刁新麗
(河南省南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院產(chǎn)一科,河南 南陽 473000)
復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是自然流產(chǎn)類型,即妊娠周小于28周、胎兒體重小于1000g的終止妊娠,自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生大于等于2次,其發(fā)生率為1%~5%。復發(fā)性流產(chǎn)和一般流產(chǎn)的臨床經(jīng)過無差別,每次流產(chǎn)多在同一妊娠月份發(fā)生[1]。復發(fā)性流產(chǎn)病因復雜,早期流產(chǎn)可能和胚胎染色體異常、免疫系統(tǒng)性疾病、及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等有關(guān);晚期流產(chǎn)可能和子宮畸形、子宮發(fā)育不良等有關(guān)。此外,也和不良的生活習慣、環(huán)境因素及心理因素等有關(guān)。近年來,對于復發(fā)性流產(chǎn)的研究已較深入,對于病因、病機認識也較清楚,臨床診療也較成熟,但仍有50%以上的復發(fā)性流產(chǎn),病因尚未明確,即原因不明致復發(fā)性流產(chǎn)URSA[2]。本研究以中西藥合用治療Th1/Th2失衡不明原因復發(fā)性流產(chǎn)療效較好,現(xiàn)報道如下。
共100例,均為2019年5月至2021年4月收治患者,按隨機數(shù)字表抽取平均分為兩組各50例。觀察組年齡23~42歲,平均(30.50±3.22)歲;流產(chǎn)2~7次,平均(3.75±1.02)次;孕周5~13周,平均(10.15±0.95)次。對照組24~43歲,平均(30.71±3.30)歲;流產(chǎn)2~6次,平均(3.72±1.04)次;孕周5~14周,平均(10.12±0.97)次。兩組年齡、流產(chǎn)次數(shù)、孕周等資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性。
納入標準:①西醫(yī)診斷符合《復發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》的診斷標準[3]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學》有關(guān)原因不明復發(fā)性流產(chǎn)的診斷標準[4]。②存在自然流產(chǎn)史,且大于等于2次;③停經(jīng)時間5~11+6周;④超聲檢查證實為宮內(nèi)妊娠;⑤生命體征平穩(wěn);⑥患者及家屬對試驗內(nèi)容知情且同意,簽署相關(guān)知情同意書。
排除標準:①合并染色體異常、內(nèi)分泌異常、生殖解剖異常、凝血功異常者;②合并惡性腫瘤;③合并如宮頸粘連、子宮肌瘤等盆腹腔病變;④對所用藥物存在禁忌癥、過敏史;⑤認知障礙、精神異常,拒不配合。
兩組均在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上,餐后口服地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.,H20130110),1天2次,每次10mg;維生素E(利群藥業(yè),H14020834),1天3次,每次50mg。7天為一療程,共治療2個療程。
觀察組加用滋腎育胎丸(白云山,14003455286),1天3次,每次5g,以蜂蜜水或淡鹽水送服。7天為一療程,共治療2個療程。
中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》對早期先兆流產(chǎn)癥狀進行分級量化[5],主癥、次癥分別分級量化,采用4級評分,主癥為陰道出血時間、及陰道出血色質(zhì)、腰酸脹痛、小腹疼痛或墜脹,分別計0分,3分,5分,7分;次癥為兩膝酸軟、神疲乏力、夜尿頻多、頭暈耳鳴、有自然墮胎史,分別計0分,1分,2分,3 分;舌脈不納入計分。計算總分,得分越高表示越嚴重。
Th1/Th2水平。檢測TH1(IL-2,IFN-γ,TNF-α),TH2(IL-4、IL-6、IL-10)水平。
血清β-hCG水平。以雷度全自動發(fā)光化學免疫分析儀及其配套試劑,檢測β-hCG水平。
妊娠結(jié)局。統(tǒng)計再次流產(chǎn)率、早產(chǎn)率(妊娠28周~36周)及足月產(chǎn)率,計算保胎成功率,保胎成功標準為B超顯示胚胎發(fā)育良好,早產(chǎn)且胎兒存活,或妊娠維持至足月分娩。
用SPSS22.0軟件分析,計數(shù)資料以(%)表示、用χ2檢驗,計量資料以(±s)表示、用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]。治愈:治療5天內(nèi),陰道出血停止,癥狀(腰酸疼痛、小腹脹痛等癥)消失,B超檢查胚胎發(fā)育,β-hCG水平和孕周數(shù)相符,證候積分改善大于等于95%。顯效:治療7天內(nèi)陰道出血停止,癥狀(腰酸疼痛、小腹脹痛等)明顯改善,B超檢查胚胎發(fā)育,β-hCG水平和孕周數(shù)相符,證候積分改善75%~94%。有效:治療10天內(nèi)的陰道出血停止、癥狀(腰酸疼痛、小腹脹痛等)改善。B超檢查胚胎發(fā)育,β-hCG水平和孕周相符,證候積分改善30%~69%。無效:治療10天內(nèi)陰道出血未停止,癥狀(腰酸疼痛、小腹脹痛等)無改善或加重,B超探查胚胎發(fā)育不良或已停止發(fā)育,證候積分改善不足30%。
兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。
表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分,±s)
表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
組別 例 主癥 次癥 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 13.95±2.47 4.99±1.15* 10.41±1.70 2.83±0.91* 22.15±3.95 6.94±2.01*對照組 50 13.92±2.44 7.55±1.87* 10.39±1.72 3.25±0.99* 22.12±3.93 12.55±2.90*t 0.061 8.246 0.058 2.209 0.038 11.242 P 0.951 0.000 0.954 0.030 0.970 0.000
兩組心電圖及心功能指標見表2。
表2 兩組心電圖及心功能指標比較 (±s)
表2 兩組心電圖及心功能指標比較 (±s)
組別 例TH1 IL-2 IFN-γ TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 19.20±2.11 6.98±1.05* 18.64±1.90 8.33±0.70* 20.15±1.95 7.54±1.01*對照組 50 19.18±2.10 11.55±1.51* 18.62±1.93 13.05±1.05* 20.13±1.97 14.02±1.05*t 0.076 17.570 0.052 26.448 0.051 31.450 P 0.962 0.000 0.959 0.000 0.959 0.000
續(xù)表2
兩組血清β-hCG水平比較見表3。
表3 兩組血清β-hCG水平比較 (mIU/mL,±s)
表3 兩組血清β-hCG水平比較 (mIU/mL,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
組別 例 治療前 治療后觀察組 50 11350.55±1042.66 21399.87±1910.33*對照組 50 11339.42±1040.98 17190.59±1299.51*t 0.053 12.882 P 0.958 0.000
兩組療效比較見表4。
表4 兩組療效比較 例(%)
兩組妊娠結(jié)局比較見表5。
表5 兩組妊娠結(jié)局比較 例(%)
流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),妊娠婦女多次發(fā)生自然流產(chǎn)后,胚胎丟失再次發(fā)生的風險也增加?,F(xiàn)生殖免疫學研究正不斷深入,發(fā)現(xiàn)復發(fā)性流產(chǎn)和免疫因素關(guān)系密切[7]。不明原因復發(fā)性流產(chǎn),在免疫機制原因方面,主要涉及自身免疫因素,TH1 /TH2平衡調(diào)節(jié)等內(nèi)容。輔助性T細胞(TH),可對細胞表面抗原物質(zhì)識別、遞呈,在特異性、非特異免疫反應中發(fā)揮重要作用[8]。TH細胞中有兩個亞型,即TH1、TH2細胞,通過不同細胞因子分泌,參與機體免疫反應。研究證實,TH1/TH2平衡,對維持妊娠正常繼續(xù)進行發(fā)揮重要作用。TH1細胞主要介導免疫應答反應,和局部炎癥、細胞毒性相關(guān),參與炎癥反應、細胞免疫。TH2細胞對免疫系統(tǒng) B 細胞的增殖、分化進行促進,介導免疫應答反應,降低免疫排斥反應,保護妊娠正常進行[9]。研究表明,原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)者,其體內(nèi) TH1型細胞因子遞增,TH2型細胞因子下降[10]。
不明原因復發(fā)性流產(chǎn)歸屬中醫(yī)“滑胎”、“數(shù)墮胎”等范疇。為腎虛至沖任虧虛,胎失所致[11]。血瘀脾虛至沖任乏源,胞宮濡養(yǎng)不足,胎胞缺血,胞胎無血以生。脾腎兩虛、痰濕、濁熱久蘊于體,下注沖任胞宮,胞脈阻遏,精血消耗,傷及胞宮,擾胎不寧。在治療方面,養(yǎng)血益氣、補腎健脾、活血清熱之法治療[12]。滋腎育胎丸方中人參補氣固脫,桑寄生、續(xù)斷補肝腎、固沖任、益血、安胎,鹿角霜、巴戟天補腎助陽,枸杞子、阿膠、首烏滋陰補血、補益肝腎,黨參滋陰潤燥、補中益氣、安胎,白術(shù)安胎、燥濕利水、健脾益氣,砂仁調(diào)中、行氣、醒脾、和胃,熟地黃滋陰補血,艾葉溫經(jīng)散寒,杜仲固腎安胎[13-14]。全方有養(yǎng)血、安胎、健脾、補腎、益氣培元之功。地屈孕酮為孕激素,其通過結(jié)合受體,起發(fā)揮保胎作用,激素活性,有效劑量低,生物利用度高,肝臟負荷較小。卵巢黃體給與支持,對子宮肌層給與收縮抑制,對催產(chǎn)素敏感性降低,孕酮對母胎界面免疫反應具有抑制作用,起保胎作用。維生素E可增強卵巢功能,提高女性雌激素水平,預防流產(chǎn)[15]。