任德茂，李俊榮，李 寧

（1.河南省衛(wèi)輝市中醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰，Chronic heart failure，CHF）是一種持續(xù)存在心室充盈功能或泵血功能障礙的心臟疾病，以老年人為高發(fā)。慢性心衰屬中醫(yī)“心悸”、“水腫”、“痰飲”、“喘證”等范疇［1］，中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰的病機(jī)，心氣虛是基礎(chǔ)，而后形成血瘀，外加水邪作祟，雖病位在心，其病機(jī)卻與脾肺肝腎相關(guān)聯(lián)，以心脾兩虛、痰瘀壅肺證最為常見。本研究自擬生脈苓桂救心湯輔治老年慢性心力衰竭獲得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共64例，均為2019年5月至2021年5月衛(wèi)輝市中醫(yī)院收治的年齡大于等于65歲慢性心衰患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各32例，觀察組男19例，女13例；年齡66～78歲，平均（72.41±4.28）歲；病程3～11年，平均（5.25±1.58）年；基礎(chǔ)疾病為冠心病17例，高心病10例，心肌病5例；心功能NYHA分級為II級18例，III級14例。對照組男18例，女14例；年齡65～78歲，平均（72.43±4.26）歲；病程3～11年，平均（5.27±1.56）年；基礎(chǔ)疾病為冠心病17例，高心病11例，心肌病4例；心功能NYNA分級為II級17例，III級15例。兩組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、NYHA分級等比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，臨床癥狀包括靜息狀態(tài)下或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、氣短，或伴足踝部明顯腫脹；體征包括靜脈壓力增高、外周水腫、胸腔積液、心動過速、呼吸急促、肺部啰音等。同時符合《中醫(yī)診斷學(xué)》中慢性心衰及心脾兩虛、痰瘀壅肺證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即至少滿足以下2項主證、2項次證，主癥包括氣短心悸、咯痰咳嗽、少氣懶言，次癥包括納差腹脹、尿少水腫、大便溏稀，舌質(zhì)淡紅舌苔薄白、脈促澀或虛數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合心臟彩超檢測左心室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic dimension，LVDd）≥55mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）≤50%；②NYHA心功能分級為II～I(xiàn)II級；③心電圖檢查可見左心室肥厚、心肌梗塞、心律失常、心肌損害等；④冠狀動脈造影或心肌灌注成像、胸部X線片檢查顯示有心臟功能或結(jié)構(gòu)異常；⑤血清B型鈉利尿肽檢測值升高；⑥患者及其家屬對試驗知情同意，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、代謝性疾?。虎酆喜?yán)重情感障礙、精神疾病無法配合研究調(diào)查。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)西藥治療。螺內(nèi)酯（海南海神同洲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H46020690）每次20mg，1天1次；呋塞米（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥廠，國藥準(zhǔn)字 H21022890），每次20mg，1天1次；心臟彩超測量LVEF≤50%者加地高辛（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738），每次0.125mg，1天1次，均口服。連續(xù)治療4周為一療程，共治療2個療程。

觀察組加用生脈苓桂救心湯治療。藥用生黃芪、茯苓皮各30g，黨參、丹參各20g，麥冬、白術(shù)、葶藶子各15g，五味子5g，肉桂2g（后下），大棗、炙甘草各10g。氣虛加人參16g，血瘀加桃仁10g、玄參15g，陽虛加桂枝、制附子各15g，水腫加豬苓、澤瀉各10g，大腹皮5g。1天1劑，煎至400mL，取藥汁分早晚2次溫服，連續(xù)治療4周為一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（ACUSON X150型）測量靜息狀態(tài)下心率（RHR）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVSd）、LVDd、LVEF。

測定運動耐量，即鍛煉前后呼吸頻率、心率及6min步行距離，其中，6min步行距離，選擇在不引起患者氣短前提下，觀察記錄其6min內(nèi)行走距離，中途歇息30min后復(fù)測1次，將2次6min內(nèi)行走距離求平均值。

采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量問卷表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）評價最近1個月（4周）內(nèi)心力衰竭癥狀對日常生活活動能力的影響［4］。共21個問題，每個問題為單選題，根據(jù)自我感覺程度選擇對應(yīng)分值，分為0～5分項，0分為不受影響，1分為受到極小影響，5分為受到極大影響，計算總分，總得分越高代表生活受心衰癥狀的影響越嚴(yán)重。

用SPSS22.0軟件分析處理，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效評定

紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，按誘發(fā)心力衰竭的活動程度分成4級，心功能療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》。顯效：心衰癥狀基本得到緩解，NYHA分級提升大于等于2級。有效：心衰癥狀有改善，NYHA分級提升1～2級。無效：心衰癥狀無變化甚至加重，NYHA分級提升小于1級。

中醫(yī)證候療效評定參考《中醫(yī)證候分級量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展》［5］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，對主要中醫(yī)證候包括心悸氣短、少氣懶言、咯痰咳嗽、尿少浮腫、大便溏稀、納呆腹脹等嚴(yán)重程度，記為0～3分，總分18分，得分越高代表中醫(yī)證候越嚴(yán)重，計算中醫(yī)療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。顯效：中醫(yī)療效指數(shù)大于70%。有效：中醫(yī)療效指數(shù)在30%～70%。無效：中醫(yī)療效指數(shù)小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后RHR、LVSd、LVDd、LVEF指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 RHR（bpm） LVSd（mm） LVDd（mm） LVEF（%）觀察組 32治療前96.83±13.64 54.23±10.18 65.14±8.76 39.22±9.57治療后 65.13±7.23*△42.43±10.86*△55.89±9.34*△ 51.68±8.19*△對照組 32治療前96.64±13.56 54.31±10.16 64.96±7.33 39.16±9.89治療后84.22±10.31* 50.33±8.41 62.56±6.78 42.20±8.44

兩組治療前后呼吸頻率、心率、6min步行距離比較見表2。

表2 兩組治療前后運動耐量測量結(jié)果比較 （±s）

表2 兩組治療前后運動耐量測量結(jié)果比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 呼吸頻率（次/分）心率（次/分）6min步行距離（m）觀察組 32治療前42.61±6.65 106.44±15.35 310.98±31.34治療后26.06±4.15*△ 80.24±9.70*△ 408.17±32.65*△對照組 32治療前40.78±6.71 107.14±15.52 310.88±30.89治療后30.43±4.27* 92.23±11.89* 358.62±28.33*

兩組治療前后MLHFQ評分比較見表3。

表3 兩組治療前后MLHFQ評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后MLHFQ評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 32 98.45±7.02 44.31±4.58 36.538 0.000對照組 32 98.51±7.13 71.56±6.63 15.658 0.000 t 0.034 19.130 P 0.973 0.000

兩組心功能療效比較見表4。

表4 兩組心功能療效比較 例（%）

兩組中醫(yī)證候療效比較見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

6 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，各種病因引起心臟受損均可導(dǎo)致慢性心衰，其中以心室前負(fù)荷不足、心臟負(fù)荷過重、心肌損害為主。近年來，臨床治療心衰的目標(biāo)，不僅是減輕心衰相關(guān)臨床癥狀，還要盡可能降低病死率和再住院率，從早期的利尿、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)血管等基礎(chǔ)治療，進(jìn)步為保護(hù)心功能、延緩心室重塑、提高患者生命質(zhì)量等更為人性化、深層化的治療。

慢性心衰屬中醫(yī)“心水”、“水腫”、“心悸”、“痰飲”等范疇。多為本虛標(biāo)實證，標(biāo)實包括水飲、瘀血、痰濁等，本虛包括血虛、氣虛、陰虛、陽虛［7］。相關(guān)研究指出［8］，在心衰的中醫(yī)證型中，以氣虛血瘀證和氣陰兩虛證最為多見，中醫(yī)多數(shù)認(rèn)為氣虛血瘀會貫穿于心衰發(fā)病及進(jìn)展的全過程。《脈經(jīng)》中，王叔和首次指出心衰的病機(jī)為心陽虛衰兼水飲內(nèi)停，認(rèn)為應(yīng)平衡陰陽、利水為治療之法［9］。近現(xiàn)代名中醫(yī)鄧鐵濤教授經(jīng)過多年臨床實踐，提出了“心衰從脾論治”的理念，認(rèn)為“五臟皆致心衰，非獨心也”，根據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論，人體是一個完整的有機(jī)整體，病位雖在心，五臟六腑卻息息相關(guān)，非獨立而存在，脾為后天之本，脾臟升降通達(dá)，則氣血調(diào)和，反之，脾失健運，則氣血不行，生化無源，津液內(nèi)停則生痰濕，痰濁內(nèi)阻，則血滯，進(jìn)而成血瘀；而氣陰氣陽若不足，五臟中心主血脈，則血氣不行，引凝滯，停而為瘀［10］。鄧?yán)显诙嗄陮Υ罅颗R床病例研究觀察中發(fā)現(xiàn)，心衰的病理產(chǎn)物為“痰”和“瘀”，起源都是心脾功能失調(diào)，認(rèn)為調(diào)和脾胃可安四臟，調(diào)和四臟則可治一臟，提出治療心衰當(dāng)行益氣化濁行瘀之法，溫心陽、養(yǎng)心陰，鄧?yán)弦詼啬憸珵榛A(chǔ)方，增加益氣健脾之藥，用于治療心衰之證［11-12］。

本研究基于鄧?yán)稀靶乃钠⒄撝巍崩碚?，自擬生脈苓桂救心湯應(yīng)用于慢性心衰治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后RHR、LVSd、LVDd低于對照組，LVEF高于對照組，呼吸頻率、心率低于對照組，6min步行距離大于對照組，MLHFQ評分低于對照組。提示觀察組在改善心功能、運動耐量及減低心衰癥狀對日常生活活動能力影響方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療；同時，觀察組治療8周后心功能和中醫(yī)療效的總有效率均優(yōu)于對照組，也顯示觀察組治療方案在改善心功能分級及中醫(yī)證候方面優(yōu)勢突出。生脈苓桂救心湯以黃芪、黨參、茯苓皮為君藥，黃芪益氣固表，現(xiàn)代藥理研究顯示［13］，黃芪富含多種氨基酸、黃酮和多糖，有養(yǎng)胃健脾的作用，可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)抗體合成，提高細(xì)胞的抗病毒能力，對免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用；黨參性溫，補(bǔ)中益氣，且為氣血雙補(bǔ)之藥，與黃芪配伍，有養(yǎng)血生津、健脾補(bǔ)氣之效；茯苓皮可利水消腫、健脾滲濕而不傷正氣；肉桂、麥冬為臣藥，肉桂可暖脾胃、補(bǔ)元氣、通血脈；麥冬甘寒，潤肺生津、清熱養(yǎng)陰；白術(shù)、五味子、丹參、葶藶子為使藥，白術(shù)健脾燥濕，配伍黨參、黃芪和茯苓皮，增補(bǔ)氣健脾之效，專治脾胃虛弱之證；五味子斂陰生津；丹參能養(yǎng)血安神、活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究指出［14］，丹參中丹參酮有抗菌消炎的作用，還有明顯擴(kuò)血管和保護(hù)心腦系統(tǒng)的作用；葶藶子苦寒，有瀉肺利水作用；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血化瘀功效，可達(dá)標(biāo)本兼治的目的。

綜上所述，生脈苓桂救心湯輔治老年慢性心力衰竭有助于改善中醫(yī)證候，改善心功能及運動耐量，從而減低心衰癥狀對日常生活活動能力的影響。