鄭美玲，黃海建，陳志忠，陳 新，陳小巖，鄭松齡

去分化脂肪肉瘤伴腦膜上皮樣漩渦結(jié)構(gòu)(dedifferentiated liposarcomas with meningothelial-like whorls, DDLS-MLWS)是去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcomas, DDLS)的一種少見變異表現(xiàn)。通過Pubmed和CNKI等檢索顯示：目前國外報道約47例，國內(nèi)僅報道9例，并且未見有關(guān)MDM2/CDK4雙基因在DDLS-MLWS中的研究報道。本文收集10例DDLS-MLWS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對該病的認識水平，為治療及預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年5月～2021年5月福建省立醫(yī)院病理科診斷及會診的DDLS病例作為候選病例，依據(jù)標(biāo)準[1]從中剔除不合格病例，篩選出10例DDLS-MLWS。其中男性4例，女性6例；臨床表現(xiàn)：60%(6/10)為體檢發(fā)現(xiàn)，10%(1/10)表現(xiàn)為頭痛，30%(3/10)表現(xiàn)為腹脹、腹部包塊；影像學(xué)檢查顯示軟組織腫塊影，其中4例見鈣化；80%(8/10)考慮間葉源性腫瘤，其余考慮畸胎瘤等。

1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片。標(biāo)本均行HE染色，采用EnVision法分別行p16、CD34、STAT6、S-100、Cyclin D1、Ki-67、SMA、desmin、Myogenin、GLUT-1、Claudin-1、CD117、DOG1、MUC-4、β-catenin、HMB-45、ALK1染色，光鏡下觀察。所用一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。所有病例3～5 μm厚切片，采用FISH法檢測MDM2/CDK4基因擴增狀態(tài)，MDM2試劑盒購自美國雅培公司，CDK4試劑盒購自廣州安必平醫(yī)藥公司，按照試劑盒說明書進行操作。采用PCR+Sanger測序法檢測1例C-Kit基因外顯子9、11、13、17及PDGFRα基因外顯子12及18狀態(tài)，按照本實驗室規(guī)范操作。

2 結(jié)果

2.1 眼觀9例為單發(fā)，病變位于右蝶骨嵴1例，腹腔3例，結(jié)腸1例，腹膜后1例，小腸系膜1例，十二指腸1例，縱隔1例；1例為腹腔腸系膜、小腸、結(jié)腸多發(fā)腫塊，其中DDLS兩個，最大徑分別為20.0 cm及30.0 cm，其余結(jié)節(jié)均為高分化脂肪肉瘤(well differentiated liposarcoma, WDL)(最大徑5.0～13.0 cm)。本組腫瘤最大徑4.0～30.0 cm(平均17.20 cm)，似有包膜，表面呈結(jié)節(jié)狀，可見脂肪組織，腫物切面見兩種不同區(qū)域，一種是灰黃或灰白、灰黃色脂肪樣組織，油膩感，質(zhì)軟；另一種為灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)中或質(zhì)硬(圖1)，部分可見黏液樣變區(qū)域及出血。

圖1 十二指腸漿膜面見一隆起腫物，灰黃色區(qū)域為WDL區(qū)域，灰白色區(qū)域為DDLS區(qū)域 圖2 WDL低倍鏡下表現(xiàn)：脂肪瘤樣型、硬化型 圖3 MLWS呈結(jié)節(jié)狀分布，大小不等，結(jié)節(jié)背景中常見玻璃樣變性、黏液變性 圖4 圖3的局部放大，細胞溫和，輕度異型性，核分裂象罕見，視野中可見一個核分裂象(箭頭) 圖5 FISH法檢測顯示：腫瘤MDM2基因擴增 圖6 FISH法檢測顯示：腫瘤CDK4基因擴增

2.2 鏡檢鏡下見腫瘤均包括WDL(圖2)和去分化成分，去分化區(qū)域含有腦膜上皮樣漩渦結(jié)構(gòu)(meningothelial-like whorls, MLWS)成分。去分化成分以纖維肉瘤(60%，6/10)多見，其他多形性未分化肉瘤占10%(1/10)，多形性橫紋肌肉瘤及平滑肌肉瘤占10%(1/10)，低度惡性纖維黏液樣肉瘤占10%(1/10)，高級別黏液纖維肉瘤占40%(4/10)，纖維瘤病占20%(2/10)，結(jié)節(jié)性筋膜炎樣占10%(1/10)，孤立性纖維性腫瘤占20%(2/10)，炎性肌纖維母細胞瘤占30%(3/10)。40%(4/10)伴有鈣化、骨化及軟骨化生。30%(3/10)侵犯腸壁。MLWS占腫瘤比例的15%～45%，MLWS結(jié)節(jié)最大徑0.05～2.0 mm，呈結(jié)節(jié)樣、“洋蔥皮樣”，似神經(jīng)束膜瘤樣，細胞溫和，輕度異型性，核分裂象0～1個/10 HPF，結(jié)節(jié)中央可見血管(圖3、4)。

2.3 免疫表型WDL：p16(9/9)、CD34(9/10)、Cyclin D1(7/7)、S-100(7/10)陽性，Ki-67增殖指數(shù)2%～10%。去分化成分：CD34(8/10)陽性，GLUT-1(1/10)、Claudin-1(1/8)灶陽性；低度惡性纖維黏液樣肉瘤成分：MUC-4陽性(1/10)；平滑肌肉瘤成分：SMA、desmin陽性；橫紋肌肉瘤成分：Myogenin陽性。Ki-67增殖指數(shù)5%～60%；MLWS區(qū)域CD34陽性；其余抗體陰性。

2.4 分子病理學(xué)檢測本組10例采用FISH法檢測WDL、去分化區(qū)域及MLWS區(qū)域，結(jié)果顯示：8例同時伴有MDM2(圖5)/CDK4(圖6)基因擴增，1例僅有MDM2基因擴增，1例僅有CDK4基因擴增；1例無C-Kit、PDGFRα基因突變。

3 討論

DDLS-MLWS較罕見，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻及本組合計66例。DDLS-MLWS占DDLS的4.17%～12.0%；統(tǒng)計本科室病例，DDLS-MLWS占脂肪肉瘤的1.96%(10/510)，占DDLS的10.99%(10/91)。發(fā)病年齡22～77歲(平均52.38歲)；男性40例，女性26例(男女比為1.54∶1)。好發(fā)于腹膜后(33/66)、縱隔(5/66)、睪丸旁(3/66)、陰囊(3/66)、大腿(3/66)、小腸系膜(3/66)等[2-3]。影像學(xué)上表現(xiàn)為軟組織腫塊影，部分病例中見脂肪成分，多考慮為間葉源性腫瘤、胃腸道外間質(zhì)瘤及畸胎瘤等。臨床無特征性表現(xiàn)，多數(shù)以體檢發(fā)現(xiàn)或無痛性包塊，66例中長期高血壓、腎纖維肌性發(fā)育不良、甲狀腺腺瘤、糖尿病、結(jié)腸腺癌各1例。本組30%(3/10)病例有腸息肉病史，DDLS-MLWS與腸息肉伴發(fā)是否屬于罕見綜合征有待進一步研究，1例于5年前有皮膚“神經(jīng)纖維瘤”病史；1例符合DDLS復(fù)發(fā)；1例多發(fā)，較罕見；1例屬于WDL復(fù)發(fā)后為DDLS。MLWS代表一種排列方式，可見于多種軟組織腫瘤，如DDLS、神經(jīng)源性腫瘤等，無特異性；MLWS屬于DDLS-MLWS去分化成分中的一種特殊形態(tài)，與MDM2/CDK4基因突變有關(guān)。大體觀腫物一般可見WDL和去分化成分，前者切面呈灰黃色或灰白、灰黃色；后者呈灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)中或質(zhì)硬，可呈魚肉狀，可侵犯周圍組織或器官。腫瘤最大徑0.30～38.0 cm(平均14.90 cm)。本組腫物最大徑為4.0～30.0 cm(平均17.20 cm)。

DDLS-MLWS確診依賴于病理組織學(xué)、免疫表型及分子病理學(xué)檢查。一般腫瘤有WDL和DDLS區(qū)域，或僅有WDL(7/66)，其中含MLWS成分。WDL呈分葉狀、多結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，可見不等量脂肪組織，其中見脂肪母細胞及異型性間質(zhì)細胞，形態(tài)多樣，間質(zhì)可玻璃樣變及硬化，或富于炎癥細胞浸潤。DDLS去分化成分多樣，以纖維肉瘤多見，但結(jié)節(jié)性筋膜炎樣及低度惡性纖維黏液樣肉瘤樣表現(xiàn)罕見。MLWS常見于去分化區(qū)域，少數(shù)見于WDL[3]。MLWS直徑0.09～20 mm，MLWS占腫瘤總體積5%～75%不等[2]。MLWS細胞形態(tài)溫和，輕度異型性，核分裂象0～1個/10 HPF，無壞死；中央可見薄壁毛細血管，間質(zhì)可黏液變性。50%(28/56)DDLS-MLWS伴有骨和軟骨化生。MLWS及骨性組織占腫瘤總體積最大為80%[4]。有文獻報道DDLS中的成骨約96.43%(27/28)為腫瘤性骨，因其可檢測到MDM2基因擴增[5]。本組10例MLWS結(jié)節(jié)最大徑0.05～2.0 mm，占腫瘤主體的15%～45%。目前無MLWS惡變報道，本組亦未見惡性特征。免疫表型上，WDL區(qū)域p16、CD34、Cyclin D1、S-100、MDM2、CDK4等陽性，無特異性，作者在工作中發(fā)現(xiàn)p16、CD34、Cyclin D1陽性對診斷WDL有一定幫助，Ki-67增殖指數(shù)常<10%；去分化成分多數(shù)表達CD34、BCL-2，Ki-67增殖指數(shù)較高(可達60%)；文獻報道MLWS區(qū)域MDM2、CDK4、p16、Claudin-1陽性[4]。

DDLS-MLWS屬于DDLS的一種少見亞型，因此兩者分子遺傳學(xué)特征一致，表現(xiàn)為MDM2/CDK4基因同時擴增或僅一個擴增，少數(shù)HMGA2基因擴增。限于技術(shù)原因，部分病例未行MDM2/CDK4基因檢測；統(tǒng)計文獻報道15例行MDM2基因檢測，陽性率為93.33%(14/15)，均未行CDK4檢測。結(jié)合本科室統(tǒng)計結(jié)果：WDL中MDM2+/CDK4-和MDM2-/CDK4+各占4.17%(1/24)；DDLS中MDM2+/CDK4-和MDM2-/CDK4+分別為6.67%(1/15)及13.33%(2/15)，提示這組腫瘤單純行MDM2或CDK4檢測存在漏診風(fēng)險，建議行MDM2/CDK4雙基因聯(lián)合檢測，避免漏診。

DDLS-MLWS需與以下腫瘤鑒別，(1)WDL：該腫瘤一般無MLWS區(qū)域。(2)非典型梭形細胞脂肪瘤樣腫瘤：表現(xiàn)為梭形細胞，核深染，染色質(zhì)粗糙，可有脂肪母細胞、花環(huán)樣多核巨細胞。腫瘤無MLWS結(jié)構(gòu)。免疫組化標(biāo)記CD34、p16陽性，RB1缺失；分子檢測顯示p16基因突變伴RB1基因缺失，無MDM2/CDK4基因擴增，無CHOP基因重排。屬于良性，可局部復(fù)發(fā)，預(yù)后佳。(3)外周神經(jīng)腫瘤：神經(jīng)束膜瘤及惡性神經(jīng)束膜瘤、神經(jīng)鞘瘤及惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。該組腫瘤好發(fā)于肢體、軀干，靠近大神經(jīng)部位。神經(jīng)束膜瘤特征結(jié)構(gòu)是瘤細胞呈漩渦狀、“洋蔥皮”樣排列；細胞溫和，輕度異型性，無壞死；惡性神經(jīng)束膜瘤又稱為惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤伴神經(jīng)束膜分化，異型性明顯，密度增高，核分裂象增多(>5個/10 HPF)，可有壞死；免疫組化標(biāo)記瘤細胞CD34、EMA、GLUT-1、Claudin-1陽性[6]。惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤：瘤細胞呈束狀、漩渦狀及片狀排列，可見疏松區(qū)與致密區(qū)，少數(shù)瘤細胞呈柵欄狀排列，細胞中～重度異型，核分裂象易見(>4個/10 HPF)，可見壞死。免疫組化標(biāo)記瘤細胞S-100、SOX-10和PGP9.5均陽性；H3K27Me3表達缺失?；颊呖捎蠳F1、NF2突變及PTEN綜合征。其它鑒別診斷包括：組織細胞/樹突細胞腫瘤、異位腦膜瘤及骨外骨肉瘤等，依據(jù)病理學(xué)、免疫組化及基因檢測等可明確診斷。

DDLS-MLWS主要治療原則是手術(shù)完整切除，必要時輔以化療、放療。MDM2/CDK4有望成為治療靶點。66例DDLS-MLWS患者隨訪1～264個月，復(fù)發(fā)1次或多次30.30%(20/66)，轉(zhuǎn)移占10.60%(7/66)，死亡占15.15%(10/66)，帶瘤生存占28.79%(19/66)，無瘤生存占36.36%(24/66)，余13例無隨訪資料(19.70%，13/66)[4,7]。伴有骨化甚至骨肉瘤時患者預(yù)后不良，但非獨立預(yù)后因素[5]。本組10例隨訪6～120個月，6例無瘤生存，2例帶瘤生存(1例僅CDK4基因擴增，1例MDM2/CDK4同時擴增)，1例死亡(MDM2/CDK4同時擴增)，1例失訪。