盧 靜 周靜珠 朱偉堅(jiān) 高 岑 陳 瑩 張朝暉△ 唐金海

心身醫(yī)學(xué)(psychosomatic medicine)使用整體認(rèn)識(shí)論，研究人的心理因素(情緒、情志)對(duì)疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等演化過(guò)程產(chǎn)生著怎樣的影響[1]，是一門(mén)分析心理因素同人體健康和疾病之間關(guān)系的學(xué)科。而從更本質(zhì)的角度看，“心”與“身”的統(tǒng)合觀更是一種整體認(rèn)識(shí)論，是一種對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)方法，而這種認(rèn)識(shí)方法亦已見(jiàn)于“內(nèi)傷七情致病”等中醫(yī)傳統(tǒng)理論。因此，從中醫(yī)傳統(tǒng)理論中尋找治療心身疾病的思路和方法是心身領(lǐng)域的研究趨勢(shì)之一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)是現(xiàn)存可考、最成體系的中醫(yī)理論及實(shí)踐書(shū)籍，其在預(yù)防保健及疾病的治療上，強(qiáng)調(diào)“神安而形定”“神形合一”，這可以看成是中醫(yī)學(xué)用心身整體觀對(duì)健康維系、疾病療愈思路的最原始論述[2-3]。如果以《內(nèi)經(jīng)》為根，用心身統(tǒng)合的視角去挖掘其對(duì)現(xiàn)代心身疾病病因的論述，是否會(huì)有新的突破與發(fā)現(xiàn)。這是本文的研究重點(diǎn)。

本文以《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心身疾病、情志與五臟的關(guān)系論述為研究重點(diǎn)，在構(gòu)建“心身疾病基本模型”上，對(duì)心身疾病各類(lèi)病因進(jìn)行分析；并在“基本模型”的基礎(chǔ)上，形成相對(duì)完善的“心身疾病病因模型”，以期對(duì)“心→身→心→身→……”的心身疾病不良循環(huán)從病因?qū)用孢M(jìn)行破解，從而在臨床上選擇相應(yīng)方法進(jìn)行治療，以達(dá)到更好治療各類(lèi)心身疾病的效果。

1 恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型

1977年美國(guó)內(nèi)科學(xué)專(zhuān)家恩格爾在《自然》雜志上刊文提出生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型[4]，向傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模型提出了挑戰(zhàn)。生物、心理、社會(huì)三個(gè)詞所屬維度不盡相同，彼此間亦有相對(duì)獨(dú)立的因果關(guān)系。

生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型中的“生物”，更多指人的宏觀及微觀身體結(jié)構(gòu)或物質(zhì)，包括但不限于組織、器官、體液、細(xì)胞、分子等；“心理”過(guò)程包括認(rèn)知過(guò)程、情感過(guò)程、意志過(guò)程三個(gè)基本結(jié)構(gòu)[5]1392；“社會(huì)”是由人類(lèi)與環(huán)境形成的關(guān)系總和，其包括了社會(huì)文化、社會(huì)變遷、社會(huì)壓力、社會(huì)支持等方面[6]。于患者而言，來(lái)自外部的社會(huì)因素、情境刺激作為信息傳入人腦，在人腦“思維力”的作用下，進(jìn)行認(rèn)知過(guò)程并產(chǎn)生短暫的情感或持續(xù)的情緒[7]。因此，生物、心理、社會(huì)三者并不是平行的關(guān)系，而是彼此間形成閉環(huán)及因果關(guān)系，見(jiàn)圖1。

圖1 恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型

2 “恩格爾模型”與其他模型之間的關(guān)系

但在研究恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，其還嵌套著認(rèn)知心理學(xué)模型，并且還包含著兩個(gè)不同研究范疇的——廣義的和狹義的(依據(jù)心身醫(yī)學(xué)的定義所界定)——心身醫(yī)學(xué)模型。

2.1 認(rèn)知心理學(xué)模型

認(rèn)知心理學(xué)(cognitive psychology)是20世紀(jì)50年代中期在西方興起的一種心理學(xué)思潮和研究方向，其于1967年由美國(guó)心理學(xué)家奈索首次提出。第二次世界大戰(zhàn)后，科學(xué)、知識(shí)、智力在國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中的地位日趨重要，心理學(xué)在認(rèn)知、智力或思維層面的研究越來(lái)越受到重視[8]。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，思維是認(rèn)知的核心，當(dāng)外界情境和信息作用于人腦，人腦的“思維力”——知覺(jué)、記憶、思維、判斷、推理、學(xué)習(xí)、想象等——對(duì)信息進(jìn)行加工分析等認(rèn)知過(guò)程[8]；根據(jù)認(rèn)知的結(jié)果，人對(duì)外界的源信息產(chǎn)生相應(yīng)的情感/情緒。因此，“情境→認(rèn)知→情緒”[9]被認(rèn)為是認(rèn)知心理學(xué)的基本模型。

在認(rèn)知心理學(xué)模型中，“認(rèn)知、情緒”屬于內(nèi)部心理過(guò)程[5]625，情境屬于外部社會(huì)刺激。因此，在用因果邏輯對(duì)認(rèn)知心理學(xué)模型進(jìn)行分析后可知，“情境”為因，“認(rèn)知、情緒”為果，見(jiàn)圖2。

圖2 認(rèn)知心理學(xué)模型

2.2 心身醫(yī)學(xué)模型

如前所述，恩格爾認(rèn)為心身醫(yī)學(xué)將原本屬于二元對(duì)立的“精神”和“物質(zhì)”進(jìn)行了統(tǒng)合，彌合了生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理醫(yī)學(xué)之間的鴻溝[1]。心身醫(yī)學(xué)的概念包括狹義和廣義層面。狹義的心身醫(yī)學(xué)是指研究人的情感(emotions)、情緒(moods)與身體在疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)、診治和預(yù)防等層面如何進(jìn)行交互作用的一門(mén)學(xué)科；廣義的心身醫(yī)學(xué)研究人類(lèi)同疾病斗爭(zhēng)過(guò)程中，與心身相關(guān)的一切現(xiàn)象，涉及醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)等多門(mén)學(xué)科[10]。據(jù)此，心身疾病的模型將有狹義(見(jiàn)圖3)和廣義之分，而廣義的心身疾病模型更接近于圖1的恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型。

圖3 狹義的心身醫(yī)學(xué)模型

2.3 三個(gè)模型的互相嵌套

通過(guò)上述分析發(fā)現(xiàn)，恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型、認(rèn)知心理學(xué)模型、狹義現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)模型與廣義現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)模型之間存在彼此嵌套的關(guān)系，見(jiàn)圖4。而對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)模型之間的關(guān)系進(jìn)行梳理，將有助于我們用比較清晰的思路去認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)以及心身疾病病因模型，最終從中醫(yī)角度去尋找破解心身醫(yī)學(xué)病因的思路和方法。

圖4 恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型、認(rèn)知心理學(xué)模型、心身醫(yī)學(xué)模型的關(guān)系

3 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)廣義和狹義模型

《內(nèi)經(jīng)》蘊(yùn)含著非常豐富而深刻的情志養(yǎng)生學(xué)、心身醫(yī)學(xué)思想：“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順……”“……恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”；在現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的研究過(guò)程中，亦有權(quán)威人士在1992年的國(guó)際心身醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上指出：“世界心身醫(yī)學(xué)要向中醫(yī)學(xué)尋找智慧?！?/p>

在恩格爾生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型、廣義和狹義現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型、認(rèn)知心理學(xué)模型之間的關(guān)系基本確定的情況下，如何以此為參照，建立以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)和心身疾病病因模型？中醫(yī)學(xué)能從何種角度向現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的研究貢獻(xiàn)自己的智慧？

3.1 認(rèn)知過(guò)程：心、意、志、思、慮、智

中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)的研究繞不開(kāi)“心”與“身”，而心理的三個(gè)過(guò)程——認(rèn)知過(guò)程、情感過(guò)程、意志過(guò)程——在《內(nèi)經(jīng)》中亦已涉及。在《靈樞·本神》中，歧伯說(shuō)道：“……生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！本⑸?、魂、魄、心、意、志、思、慮、智作為關(guān)鍵概念可分為屬于不同維度兩個(gè)組。

一是先天精微組，包括(精→)神、(精→)魄、(神→)魂。在歧伯的論述中，“精”生來(lái)即有，“魄”伴精出入；“神”由精與精相博而生，“魂”隨神往來(lái)?！熬睂傧忍?，而“魄”“神”“魂”與精的關(guān)系密切而直接，應(yīng)同放于先天維度進(jìn)行認(rèn)識(shí)和研究。

二是認(rèn)知概念組，包括“心→意→志→思→慮→智”。20世紀(jì)80年代，在美國(guó)認(rèn)知心理學(xué)家霍斯頓明確了思維是認(rèn)知的核心，并對(duì)認(rèn)知下了定義：狹義的認(rèn)知是信息加工和符號(hào)運(yùn)算；廣義的認(rèn)知包括知覺(jué)、記憶、思維、判斷、推理、問(wèn)題解決、學(xué)習(xí)、想象、概念形成、語(yǔ)言使用等一系列相關(guān)活動(dòng)[11]。參考《本神》原文可知，兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》即用中華文化特有的描述對(duì)“任物、憶、存、變、遠(yuǎn)慕、處物”等認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行了概念定義，即分別為“心、意、志、思、慮、智”。而現(xiàn)代腦科學(xué)研究的重要方面即為探索認(rèn)知功能改變與腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系[12-13]以及站在心身醫(yī)學(xué)角度探索主導(dǎo)人類(lèi)認(rèn)知過(guò)程的腦的結(jié)構(gòu)和功能——這本身即為心理過(guò)程的一部分——與身體機(jī)能之間的關(guān)系[14]，可以看到，人類(lèi)兩千多年前的醫(yī)學(xué)著作卻已對(duì)這方面的議題有了整體性的宏觀認(rèn)識(shí)。

3.2 情緒過(guò)程：怒、喜、思、悲、恐等

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，大腦目標(biāo)區(qū)域?qū)ν饨缧畔⒌募庸み^(guò)程(即認(rèn)知過(guò)程[8])可影響自主神經(jīng)、體液、運(yùn)動(dòng)、軀體感覺(jué)等系統(tǒng)的活動(dòng)，這些身體反應(yīng)共同構(gòu)成了稱(chēng)之為情感(emotion)的現(xiàn)象；持續(xù)的情感稱(chēng)為情緒(mood)[7]。

在《內(nèi)經(jīng)》中，肝心脾肺腎分別“在志”為怒喜思悲恐，而“五志”為人的正常生理情感，是人之所以被認(rèn)為是“有情眾生”情感特質(zhì)；但若情感太過(guò)，不加節(jié)制——這在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被稱(chēng)為“情緒”[7]——?jiǎng)t反傷五臟：“喜怒不節(jié)則傷臟”，這在下文“情志不節(jié)”心身疾病病因的論述部分將詳細(xì)介紹。

3.3 意志過(guò)程：不等于《本神》中的“意”“志”

現(xiàn)代心理學(xué)的意志過(guò)程指人克服困難、實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的心理傾向[5]1555。于患者而言，戰(zhàn)勝疾病的意志力是疾病較好康復(fù)的重要因素之一[15-16]。但是需要指出的是，現(xiàn)代心理學(xué)的意志過(guò)程并不等同于上文《本神》中的“意”與“志”——這是認(rèn)知過(guò)程的一部分。

從語(yǔ)言學(xué)的角度看，上古漢語(yǔ)是指先秦以前的書(shū)面語(yǔ)言，也即《內(nèi)經(jīng)》所使用的語(yǔ)言體系。上古漢語(yǔ)的特點(diǎn)是多用“單音節(jié)詞”，即一個(gè)音節(jié)為一個(gè)詞義，和單個(gè)漢字一一對(duì)應(yīng)[17]。例如，上古漢語(yǔ)中的“妻子”實(shí)則為兩個(gè)并列的單音節(jié)詞“妻”和“子”；又如，《內(nèi)經(jīng)》通篇所言之“精神”實(shí)則為“精”和“神”，如“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”“五藏安定，血脈和利，精神乃居”等，其非現(xiàn)代雙音節(jié)詞“精神”之意。因此，“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”的“意”和“志”并不等同于現(xiàn)代漢語(yǔ)“意志”之意。在《內(nèi)經(jīng)》中，意志過(guò)程另有所指，以“勇”字替。

“勇”字在《內(nèi)經(jīng)》全文提到17次，《靈樞·論勇》更以“勇”為名。在古代漢語(yǔ)中，“勇，氣也”“仁者不憂，知者不惑，勇者不懼”；現(xiàn)代漢語(yǔ)中“勇”指“使人充滿力量的志氣”，引申為指勇敢的人、勇氣、勇敢，如勇士、士兵[18]。因此，古代漢語(yǔ)中的“勇”字更能反映人類(lèi)不怕困難、攻堅(jiān)克難的意志過(guò)程，《內(nèi)經(jīng)》之中亦對(duì)這種表述進(jìn)行了沿用——雖然并沒(méi)有直接談及“勇”作為意志力的表現(xiàn)與疾病康復(fù)之間的關(guān)系：“度水跌仆，喘出于腎與骨……勇者氣行則已；怯者則著而為病也”；“腎者牝臟也……勇而勞甚，則腎汗出……”；“勇士者……其心端直，其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍……”“酒者……其氣慓悍……氣上逆，滿于胸中，肝浮膽橫……固比于勇士”。

3.4 身體結(jié)構(gòu)：五臟是后天的核心

中醫(yī)學(xué)以五臟配五行為核心而搭建了人身的后天整體結(jié)構(gòu)。六腑依五臟而生，五體因五臟而立，經(jīng)脈系統(tǒng)由臟腑而展，氣血津液灌注于經(jīng)脈臟腑內(nèi)、游行于皮肉腠理間……從中醫(yī)學(xué)的整體理論中看，人體是以五臟為核心、各部分結(jié)構(gòu)與五行相應(yīng)，最終形成一個(gè)結(jié)構(gòu)整體：“人有精氣、津液，四肢、九竅、五臟十六部、三百六十五節(jié)……皆生于五臟也”。因此，在擬定中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型的過(guò)程中，用五臟“提綱挈領(lǐng)”地指代組織、器官、體液、細(xì)胞、分子等，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)后天人身根源結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，亦具有比較鮮明的中醫(yī)學(xué)特征。

3.5 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)狹義和廣義模型

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型依據(jù)心身醫(yī)學(xué)的定義有狹義和廣義之分——狹義的心身醫(yī)學(xué)模型為“身?心”，廣義的為“身?心←社會(huì)”，見(jiàn)圖4。但回看圖4會(huì)發(fā)現(xiàn)，“社會(huì)因素”實(shí)則為心身疾病的病因；同時(shí)“認(rèn)知-情緒-意志”三個(gè)心理過(guò)程與身體在不同層面進(jìn)行著怎樣的聯(lián)系，是需要在未來(lái)研究工作中深入探討的議題。

因此，在這里有必要對(duì)心身醫(yī)學(xué)/心身疾病的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，并從中醫(yī)學(xué)的角度基于《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心身醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行重新建構(gòu)，以更好發(fā)揮中醫(yī)學(xué)理論在心身疾病治療中的智慧和作用。

3.5.1 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)狹義模型

《靈樞·百病始生》中說(shuō)：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒，喜怒不節(jié)則傷臟……”，故“五臟”與“情志”(喜怒)為心身醫(yī)學(xué)模型的左右兩端，見(jiàn)圖5。狹義的中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)研究情志與以五臟為核心的身體之間的關(guān)系。

圖5 中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)狹義模型

3.5.2 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)廣義模型

結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)理論可知，《內(nèi)經(jīng)》中表示認(rèn)知過(guò)程的“心、意、志、思、慮、智”以及代指意志過(guò)程的“勇”，和“七情”等情緒過(guò)程一起，構(gòu)成了完整的心理過(guò)程。以“志意”為代表的認(rèn)知過(guò)程亦與人的健康息息相關(guān)，“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”“志意和則精神專(zhuān)直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”；甚至調(diào)和著人的情志，“志意者，所以……和喜怒者也……”。以“勇”為代表的意志力與肝的強(qiáng)盛關(guān)系密切……“勇士者……其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍”“酒者……其氣慓悍……滿于胸中，肝浮膽橫……固比于勇士”——最終由“肝主疏泄調(diào)暢情志”亦參與到圖5的心與身循環(huán)中。

因此，在狹義中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型之外，還有將中醫(yī)學(xué)認(rèn)知過(guò)程“心、意、志、思、慮、智”和中醫(yī)學(xué)意志過(guò)程“勇”包納于其中的廣義模型，見(jiàn)圖6。在此廣義中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型中，“心意志思慮智”和“勇”亦對(duì)五臟康健產(chǎn)生直接或間接的影響。

圖6 中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)廣義模型

4 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身疾病基本模型

心身疾病模型以心身醫(yī)學(xué)模型為基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型以不包括認(rèn)知過(guò)程和意志過(guò)程(圖5)以及包括(圖6)而分為狹義模型和廣義模型。兩種模型的區(qū)分初衷是次第研究情志(情緒)過(guò)程以及認(rèn)知和意志過(guò)程對(duì)身體的影響。因此，本文第一步將研究以五臟為核心的身體與情志的相互關(guān)系；在未來(lái)，將就認(rèn)知以及意志過(guò)程對(duì)身體的影響進(jìn)行深入研究。

五臟異常與情志異常互為因果，五臟失衡將產(chǎn)生過(guò)剩的情志，“(肝)實(shí)則怒”“(心)實(shí)則笑不休”“肝虛則恐”“心虛則悲不已”；情志過(guò)度反傷身體/五臟的內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》中亦多次提及：“暴樂(lè)暴苦……皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”；“喜樂(lè)無(wú)極則傷魄……盛怒而不止則傷志……恐懼而不解則傷精”；“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。因此，五臟失衡生(過(guò)剩的)情志、情志不節(jié)反傷五臟的中醫(yī)學(xué)心身疾病(狹義)模型見(jiàn)圖7。

圖7 中醫(yī)學(xué)心身疾病模型

5 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型

在中醫(yī)學(xué)心身疾病模型構(gòu)建的基礎(chǔ)上分析造成心身失衡的病因，將有助于在臨床上對(duì)不同病因進(jìn)行針對(duì)治療，共同提升患者的心、身健康水平。

5.1 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身疾病病因分析

5.1.1 先天失衡

在古代哲學(xué)的論述中，“精也者，氣之精者也……凡物之精，此則為生，下為五谷，上列為星……卒乎如在于己”；“天地者，元?dú)庵?，萬(wàn)物之所出焉”；“夫精神者，所受于天也”，人作為萬(wàn)物之一，于初生之肇始，受到宇宙天地精微、父母之精的灌注而成人之初始。

先天之精進(jìn)入人體后，化生神、魂、魄、意、志等精微物質(zhì)，分別藏于心、肝、肺、脾、腎中，故五臟又稱(chēng)“五藏”。五臟平衡是理想狀態(tài)，但失衡亦是常態(tài)。在先天精微分布、流注于五臟的過(guò)程中，若出現(xiàn)了某一臟的盛衰，則五臟五行模型失衡，相乘、反侮等異常五行關(guān)系在五臟間發(fā)生，臟腑氣血進(jìn)一步失衡，異常情志產(chǎn)生，情志若不加節(jié)制又反傷五臟，心身疾病循環(huán)自此啟動(dòng)。

5.1.2 生活不節(jié)

現(xiàn)代人生活節(jié)奏越來(lái)越快，生活方式離健康之道也越來(lái)越遠(yuǎn)，熬夜、暴飲暴食、煙酒無(wú)度、缺乏運(yùn)動(dòng)等都在不同程度地傷害著五臟中的精微物質(zhì)，也逐漸偏離“外不勞形于事，內(nèi)無(wú)思想之患，以恬愉為務(wù)，以自得為功，形體不敝，精神不散”的合道狀態(tài)，最終五臟精微消散、神去而形體漸毀。

5.1.3 外邪入臟

《靈樞·小針解》說(shuō)道：“神客者，正邪共會(huì)也。神者，正氣也；客者，邪氣也。”祛除外邪、恢復(fù)人體正氣的自愈力，是中醫(yī)一切治療的宗旨，也是調(diào)“神”之道。在《素問(wèn)·湯液醪醴論》中黃帝和歧伯談及了人類(lèi)發(fā)展不同階段對(duì)湯液醪醴、草藥針艾的選擇，這種選擇以上古、中古、今世“外邪”的多寡為依據(jù)。

上古之時(shí)，外邪未至，“上古圣人作湯液醪醴……以為備耳……為而弗服也”；中古之時(shí)，外邪時(shí)至，“道德稍衰，邪氣時(shí)至，服之萬(wàn)全”；今世之時(shí)，外邪對(duì)人體的侵犯更深，“必齊毒藥(作者注：此‘毒藥’為具有藥物偏性的‘草藥’)攻其中，镵石針艾治其外也”。

現(xiàn)今“邪氣者，常隨四時(shí)之氣血而入客也”，外邪對(duì)人體的傷害或由表及里，或直中，最終影響后天核心之五臟：“天之邪氣，感則害人五臟”?！端貑?wèn)·金匱真言論》中，“黃帝問(wèn)曰：天有八風(fēng)，經(jīng)有五風(fēng)，何謂？岐伯對(duì)曰：八風(fēng)發(fā)邪以為經(jīng)風(fēng)，觸五臟，邪氣發(fā)病”。自然天地間正常之風(fēng)為“八風(fēng)”，異常之邪風(fēng)為“經(jīng)風(fēng)”，經(jīng)風(fēng)對(duì)人體最終的傷害點(diǎn)是五臟，故為“五風(fēng)”。

因此，在心身疾病病因模型中，不得不將外邪在身體層面對(duì)人體/五臟的傷害作為病因之一。

5.1.4 天地運(yùn)氣

人生于并身處宇宙天地自然，時(shí)時(shí)刻刻受到來(lái)自宇宙天地精微物質(zhì)的影響，這種“精微物質(zhì)”在中醫(yī)理論中化為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六氣”，并隨木、火、土、金、水“五運(yùn)”因天體運(yùn)行而造成的太過(guò)或不及變?yōu)椤傲??！端貑?wèn)·氣交變大論》中言，“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪……歲火太過(guò)，炎暑流行，金肺受邪……歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪……歲金太過(guò)，燥氣流行，肝木受邪……水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火”，以及“歲木不及，燥乃大行……歲火不及，寒乃大行……歲土不及，風(fēng)乃大行……歲金不及，炎火乃行……歲水不及，濕乃大行”。五運(yùn)的太過(guò)和不及會(huì)導(dǎo)致六氣的過(guò)盛和不足，最終影響著身處于天地間人體的健康狀況。而宇宙天體的運(yùn)行是人類(lèi)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的，人們能做的似乎只有預(yù)判；但應(yīng)被作為影響五臟氣血因素被列在心身疾病的病因中。

5.1.5 社會(huì)因素

人不是生活在真空中，而是時(shí)時(shí)刻刻與他人、社會(huì)、環(huán)境發(fā)生著聯(lián)系。當(dāng)連接的橋梁在人與人、人與事之間搭建，他人、外物即通過(guò)心理上的認(rèn)知過(guò)程、情感過(guò)程等對(duì)自身內(nèi)部產(chǎn)生著影響?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》中提到：“故貴脫勢(shì)，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥??！本镁淤F位之人失去了權(quán)勢(shì)，雖然沒(méi)有外邪侵?jǐn)_，但內(nèi)部的精和神卻被落寞沮喪的情緒傷害著——“身”被“心”所傷，必?cái)⊥鲆?。因此，在中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)理論中，社會(huì)因素作用于情志，是心身疾病的另一個(gè)重要病因。

但是，需要注意的是，社會(huì)因素并不直接產(chǎn)生異常情志，而是作用于人的認(rèn)知系統(tǒng)，經(jīng)由認(rèn)知過(guò)程(“心意志思慮智”)處理后生出相應(yīng)情緒，這就是上文所述認(rèn)知心理學(xué)的模型——社會(huì)情境→認(rèn)知→情緒。因此，若研究社會(huì)因素對(duì)心身循環(huán)的影響，避不開(kāi)的是對(duì)人類(lèi)認(rèn)知系統(tǒng)的研究，即腦部的研究。若能沿著這條思路走下去，或許能為人類(lèi)腦科學(xué)的研究試探出一條“認(rèn)知→情志→身體”的新道路。

5.1.6 情志不節(jié)

眾生皆有情，這個(gè)“情”是生理性的情感流動(dòng)，如五志與五臟。但若生理性的情感持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者不加節(jié)制，成為情緒[7]，則反傷五臟(“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”——《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》《素問(wèn)·五行運(yùn)大論》)

因此，正常的情感是由五臟產(chǎn)生的、對(duì)于外界的生理反應(yīng)，“有喜有怒，有憂有喪……此象之常也”；但不加節(jié)制的情緒則生百?。骸胺虬俨≈忌?，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒，喜怒不節(jié)則傷臟”“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也”。需要注意的是，此處“陰”為“里、內(nèi)”，相同的用法還見(jiàn)于《靈樞·本神》中“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無(wú)氣，無(wú)氣則死矣”。

5.2 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型

綜上，先天失衡、生活不節(jié)、外邪入臟、天地運(yùn)氣四個(gè)病因從氣血精微層面影響著臟腑的盛衰和平衡，若五臟失衡則異常情志產(chǎn)生；而同時(shí)，社會(huì)因素作為另一外因，通過(guò)認(rèn)知系統(tǒng)的處理，在人的內(nèi)心激起不同種類(lèi)的情緒。上述兩個(gè)來(lái)源產(chǎn)生的異常情志若不加節(jié)制，則反傷五臟。中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型自此構(gòu)建，見(jiàn)圖8。

圖8 中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型

5.3 《內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病病因的比較

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病病因的論述主要涉及“生物學(xué)因素、生活方式與行為習(xí)慣、心理應(yīng)激和情緒因素、認(rèn)知因素、個(gè)性特征、人際關(guān)系和社會(huì)因素”等幾方面[19]，而這些與中醫(yī)學(xué)病因間又有著較強(qiáng)的一致性，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病病因比較

需要說(shuō)明的是：(1)在中醫(yī)學(xué)理論中，人的“個(gè)性特征”與五臟精微的虛實(shí)相關(guān)?！胺蛴率俊?jiàn)難不恐，遇痛不動(dòng)……其心端直，其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍”，肝膽精微充盛的人性格勇敢、堅(jiān)毅；而“怯士者……陰陽(yáng)相失……雖方大怒，氣不能滿其胸，肝肺雖舉，氣衰復(fù)下，故不能久怒”。因此，在中醫(yī)學(xué)中，一個(gè)人的個(gè)性特征與其臟腑精微的盛虛相關(guān)，按照上文對(duì)病因的分析，“先天失衡、生活不節(jié)、外邪入臟、天地運(yùn)氣”都會(huì)通過(guò)影響臟腑氣血精微的含量而讓人容易產(chǎn)生某種情緒或呈現(xiàn)某種心理，這就是個(gè)性特征[20]。(2)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病病因的“認(rèn)知因素”雖未被納入圖8病因模型，但將在未來(lái)探討廣義中醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)模型(圖6)時(shí)，作為病因進(jìn)行進(jìn)一步探討。(3)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒(méi)有病因與“外邪入臟”這一中醫(yī)學(xué)病因直接相對(duì)。中醫(yī)的外邪主要指異常六氣，即“六淫”。六淫作為一種科學(xué)儀器暫時(shí)無(wú)法檢測(cè)到致病因素，很難在現(xiàn)階段作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病病因進(jìn)行探討。(4)“天地運(yùn)氣”實(shí)指五運(yùn)六氣，這是在中華傳統(tǒng)哲學(xué)和中醫(yī)學(xué)“整體觀”的指導(dǎo)下，研究星系、天體、自然等的精微物質(zhì)對(duì)地球上生存的人類(lèi)健康產(chǎn)生怎樣影響的學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)所特有的，因此，天地運(yùn)氣也作為一種中醫(yī)學(xué)特有的致病因素未在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因中談及。綜上，可以看到的是，本文于《內(nèi)經(jīng)》中所挖掘的中醫(yī)學(xué)心身疾病病因與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病病因具有較強(qiáng)的一致性。

6 構(gòu)建中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型的臨床意義

以上是基于《內(nèi)經(jīng)》所論對(duì)中醫(yī)學(xué)心身疾病模型的嘗試性構(gòu)建，可以看到的是：第一，心身疾病模型(圖7)以《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“心”與“身”關(guān)系的論述為基礎(chǔ)，并參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模型與認(rèn)知心理學(xué)等模型(圖4)，是中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型的基礎(chǔ)。第二，中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型(圖8)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病的認(rèn)識(shí)有高度重合性，但框架性更強(qiáng)，凝練性更高，研究“五臟精微”與“情志”之間的互相影響，將心身疾病的六大病因進(jìn)行串聯(lián)，而利于研究者從相對(duì)宏觀的角度對(duì)心身疾病的發(fā)病進(jìn)行整體認(rèn)知。第三，臨床層面，中醫(yī)學(xué)心身疾病病因模型從中醫(yī)學(xué)角度提供了心身疾病的破解思路?！安∫颉睘樵斐杉膊?“果”)的原因，將“因”破解了，“果”自然消散。綜覽中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及心理學(xué)、社會(huì)學(xué)對(duì)治療心身疾病的方法，幾乎都以破解心身疾病六大病因?yàn)橹委熌繕?biāo)。例如，湯液草藥、镵石針艾可填補(bǔ)五臟精損、驅(qū)除外邪；五運(yùn)六氣學(xué)可預(yù)判歲運(yùn)太多或不及對(duì)六氣的影響，同時(shí)提出基于草藥或針艾的治療方案以消減運(yùn)氣對(duì)五臟精微的影響；社會(huì)心理學(xué)研究社會(huì)因素對(duì)人心理的影響并做出干預(yù)，同時(shí)臨床心理學(xué)研究中的“正念冥想”讓冥想者不去評(píng)判外界所發(fā)生的一切，只是讓它靜靜流過(guò)[21-22]，目的是盡量降低“社會(huì)因素”對(duì)情志心境的影響；而提升眼界、提升人生境界有助于患者擴(kuò)大心胸，不要陷入小我的情志中難以抽離而讓情緒難以節(jié)制。

因此，上文基于《內(nèi)經(jīng)》的心身疾病病因模型不僅統(tǒng)合了中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病病因的認(rèn)知，更為從病因入手破解心身疾病提供了較為清晰的治療思路。