?nèi)0.2%NaN3溶液。

圖1 根管微滲漏檢測(cè)模型

2.4 統(tǒng)計(jì)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0（IBM，USA）處理并分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布計(jì)量資料以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以（中位數(shù)±百分位間距）表示。數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本間進(jìn)行U檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本進(jìn)行K-W檢驗(yàn)，當(dāng)檢測(cè)后的P值小于0.05時(shí)，則表示為組間對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

試驗(yàn)過(guò)程中陰性對(duì)照組從始至終均未檢測(cè)到蔗糖，表明裝置密封性良好；陽(yáng)性對(duì)照組第一天即檢測(cè)出較高濃度的蔗糖見(jiàn)圖2-1。Hiflow根管封閉劑以及AH-plus根管封閉劑不同預(yù)備時(shí)機(jī)和方式的微滲漏量具體見(jiàn)表2、表3。各組微滲漏量的比較見(jiàn)圖2-2。

表2 Hiflow根管封閉劑的不同預(yù)備時(shí)機(jī)和方式的微滲漏量（mmol/L，）

表2 Hiflow根管封閉劑的不同預(yù)備時(shí)機(jī)和方式的微滲漏量（mmol/L，）

表3 AH-plus根管封閉劑的不同預(yù)備時(shí)機(jī)和方式的微滲漏量（mmol/L，）

表3 AH-plus根管封閉劑的不同預(yù)備時(shí)機(jī)和方式的微滲漏量（mmol/L，）

圖2-2 各試驗(yàn)組蔗糖滲漏量的比較

圖2-1 陽(yáng)性對(duì)照組與陰性對(duì)照組蔗糖滲出量

隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，蔗糖滲出量越多（P＜0.05），兩組材料在第1天和第7天滲漏量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從第14天起Hiflow總體的微滲漏量顯著的少于AH-plus（P＜0.05），兩種根管封閉劑的即刻預(yù)備組微滲漏量2周后也均少于它們的延遲1周后預(yù)備組（P＜0.05）。兩組根管封閉劑延遲1周后預(yù)備組使用攜熱器組微滲漏量與使用P鉆組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

4 討論

4.1 微滲漏同根管封閉劑的關(guān)聯(lián)性 牙膠尖與根管封閉劑屬于很常見(jiàn)的根管充填材料。牙膠屬于一種不可滲透的惰性材料，很難同牙本質(zhì)融合為整體，封閉根管必須與封閉劑配合使用。根管封閉劑自身具備一定的流動(dòng)性，能夠更好地進(jìn)入至根管壁與牙膠或牙膠之間的縫隙。對(duì)于具體何種類(lèi)型的封閉劑可以更好的適應(yīng)根尖組織實(shí)現(xiàn)更好的封閉能力，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和結(jié)果[11]。AH-plus是環(huán)氧樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑，AH 26也是屬于同類(lèi)型封閉劑，具有較好的流動(dòng)性能、根尖封閉性及長(zhǎng)期的體積穩(wěn)定性[12]。AH-plus是AH 26的改進(jìn)產(chǎn)品，減少了醛類(lèi)物質(zhì)的析出，添加了硅油成分，具有更好的混合性、流動(dòng)性和生物相容性[13]，得到了國(guó)內(nèi)外臨床口腔醫(yī)師的青睞[14]。但AH-plus也存在黏接牙本質(zhì)卻不能與牙膠黏接等缺點(diǎn)，可能造成充填材料和根管壁間出現(xiàn)裂隙，最終影響封閉性能[15]。Hiflow根管封閉劑是一種新型的硅酸鹽類(lèi)生物陶瓷材料，與目前臨床使用的iRoot SP屬于同類(lèi)型的根管封閉劑，Hiflow根管封閉劑是iRoot SP根管封閉劑的升級(jí)版，能耐高溫達(dá)150～220 ℃，且高溫能夠增加其流動(dòng)性，使得在進(jìn)行熱牙膠充填時(shí)更加有利于側(cè)支根管的封閉；而iRoot SP在140 ℃左右就會(huì)發(fā)生變性，影響它固化時(shí)間、流動(dòng)性和黏結(jié)性能[16]。當(dāng)前并沒(méi)有出現(xiàn)一種根充材料能夠完全實(shí)現(xiàn)根尖封閉，所以選取一種根尖封閉性良好的根充材料就顯得非常關(guān)鍵。

4.2 微滲漏與樁道預(yù)備的關(guān)系 樁道預(yù)備一般分為延遲預(yù)備和即刻預(yù)備，確保良好的根尖封閉也是實(shí)現(xiàn)修復(fù)成功的重要基礎(chǔ)。延遲預(yù)備是指常規(guī)根管治療術(shù)后1～2周再實(shí)施樁道預(yù)備，更方便關(guān)注根管充填后根尖病變的愈合情況；即刻預(yù)備時(shí)根管封閉劑沒(méi)有實(shí)現(xiàn)完全硬化，依然具備一定的流動(dòng)性，其可以有效的封閉牙膠以及根管壁之間出現(xiàn)的縫隙，最終產(chǎn)生良好的黏結(jié)界面。臨床操作過(guò)程中，通常可以從選取的充填材料以及方式等進(jìn)行綜合考量，選擇最佳的樁道預(yù)備時(shí)機(jī)。

4.3 根尖微滲漏的檢測(cè)方法 臨床實(shí)踐中比較常用的微滲漏檢測(cè)方法涵蓋了染料滲透法、葡萄糖滲透法及其蔗糖微滲漏檢測(cè)法等其他類(lèi)似的方法等。染料滲透法也是目前檢測(cè)根尖微滲漏的常用方法，但其操作難度大，測(cè)量數(shù)據(jù)存在偏差。葡萄糖作為示蹤物檢測(cè)根管微滲漏，方法簡(jiǎn)單、靈敏、準(zhǔn)確，因葡萄糖分子小，易通過(guò)極小的間隙，且是微生物必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有良好的臨床相關(guān)性。但因生物陶瓷類(lèi)根管封閉劑固化后均呈強(qiáng)堿性，推測(cè)Hiflow與應(yīng)與同類(lèi)材料類(lèi)似，在固化后應(yīng)呈堿性狀態(tài)。而葡萄糖在堿性環(huán)境中可發(fā)生氧化，生成葡萄糖酸，可能影響其檢側(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。蔗糖由于缺乏參與氧化還原反應(yīng)必需的半縮醛基，被稱(chēng)為非還原性糖，常溫時(shí)其溶液在酸性和堿性環(huán)境下穩(wěn)定性好，可以作為微滲漏檢測(cè)示蹤物。

4.4 研究現(xiàn)狀 由本文的試驗(yàn)結(jié)果可以看出，即刻樁道預(yù)備組和延遲預(yù)備組，兩種根充材料的根尖封閉性在第1、7天沒(méi)有顯著的不同，而兩種材料在第14天、21天、28天即刻組與延遲組Hiflow的蔗糖滲漏量均小于AH-plus組；兩種封閉劑的延遲樁道預(yù)備組在第14天開(kāi)始至28天的微滲漏值出現(xiàn)遞增，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可以看出，延遲樁道預(yù)備在一定程度上遞增了根管充填后的根尖微滲漏。具體原因是因?yàn)榧纯虡兜李A(yù)備過(guò)程中，根管充填材料沒(méi)有完全的凝固，存在一定程度的流動(dòng)性，即使鉆針在樁道預(yù)備階段中，牙膠尖存在一定程度的移位，但是牙膠尖受熱而變軟，垂直加壓能夠在一定程度上讓其復(fù)位同封閉劑進(jìn)行融合，等到根管充填材料凝固后，達(dá)到同樣的根尖封閉性。

5 展望與不足

通過(guò)本文的試驗(yàn)結(jié)果可以看出，在樁冠修復(fù)時(shí)，運(yùn)用AH-plus糊劑作為根充材料時(shí)，更適合即刻樁道預(yù)備。Hiflow充填作為全新的生物材料，因?yàn)槠渥陨順O佳的根尖封閉性能，在一定程度上可以成為臨床樁冠修復(fù)前的首選根充材料，其根尖封閉效果在一定程度上受樁道預(yù)備時(shí)機(jī)干擾。Hiflow根管封閉劑具有充填操作方便，臨床操作時(shí)間充足，與牙本質(zhì)黏接界面穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，以期可以作為臨床根管封閉劑的一種新選擇。不過(guò)由于本文試驗(yàn)檢測(cè)微滲漏的觀察時(shí)間只達(dá)到根充后28 d，長(zhǎng)期的根管封閉能力也需要進(jìn)行不斷深入的分析，另外本文試驗(yàn)屬于離體試驗(yàn)，在臨床實(shí)踐上需要進(jìn)行不斷的分析和研討。