文 卞茸文

“卞”說邊療（七）

卞茸文，江蘇省老年醫(yī)院慢病與健康管理研究中心主任、主任醫(yī)師。長期從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床及基礎(chǔ)研究，曾任或現(xiàn)任中國老年醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌代謝分會胰島代謝學(xué)術(shù)工作委員會副主任委員，江蘇省內(nèi)分泌學(xué)會副主任委員、常委，老年醫(yī)學(xué)雜志評審委員等。主管江蘇省衛(wèi)生健康委員會“江蘇健康助手”慢病管理平臺。

由高血壓控制不良所導(dǎo)致的腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的致死致殘率較高。由于高血壓的起病非常隱匿，有些患者沒有任何臨床癥狀，甚至血壓到了160/90mmHg左右仍然沒有感覺，也不重視降壓，不監(jiān)測血壓，導(dǎo)致高血壓對各臟器的損害，一旦損害發(fā)生，一般均不可逆。

降低血壓的意義

一位有20 年高血壓病史的患者，其收縮壓長期在146～160mmHg，他也看醫(yī)生并堅(jiān)持吃藥，但是血壓的控制沒有達(dá)標(biāo)?；颊叩哪I臟在長期高血壓的侵蝕下，血肌酐從118umol/L 升到現(xiàn)在的350umol/L 只用了4 年的時(shí)間，只能進(jìn)行透析來維持生命。其實(shí)，降壓的意義在于通過治療，將血壓控制在良好的范圍中，降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。服藥是控制血壓的一個(gè)手段，而不是結(jié)果。這一原則每位患者必須清楚。

降低血壓的目標(biāo)

高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓第一要素是降壓，不論采用單用藥，還是聯(lián)合用藥，降血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。高血壓患者的降壓目標(biāo)：對于＜65歲的患者，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg，不宜低于120/70mmHg。對于年齡＞65 歲的患者，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。80歲及以上患者降至150/90mmHg以下。

其次是平穩(wěn)降壓?；颊邞?yīng)長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)。此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益。

第三，高血壓患者應(yīng)接受綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮合并癥情況。對于已患心腦血管疾病的患者及具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮給予抗血小板及降脂治療，以降低心腦血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓，如減少鈉鹽攝入，減輕體重，規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等）均有直接的降壓效果。戒煙戒酒可直接降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)大力提倡。減低體重對高血壓患者來說也是非常重要的。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力，保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。

一些類型的高血壓要引起注意

在原發(fā)性高血壓中還出現(xiàn)了幾種不同的類型，在治療上有其特殊性。

1.H 型高血壓：這一類型高血壓是指在高血壓的同時(shí)伴有血漿同型半胱氨酸（Hcy）的升高?？崭寡獫{Hcy≥10umol/L即可稱之為H 型高血壓。中國高血壓患者中有75%的人血漿同型半胱氨酸升高，這組人群是最易患腦卒中的，而補(bǔ)充葉酸就可以降低同型半胱氨酸水平，降低腦卒中的發(fā)生。

2.血壓的波動模式：①勺型血壓：正常人每日的血壓波動有兩個(gè)高峰值，一個(gè)發(fā)生在上午，6：00～10：00，因此醫(yī)生都會對患者說早上起床后把降壓藥吃了。到下午，16：00～20：00，會有第二個(gè)血壓高峰，夜間為了使各臟器得到充分的休息，血壓也會降低，這就是勺型血壓。②非勺型血壓：如果夜間血壓不降低，反而上升，這就是反勺型血壓或者叫非勺型血壓，這樣的血壓發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)會大大增加。這種血壓波動模式可以通過24 小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)。

原發(fā)性高血壓的藥物治療進(jìn)展

選用證據(jù)明確可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，分別是：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB），β 受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑。這是目前常用的五類降壓藥。需要提醒的是，在調(diào)整降壓藥物使用時(shí)，一定要得到醫(yī)生的允許，否則可能會事與愿違。

1.ACEI（第一類降壓藥）和ARB（第二類降壓藥）

這兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后；用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄，肌酐（Cr）＞3mg/dl（265umol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，如無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有可能引起血管神經(jīng)性水腫，但罕見。ACEI 以鹽酸貝那普利（洛汀新）、培垛普利（雅施達(dá)）為代表藥物，ARB 則以纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等為代表藥物。在使用初期，需要加強(qiáng)腎功能和血鉀的監(jiān)護(hù)。

2.β 受體阻滯劑（第三類降壓藥）

可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，禁用于嚴(yán)重心動過緩；用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病，勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期（24 小時(shí)內(nèi)）應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短，端坐呼吸，不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。以β 受體阻滯劑作用為主的αβ受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等也適用于上述人群。

3.鈣離子拮抗劑（CCB，第四類降壓藥）

最常用于降壓的是二氫吡啶類CCB，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片和控釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反應(yīng)包括頭痛，面部潮紅，踝部水腫，心跳加快，牙齦增生等。

4.利尿劑（第五類降壓藥）

噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人，單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)是低血鉀癥，利尿劑與ACEI 和ARB 類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。近幾年利尿劑的作用地位有很大的提高，許多降血壓的復(fù)方制劑都離不開利尿劑。

近年來，由上述五大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是近年來出現(xiàn)的一個(gè)降壓藥，被稱為第六大類降壓藥。它是由含有腦啡肽酶抑制劑的沙庫巴曲和ARB 的纈沙坦組合而成，目前是臨床上常用的降壓藥。主要用于慢性心力衰竭合并高血壓的患者，也有報(bào)道用于糖尿病腎病合并高血壓的患者。具有降壓幅度大、速度快、降壓持久，同時(shí)可以對夜間血壓有更強(qiáng)的抑制作用。

降壓藥物的快速發(fā)展，為高血壓患者帶來福音，但是高血壓患者要克服怕吃藥、怕多吃藥的想法，要知道，高血壓給機(jī)體帶來的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于口服降壓藥的副反應(yīng)。

下期預(yù)告：原發(fā)性高血壓藥物治療進(jìn)展與并發(fā)癥篩查詳解（下）