李 樂 薛英利 趙 娜 薛 婷

社會(huì)價(jià)值觀的多元化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)療的影響等因素促進(jìn)了臨床倫理咨詢(Ethische Fallberatung)的產(chǎn)生和發(fā)展。20世紀(jì)末，德國各大醫(yī)院開始提倡并建立臨床倫理委員會(huì)(Klinische Ethikkomitees)，致力于處理醫(yī)院、醫(yī)療體系、醫(yī)務(wù)人員和患者有關(guān)的倫理道德沖突[1]。自20世紀(jì)90 年代以來，德國醫(yī)院逐步成立和發(fā)展多種形式的臨床倫理咨詢部門，2000年的一項(xiàng)對醫(yī)院的調(diào)查顯示，只有不到4%(30/800家)的醫(yī)院設(shè)立有臨床倫理咨詢部門，到2005年，成立或興建臨床倫理部門的醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到22%(483/2 300家醫(yī)院)。隨后，德國各大學(xué)醫(yī)院也開始成立臨床倫理委員會(huì)，提供臨床倫理咨詢服務(wù)，發(fā)展迅速，2008年的一份調(diào)查顯示，將近73%(26/36所)的大學(xué)醫(yī)院開設(shè)有臨床倫理咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中31%(11/36所)的大學(xué)醫(yī)院還專門開設(shè)“臨床倫理方向”相關(guān)的科研職位[2]。2011年，《黑森州醫(yī)院法》就要求每家醫(yī)院都要任命一名倫理專員，協(xié)助醫(yī)院處理倫理道德方面的事宜。經(jīng)過幾十年的發(fā)展和不斷完善，德國臨床倫理委員會(huì)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中解決了大量醫(yī)學(xué)倫理難題，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床倫理咨詢作為臨床倫理委員會(huì)的核心工作內(nèi)容，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供信息、指導(dǎo)和建議等服務(wù)，在解決臨床倫理沖突方面起著關(guān)鍵作用，不但提高了醫(yī)務(wù)人員倫理素養(yǎng)，還最大限度地保護(hù)了患者權(quán)益[4]。相對而言，我國醫(yī)院臨床倫理咨詢服務(wù)起步較晚，從事臨床倫理咨詢的專業(yè)人才較為匱乏，專業(yè)水平也參差不齊[5-6]，委員會(huì)人員配置不合理等[7]。本文以德國醫(yī)學(xué)倫理研究院(Akademie für Ethik in der Medizin,AEM)最新發(fā)布的臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程文件為宗旨，從課程培訓(xùn)目標(biāo)、構(gòu)建、實(shí)施，到資格認(rèn)證等方面，對德國臨床倫理咨詢?nèi)瞬排囵B(yǎng)方案進(jìn)行全面的研究，為我國臨床倫理咨詢的建設(shè)和發(fā)展提供一些啟發(fā)和建議，為培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床倫理咨詢專業(yè)人才而努力。

1 德國臨床倫理咨詢概況

1.1 臨床倫理咨詢目標(biāo)和任務(wù)

臨床倫理咨詢作為許多臨床機(jī)構(gòu)不可或缺的一部分，在調(diào)節(jié)和處理醫(yī)學(xué)倫理問題中發(fā)揮重要作用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的主要考核參數(shù)之一，其主要工作目標(biāo)體現(xiàn)在以下方面：以一種結(jié)構(gòu)化的方式來解決倫理沖突；在倫理沖突中提高語言技能和交際能力；對倫理問題和沖突進(jìn)行系統(tǒng)化的反思；對一般道德價(jià)值觀(如尊嚴(yán)、自主、責(zé)任、關(guān)懷、信任)及其在醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的具體價(jià)值觀的實(shí)施，直接反映在機(jī)構(gòu)倫理標(biāo)準(zhǔn)制定和處理倫理沖突問題的具體方式；尋找個(gè)人和機(jī)構(gòu)之間有關(guān)價(jià)值觀和倫理觀念沖突的解決方案，試圖通過共同反思促成可持續(xù)決策并加以實(shí)施；在倫理決策方面增強(qiáng)透明度，并使它們與可接受的道德標(biāo)準(zhǔn)保持一致，達(dá)到在“好的決策過程”中做出“好的決策”，以保證患者/居民的護(hù)理質(zhì)量的目的[4]。因此，從廣義上來講，臨床倫理咨詢作為臨床倫理委員會(huì)的核心工作，其主要任務(wù)包括倫理咨詢個(gè)案的實(shí)施、內(nèi)部倫理準(zhǔn)則或建議的制定，以及有關(guān)醫(yī)療和護(hù)理倫理主題活動(dòng)的組織(包含醫(yī)學(xué)倫理咨詢培訓(xùn)等)。

1.2 臨床倫理咨詢?nèi)藛T的能力等級標(biāo)準(zhǔn)和要求

為了使臨床倫理咨詢更加規(guī)范化，AEM將從事臨床倫理咨詢?nèi)藛T按照能力水平分為三個(gè)等級，每個(gè)等級有具體的標(biāo)準(zhǔn)和要求：(1)臨床倫理咨詢顧問(K1級別，AEM認(rèn)證)，必須熟悉基本的倫理概念(如原則、權(quán)利、價(jià)值、義務(wù)、正確等)和各種倫理論證方法(義務(wù)論、后果論、美德倫理、關(guān)系倫理和原則倫理等)，并了解法律框架的基礎(chǔ)知識(shí)。能夠識(shí)別倫理問題、分析問題和構(gòu)建解決方案的能力，具有對倫理問題維度的豐富認(rèn)識(shí)(如死亡、幸福、痛苦、錯(cuò)誤等)，了解“道德”和“倫理”的差異，并能夠?qū)ζ潢P(guān)聯(lián)性進(jìn)行反思。此外，作為醫(yī)學(xué)倫理咨詢顧問，“咨詢”是他們協(xié)助解決倫理問題的核心工具，因此，熟悉促使倫理咨詢成功的有利框架條件，能夠規(guī)劃和實(shí)施倫理咨詢流程，以結(jié)構(gòu)化的方式記錄臨床倫理咨詢案例過程，利用專業(yè)的組織知識(shí)和技能，給出針對性的建議，以緩和倫理沖突。(2)臨床倫理咨詢協(xié)調(diào)員(K2級別，AEM認(rèn)證)，負(fù)責(zé)在倫理咨詢范疇內(nèi)的各種任務(wù)的執(zhí)行和協(xié)調(diào)，包括倫理個(gè)案咨詢、倫理準(zhǔn)則制定和倫理咨詢課程培訓(xùn)等。他們要確保倫理咨詢的質(zhì)量和評估工作，并通過與其他倫理協(xié)調(diào)員的交流和合作，進(jìn)一步提高機(jī)構(gòu)的倫理咨詢質(zhì)量。因此，臨床倫理咨詢協(xié)調(diào)員應(yīng)該在倫理、組織和咨詢領(lǐng)域具有更加深入的認(rèn)識(shí)，能夠熟悉應(yīng)用質(zhì)量審核和評估方法，來協(xié)調(diào)和確保高質(zhì)量的臨床倫理咨詢流程[8]。(3)臨床倫理咨詢培訓(xùn)師(K3級別，AEM認(rèn)證)具備上述有關(guān)倫理咨詢的基礎(chǔ)知識(shí)、倫理咨詢組織和協(xié)調(diào)能力，此外，還具備很強(qiáng)的交流溝通、教學(xué)能力以及解決沖突的技能。臨床倫理咨詢培訓(xùn)師對倫理咨詢的知識(shí)和技能有更加深入、全面的認(rèn)識(shí)，并能熟練應(yīng)用，同時(shí)，具備更加豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以保證倫理咨詢監(jiān)督指導(dǎo)工作的順利進(jìn)行[9]。

2 臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程的實(shí)施

2.1 課程設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和要求

長期以來，AEM專注于醫(yī)學(xué)倫理咨詢的教學(xué)與研究工作，自 2003年以來一直與其他醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)合作，為其提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)倫理資格培訓(xùn)課程，在2005年首次發(fā)布醫(yī)院倫理咨詢課程建議[10]，2007年發(fā)布住院部老年護(hù)理的倫理咨詢課程培訓(xùn)建議[11]，這些建議為之后的衛(wèi)生保健領(lǐng)域倫理咨詢培訓(xùn)課程提供依據(jù)。

以臨床倫理咨詢能力等級為培養(yǎng)目標(biāo)，2019年AEM對臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程要求做了進(jìn)一步的更新和完善，將培訓(xùn)課程分為基礎(chǔ)課程(Grundkurs)、高級課程(Moderationstraining)和實(shí)踐課程(begleitete Praxisphase)三個(gè)部分，所有課程均在AEM認(rèn)證的三級倫理咨詢培訓(xùn)師(K3級別，AEM認(rèn)證)指導(dǎo)下進(jìn)行[12]。AEM對培訓(xùn)課程設(shè)置具體的標(biāo)準(zhǔn)和要求，為各大醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)在開設(shè)臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程方面提供指導(dǎo)。

基礎(chǔ)課程至少應(yīng)當(dāng)包含30個(gè)教學(xué)單元(每個(gè)教學(xué)單元45分鐘)，倫理案例教學(xué)至少占總教學(xué)量的50%，教學(xué)分模塊進(jìn)行(至少2個(gè)模塊)，在兩模塊之間應(yīng)設(shè)置數(shù)周的實(shí)踐階段。基礎(chǔ)培訓(xùn)課程以小班形式進(jìn)行(12人～24人為宜)，以確保來自不同工作領(lǐng)域的學(xué)員之間可以進(jìn)行充分的討論。

高級課程作為基礎(chǔ)課程的強(qiáng)化和深入，以更高層次的臨床倫理咨詢能力為培訓(xùn)目標(biāo)。最低包含15個(gè)教學(xué)單元(每個(gè)教學(xué)單元45分鐘)，教學(xué)圍繞倫理咨詢模擬案例，以小組教學(xué)形式展開，伴隨課后深入的探討，這種形式的教學(xué)應(yīng)至少占總教學(xué)量的70%。小班人數(shù)在12人～24人為宜，由于課程包含大量的互動(dòng)教學(xué)，高級課程只能以線下授課的形式開展。

實(shí)踐課程在經(jīng)驗(yàn)豐富的咨詢專家?guī)ьI(lǐng)下，對學(xué)員進(jìn)行臨床倫理咨詢的實(shí)操訓(xùn)練，領(lǐng)隊(duì)專家導(dǎo)師需具備醫(yī)學(xué)倫理咨詢顧問二級或三級能力資格認(rèn)證(K2級別,AEM認(rèn)證或K3級別,AEM認(rèn)證)。實(shí)踐訓(xùn)練大多是在真實(shí)臨床倫理咨詢案例中進(jìn)行，學(xué)員除了學(xué)習(xí)記錄整個(gè)案例的流程，還要嘗試主持和協(xié)調(diào)臨床倫理咨詢案例，這些實(shí)踐經(jīng)歷是將來申請臨床倫理咨詢資格認(rèn)證的必要條件。

三個(gè)層次的培訓(xùn)課程循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)員臨床倫理咨詢方面的專業(yè)技能和知識(shí)，為后期從事相關(guān)工作提供專業(yè)、系統(tǒng)的支持。在培訓(xùn)課程結(jié)束后，通常有一個(gè)口頭和書面測試來考查學(xué)員對臨床倫理咨詢理論知識(shí)的掌握、實(shí)際操作技能的高低。順利通過考試的學(xué)員可獲得一張AEM認(rèn)證、全德國范圍內(nèi)認(rèn)可的相應(yīng)課程參課證明。

2.2 培訓(xùn)課程內(nèi)容示例

以AEM發(fā)布的臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程文件為宗旨，德國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、高校等展開相關(guān)培訓(xùn)課程，課程多以主題模塊形式開展。漢諾威醫(yī)學(xué)倫理中心(Zentrum für Gesundheitsethik,ZfG)作為德國最大的臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程主辦方，每年在全國范圍內(nèi)組織醫(yī)學(xué)倫理咨詢相關(guān)的培訓(xùn)課程，其課程獲得AEM的批準(zhǔn)和認(rèn)可。這里以ZfG2022年度臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程為例，具體了解一下課程開設(shè)情況[13]。該培訓(xùn)課程分為基本模塊、主題模塊、方法模塊和強(qiáng)化模塊，每個(gè)模塊有不同的關(guān)注點(diǎn)，以最大限度地滿足不同職業(yè)背景學(xué)員的需求，參與培訓(xùn)課程的學(xué)員可在課程結(jié)束后自愿申請AEM提供的臨床倫理咨詢資格認(rèn)證。

2.2.1 基本模塊

基本模塊(Basismodul Ethikberatung im Gesundheitswesen)傳授有關(guān)倫理、組織和咨詢領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)，倫理咨詢實(shí)踐中的技能，以及在醫(yī)療保健部門實(shí)施倫理咨詢的方案，基本模塊課程具體內(nèi)容如下：(1)倫理、道德、世界視野；(2)醫(yī)療保健倫理；(3)倫理咨詢的任務(wù)和模式；(4)倫理咨詢案例的探討方法；(5)倫理咨詢的實(shí)施步驟；(6)對倫理咨詢概念的認(rèn)識(shí)和自我評估；(7)對倫理咨詢進(jìn)一步發(fā)展和實(shí)施的專業(yè)建議；(8)成功實(shí)施倫理咨詢的標(biāo)準(zhǔn)和評估方法?；灸K課程圍繞基本倫理概念展開，借助真實(shí)的臨床咨詢案例，傳授倫理咨詢技巧，讓學(xué)員熟悉臨床倫理咨詢流程，了解和認(rèn)識(shí)跨專業(yè)合作過程中的交流障礙和問題，幫助學(xué)員梳理臨床咨詢理論基礎(chǔ)知識(shí)和詳細(xì)過程。

2.2.2 主題模塊

相對于基本模塊，主題模塊(Themenmodul)更加專注于特定的專業(yè)領(lǐng)域，尤其在心理疾病學(xué)和心理治療的倫理思考方面起著核心作用，授課內(nèi)容包括：(1)精神病患者和癡呆癥患者的自主權(quán)；(2)同意和同意的能力；(3)關(guān)懷和醫(yī)療照顧；(4)強(qiáng)制措施和強(qiáng)制待遇的倫理和法律要求；(5)自殺傾向和自殺預(yù)防：(6)精神病患者的生前遺囑和治療協(xié)議。通過主題模塊的學(xué)習(xí)，學(xué)員更好地感知患者在倫理道德方面的需求，并從倫理、道德、法律等方面綜合考慮，為患者和家屬提供最佳決策和治療方案，保護(hù)他們或第三方免受傷害。

2.2.3 方法模塊

方法模塊(Methodikmodul)專注于醫(yī)學(xué)倫理咨詢案例的組織和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)，系統(tǒng)介紹相關(guān)理論知識(shí)和技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理咨詢以結(jié)構(gòu)化的方式更好地解決臨床倫理沖突。方法模塊教學(xué)內(nèi)容包括：(1)德國醫(yī)學(xué)倫理咨詢現(xiàn)狀分析；(2)醫(yī)學(xué)倫理案例咨詢作為臨床和非臨床的倫理咨詢?nèi)蝿?wù)；(3)制度化；(4)準(zhǔn)備工作和執(zhí)行；(5)臨床倫理咨詢案例推進(jìn)練習(xí)。方法模塊主要面對倫理咨詢案例的組織者和管理層次人員，通過這個(gè)模塊的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，他們會(huì)更加科學(xué)地推進(jìn)臨床倫理咨詢案例的進(jìn)展，使案例咨詢流程更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2.4 強(qiáng)化模塊

強(qiáng)化模塊(Refreshermodul)主要面對已接觸過醫(yī)學(xué)倫理咨詢案例并積累了初步經(jīng)驗(yàn)的人員，通過該模塊的學(xué)習(xí)，對已有的臨床倫理咨詢知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。強(qiáng)化模塊課程主要涉及以下主題：(1)臨終倫理規(guī)范；(2)生命之初的倫理規(guī)范；(3)精神病學(xué)倫理；(4)處理稀缺資源；(5)倫理咨詢案例；(6)倫理與經(jīng)濟(jì)學(xué)；(7)捐贈(zèng)型器官摘除。強(qiáng)化模塊的學(xué)員大多已擁有豐富醫(yī)學(xué)倫理咨詢領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，因此，在培訓(xùn)期間，教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)員開展小型主題討論，一起探討和解決實(shí)踐中的臨床倫理咨詢棘手問題，并就醫(yī)學(xué)倫理咨詢現(xiàn)狀和發(fā)展前景進(jìn)行深入探討，不斷完善培訓(xùn)課程內(nèi)容，推動(dòng)臨床倫理咨詢的進(jìn)一步發(fā)展。

以ZfG開展的臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程為代表，培訓(xùn)課程具備以下特點(diǎn)和優(yōu)勢：由于大部分教學(xué)資源來自真實(shí)的臨床案例，使訓(xùn)練盡可能地接近實(shí)際工作情況；在教學(xué)中，盡量創(chuàng)造機(jī)會(huì)和條件讓學(xué)員可以直接參與倫理咨詢案例的組織活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)踐操作相結(jié)合的效果；此外，在培訓(xùn)課堂，尤其是高層次模塊課堂，學(xué)員多已具備一定的臨床倫理咨詢經(jīng)驗(yàn)，通過大量的深入專題探討，一方面解決了很多當(dāng)前臨床倫理咨詢方面棘手的問題，另一方面，學(xué)員多為或?qū)⒊蔀楦麽t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理咨詢領(lǐng)域的高層次人才，一起學(xué)習(xí)和探討，將進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)有倫理咨詢機(jī)構(gòu)之間的合作與溝通工作。

2.3 培訓(xùn)課程效果反饋

參加ZfG培訓(xùn)課程的817名學(xué)員來自不同的職業(yè)領(lǐng)域，其中31%的學(xué)員為醫(yī)生，他們中大部分為麻醉科、內(nèi)科和精神科領(lǐng)域的醫(yī)生，其他占比較高的職業(yè)背景有護(hù)理(31%)等領(lǐng)域的工作人員，說明臨床倫理咨詢在這三大職業(yè)領(lǐng)域的需求也相對高一些(見表1)。

表1 ZfG參加培訓(xùn)課程學(xué)員的職業(yè)背景調(diào)查

在培訓(xùn)過程中，ZfG非常重視學(xué)員對培訓(xùn)課程的需求和建議，專門安排課時(shí)針對課程發(fā)展進(jìn)行相關(guān)探討；此外，在課程結(jié)束之后，會(huì)邀請學(xué)員做一個(gè)有關(guān)課程內(nèi)容、形式等方面的問卷調(diào)查，通過多種方式不斷完善臨床倫理咨詢培訓(xùn)課程，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求。

3 臨床倫理咨詢資格認(rèn)證

自2014年秋季以來，AEM發(fā)布了臨床倫理咨詢認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，共為三個(gè)不同的能力等級[14]。K1等級資格認(rèn)證條件(醫(yī)學(xué)倫理咨詢顧問)包括參加規(guī)定數(shù)量的醫(yī)學(xué)倫理咨詢培訓(xùn)課程(至少30個(gè)教學(xué)單元，每個(gè)單元 45分鐘)和參與規(guī)定數(shù)量的臨床倫理案例咨詢(至少3個(gè))，并經(jīng)過倫理咨詢導(dǎo)師(K3級別,AEM認(rèn)證)審批通過后，方可申請資格認(rèn)證。獲得K1等級資格認(rèn)證之后，學(xué)員可以繼續(xù)參與醫(yī)學(xué)/護(hù)理倫理主題的培訓(xùn)課程(至少包括15個(gè)教學(xué)單元)，以及醫(yī)學(xué)倫理咨詢的高階主題課程、醫(yī)學(xué)倫理質(zhì)量和評估方法等課程(至少包括15個(gè)教學(xué)單元)，同時(shí)完成至少1年的醫(yī)學(xué)倫理咨詢組織協(xié)調(diào)實(shí)踐活動(dòng)，可以申請K2等級資格認(rèn)證(醫(yī)學(xué)倫理咨詢協(xié)調(diào)員)。對于有倫理學(xué)方向高等教育背景的學(xué)員，或者曾經(jīng)進(jìn)修過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、應(yīng)用倫理學(xué)等課程的學(xué)員，經(jīng)過一定數(shù)量的高級醫(yī)學(xué)倫理課程培訓(xùn)(溝通、座談會(huì)、沖突化解等交流技巧培訓(xùn)課程)，并積累了豐富的臨床倫理咨詢實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員(至少2年，至少組織協(xié)調(diào)過20次臨床倫理咨詢案例)可以申請K3等級資格認(rèn)證(醫(yī)學(xué)倫理咨詢培訓(xùn)師)。

經(jīng)過幾十年的不斷革新和完善，臨床倫理咨詢資格認(rèn)證體系更加結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化，給臨床倫理咨詢培訓(xùn)設(shè)置一個(gè)相對明確的培訓(xùn)目標(biāo)，使授課內(nèi)容更加科學(xué)化、系統(tǒng)化，為德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)源源不斷地培養(yǎng)和輸送專業(yè)的臨床倫理咨詢高端人才。

4 有關(guān)臨床倫理咨詢的問題和爭議

為了保障臨床倫理咨詢順利進(jìn)展，要注意以下幾個(gè)方面。首先，足夠的時(shí)間是臨床倫理咨詢順利進(jìn)行的前提(平均一個(gè)臨床倫理咨詢需要40分鐘)，在一個(gè)高強(qiáng)度工作氛圍的醫(yī)院，很難推行一個(gè)有效的臨床倫理咨詢活動(dòng)。德國一項(xiàng)調(diào)查研究表明，一個(gè)擁有1 000個(gè)床位的醫(yī)院平均每年才執(zhí)行24個(gè)～26個(gè)臨床倫理咨詢[2]；此外，高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床倫理咨詢協(xié)調(diào)員是保證咨詢過程順利進(jìn)行的關(guān)鍵，在臨床倫理咨詢過程中，經(jīng)常會(huì)碰到一些無法解決的問題或者潛意識(shí)問題沖突，使咨詢過程中斷，這樣就會(huì)使所有參與這次臨床倫理咨詢的人員浪費(fèi)大量的時(shí)間和精力，在這種情況下，如果倫理咨詢協(xié)調(diào)員對倫理知識(shí)和調(diào)節(jié)技巧足夠熟悉，對臨床倫理咨詢案例有豐富經(jīng)驗(yàn)的話，會(huì)很大程度上促使臨床倫理咨詢的順利進(jìn)展；再者，分辨?zhèn)惱韱栴}與心理問題的差異，在臨床倫理沖突中，經(jīng)常會(huì)涉及心理精神問題，所以心理專家參與臨床倫理咨詢是個(gè)常態(tài)現(xiàn)象，雖然倫理問題和心理問題存在明顯的差異，仍然難以避免在咨詢實(shí)踐中出現(xiàn)倫理問題與心理問題的疊加現(xiàn)象，有時(shí)候倫理問題被心理問題覆蓋或反之的現(xiàn)象，明辨二者的差異和疊加現(xiàn)象，有利于臨床倫理咨詢的順利進(jìn)行；最后，明確臨床倫理咨詢的責(zé)任和權(quán)限，倫理咨詢不是決定患者的治療、委派責(zé)任或解決治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通問題，臨床倫理咨詢應(yīng)該是在涉事人的要求下，僅作為參考意見執(zhí)行，不能影響患者與醫(yī)生之間的自由治療、不能影響醫(yī)生的責(zé)任和治療決策，一個(gè)成功的臨床倫理咨詢離不開團(tuán)隊(duì)成員的可信度、接受度、能力和獨(dú)立性。

5 對我國開展臨床倫理咨詢的啟示

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床治療過程中會(huì)出現(xiàn)更多的倫理道德沖突，對臨床倫理咨詢的需求也會(huì)增強(qiáng)，它應(yīng)用的領(lǐng)域?qū)莫M隘的醫(yī)療范疇擴(kuò)大到更為廣泛的健康衛(wèi)生領(lǐng)域，需要更多的專業(yè)人員從事臨床倫理咨詢活動(dòng)。越來越復(fù)雜的醫(yī)學(xué)倫理沖突，對臨床倫理咨詢從業(yè)人士提出更高標(biāo)準(zhǔn)、更專業(yè)的技能要求，與時(shí)代同步、高質(zhì)量的倫理咨詢培訓(xùn)課程是源源不斷地輸送專業(yè)人員的關(guān)鍵渠道。在我國，臨床倫理咨詢起步較晚，而且以倫理審查為工作重心，在臨床實(shí)踐中的意義不大，學(xué)習(xí)德國成熟的臨床倫理咨詢培養(yǎng)路徑和方法，結(jié)合我國國情和現(xiàn)狀，加速我國臨床倫理咨詢的發(fā)展，將為創(chuàng)建一個(gè)和諧的醫(yī)療環(huán)境作出貢獻(xiàn)。