邵至超

負性情緒與疾病易感的相關性已被試驗證明[1]，情緒能夠影響生理健康也受到醫(yī)學界的普遍認同?；颊咦鳛獒t(yī)學服務的對象、醫(yī)療活動的主體、醫(yī)患溝通的參與者，其具身情緒貫穿就醫(yī)始終，深刻影響著就醫(yī)效果、就醫(yī)體驗、就醫(yī)評價等。

1 患者具身情緒的特征、本質和失控

患者的身體范疇，是患者生命體存在的醫(yī)學哲學范疇，以身體哲學的思維研究患者情緒，是研究醫(yī)學命題的最根本的思路。

1.1 患者情緒特征：感受的身體意蘊

西方現(xiàn)代實驗心理學創(chuàng)始人威廉·馮特將情緒看作一種產(chǎn)生身體后果的獨立心理狀態(tài)，認為情緒和身體反應是因果關系。詹姆士否定了情緒的獨立性,認為脫離身體的人類情緒純屬子虛烏有，并最先主張情緒研究應從身體感受入手[2]。患者感受是患者身體個體的、獨特的、無法抹除、無法替代甚至是難以言說的體驗，是患者生命體存在的核心標志，受到多個感受源的影響，包括患者具身認知、具身刺激以及具身情緒[3]。劉虹[4]提出患者具身情緒是一種與患者身體狀態(tài)密切相關的多成分組成、多維度結構、多水平整合的患者情感過程。并提出患者具身情緒構架失衡說，其要義是：患者正性情緒載量不足甚至是嚴重不足，負性情緒載量超載甚至是嚴重超載，患者具身情緒具有結構性缺陷。就醫(yī)行為中，患者緩解身體的病痛是主要目的，其正性情緒往往缺席，負性情緒在過程中受身體感受的影響從無到有，從少量到大量，由量變引發(fā)質變。因此，患者的情緒應當是飽含其生理感受的，與身體緊密相連的情感體驗，其基本特征是以負性情緒為主。

1.2 患者具身情緒本質：感受的身體需求

丹尼爾·戈爾曼[5]在《情商》中提出，情緒的本質是某種行動的驅動力，這種驅動力外在表現(xiàn)于身體，如生氣使人心率加快、分泌腎上腺素為攻擊等行動提供充沛的動力，內在表現(xiàn)為試圖滿足自身的需求，情緒管理便是在合理地滿足需求。剛出生的嬰兒管理不了自己的身體，滿足不了自己生存和情感的需求，于是悲傷害怕，并通過哭的形式表達?；颊咴谠\療過程中治愈身體疾病的需求得不到滿足，于是恐懼、焦慮；感受不到醫(yī)生對自身的尊重，于是憤怒、激動；得不到對身體感受的理解關愛，于是悲傷、緊張。大腦存在需求是人類共同的特點，人類的語言行為都源于內在需求，患者身體需求的滿足與否，影響著情緒的起伏波動。

1.3 患者具身情緒失控：感受的身體爆發(fā)

普利布拉姆認為情緒是以有機體的一種有組織的穩(wěn)定性為基線的，適宜信息的輸入，使有機體處于一種恰當?shù)膮f(xié)調狀態(tài)，不適宜的信息使有機體處于紊亂的狀態(tài)[6]，人類的情緒便是圍繞基線上下波動的。患者情緒失控指的便是其接收到不適宜的信息，情緒狀態(tài)由平緩的曲線轉變?yōu)槎盖偷牟ɡ司€。并且實踐中患者接收的信息集結于身體感受，涉及或危及個人利益的相關事件在特定的情境中都可能引發(fā)或誘發(fā)情緒[4]。作為被服務對象，患者的情緒失控源于服務信息的失宜、源于應激事件的觸發(fā)、源于感受體驗的崩壞，最終影響身體的變化、情緒的穩(wěn)態(tài)與身體失衡導致爆發(fā)。

2 研究方法

2.1 問卷編制與樣本數(shù)量

依托2020年南京醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究院重點項目《醫(yī)患情緒研究》課題，由課題組成員在身體哲學領域專家指導下自行編制《患者情緒研究調查問卷》。經(jīng)過專家組多次會議討論完善問卷設計。根據(jù)統(tǒng)計學變量分析的要求，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5倍～10倍，得出本課題患方樣本量為1 120份。

2.2 調查對象和方法

本次調查采用方便抽樣的方法，在南京地區(qū)抽取8家三甲醫(yī)院(其中2家中醫(yī)院)、1家二甲醫(yī)院和深圳1家專科醫(yī)院。并對這10家醫(yī)院的患者進行隨機抽樣，進行面對面問卷調查。制定了患者問卷調查的納入、排除標準和樣本構成比。

2.3 質量控制與倫理原則

依據(jù)以上標準抽取南京市某二級醫(yī)院30名患者開展預調查。依據(jù)預調查反饋對問卷進行修改完善。調查組織人員均有問卷調查經(jīng)驗，正式調查前集中培訓，規(guī)范要求。同時本研究遵循尊重原則、有益原則、不傷害原則，調查問卷的醒目位置提示知情同意內容，征得被調查者自主同意后填寫調查問卷。調查過程中尊重被調查者的隱私權、匿名權和保密權。

2.4 信度效度檢驗

問卷進行統(tǒng)一編碼后，運用Epidata 3.1軟件雙人雙機實時集中錄入數(shù)據(jù)。問卷調查發(fā)放患者問卷1 120份，實際共收到問卷1 092份。問卷回收有效率在99%以上，剔除無效問卷最終得到1 081份問卷。采用SPSS 21.0對問卷進行描述性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。信度和效度分析結果為調查問卷總Cronbach's alpha系數(shù)為0.623，說明問卷信度符合要求；對問卷條目進行因子分析，KMO值為0.842，Bartlett 球形度檢驗P<0.001，滿足因子分析的標準，具有較好的效度。

3 調查結果

3.1 調查對象基本情況

1 081份樣本中，男性占比47.46%，女性占比52.54%，年齡結構以成年人居多，19歲及以下僅占1.76%，60歲以上老年人占19.98%，學歷方面有30.16%的調查對象接受過本科及以上教育，戶籍狀況農村占比31.27%,城鎮(zhèn)68.73%。見表1。

表1 調查對象基本信息統(tǒng)計表

3.2 感受最明顯的前三位情緒：緊張、焦慮與恐懼

調查中有45.51%的患者表示自身最明顯的情緒是緊張，32.38%的患者認為最明顯情緒是焦慮，10.73%的患者感受到恐懼，4.07%的患者感受到憤怒，3.42%的患者感受到痛苦，感受愉悅情緒和悲傷的患者均占1.94%。從結果上來看，患者就醫(yī)時前三位情緒為緊張、焦慮與恐懼，總占比88.60%，其程度逐步提升，普遍充斥著負性的情緒。

3.3 導致情緒失控因素分析

導致情緒失控因素的前三位：醫(yī)療差錯、態(tài)度冷漠、患者訴求遭拒。醫(yī)方作為醫(yī)療主體之一與患者的接觸最為密切，兩者間存在主體間性，患者的情緒易受其影響。35.15%的患者認為發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯是影響其情緒失控的最大因素，27.38%的患者認為態(tài)度冷漠無法溝通是主要原因，16.74%的患者認為拒不接受患方訴求是首要因素，另有12.03%和8.70%的患者認為處置糾紛有失公允和高額醫(yī)療費用是導致其情緒失控的最大原因。

3.4 緩解患者消極情緒途徑分析

緩解患者消極情緒途徑的前三位：顯著的療效、友善的態(tài)度、方便的就醫(yī)流程。幫助患者控制情緒便需要了解患者的感受與想法，45.14%的患者認為顯著的治療效果是緩解其情緒的最佳途徑，這與患者的就醫(yī)目的相符合。其次，28.49%的患者認為應當是友善的服務態(tài)度，就醫(yī)情境的服務主體是醫(yī)務人員，體現(xiàn)了患者在意醫(yī)務人員對其情緒的關懷與理解。再次，有16.00%的患者選擇了方便的就醫(yī)流程。最后，有5.55%和4.81%的患者認為低廉的診療費用和舒適的就診環(huán)境更能幫助他們控制情緒。

4 討論

4.1 理性認知負性情緒，逐步予以化解

具身情緒是人類多變量情緒反應的過程，本身并無優(yōu)劣之分，患者尤以緊張、焦慮和恐懼的負性情緒為主，醫(yī)方在診療時需通過觀察患者生理信號、表情和語言等內外表現(xiàn)，對患者的情緒進行合理的推斷，運用不同方式化解識別的負性情緒。

4.1.1 耐心解釋說明，緩解患者緊張不安

緊張是患者就醫(yī)時最為普遍的情緒，從踏入醫(yī)院之時起便伴隨而來。醫(yī)方首先需要理性對待患者的緊張情緒并進行合理的安撫，包括利用言語神態(tài)、微笑服務讓患者感受到舒適的氛圍，營造出一個充滿安全感的診療環(huán)境。其次，面對患者的疑問，醫(yī)方應當耐心解釋說明，耐心是醫(yī)學人文關懷的重要體現(xiàn)，應當貫徹在診療的全過程，醫(yī)患雙方專業(yè)背景的差異導致患者并不能完全理解相關專業(yè)名詞和操作，加劇了緊張不安的情緒，更需要通過耐心的解釋告知患者及家屬病情、治療方法、護理措施,用耐心的醫(yī)學服務穩(wěn)定并消除患者緊張不安的情緒。

4.1.2 健康心理疏導，調節(jié)患者短期焦慮

焦慮比緊張的程度更深，它包括人在預感到潛在威脅時, 在主觀上感到的憂慮、煩惱等心理[7],是一種對自身疾病的過度擔憂，短期焦慮屬于情緒范疇，長期過度焦慮便是臨床焦慮癥的體現(xiàn)，需要接受專業(yè)心理治療。為應對患者的焦慮情緒，國內研究顯示,患者自身應對方式越積極,焦慮的癥狀越輕[8]。因此，臨床門診中應當對患者進行心理疏導，盡可能引導其采取積極主動的應對態(tài)度，不斷進行正向反饋，將“可以戰(zhàn)勝疾病”“不能放棄自己”等信念通過言語和肢體傳遞給患者，把疾病去妖魔化，用安慰性的話語使患者心理和情緒保持健康，樹立起堅定的信心。

4.1.3 充分履行告知，減少患者恐懼情緒

恐懼源自于未知，缺少信息便無從準備更無從應對，這是患者企圖擺脫疾病卻無能為力的強烈壓抑情感。醫(yī)學倫理和法規(guī)要求醫(yī)方需要履行告知的義務，讓患者了解并理解自身的疾病與治療。醫(yī)者應當提前告知并向患者說明即將實施的診療措施與診療中注意事項，讓患者正確認識治療方案的必要性，由被動詢問轉化為主動告知，提高醫(yī)務人員的積極性。預后需要提供切實有效的疾病知識，幫助患者了解如何應對疾病，通俗易懂地解釋病情，增加患者對自身狀況的接受度，進行相關健康教育干預，加深其對病情的認知，提高治療與護理信心，進而實現(xiàn)促進診療效果，降低患者恐懼情緒。

4.2 避免患者情緒失控，優(yōu)化診療服務

情緒失控是不適宜信息輸入引發(fā)的沖動反應，現(xiàn)實條件下人們飽受疫情、疾病、社會環(huán)境等多方因素的影響，患者的負性情緒在就醫(yī)過程中被不斷疊加和放大，很容易引發(fā)失控，從醫(yī)療差錯、態(tài)度冷漠、訴求遭拒三大主要原因入手，優(yōu)化相應診療服務能夠最大限度地避免患者負性情緒進一步放大。

4.2.1 轉變管理理念，坦誠面對醫(yī)療差錯

醫(yī)學的復雜性、可變性、風險性決定了醫(yī)療差錯的不可避免性，但根據(jù)調查[9]，只有少部分的患者認為醫(yī)療差錯是無法避免的，大部分患者忽視了其存在的客觀性。當前我國醫(yī)療機構大都采取防御、對立的態(tài)度處理醫(yī)療差錯，將其視為一種風險[10]，是對醫(yī)院名譽和財產(chǎn)的損失，對此避之不及，違背了患者生命安全至上的醫(yī)學內核。因此，醫(yī)方有必要轉變管理理念，建立健全醫(yī)療差錯預防與處理制度。首先，院方應要求醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范，把握操作中的每一處細節(jié)，同時提高自身的專業(yè)水平，減少因個人技術操作原因導致的醫(yī)療差錯。其次，不可避免產(chǎn)生糾紛后，應公開透明地直面醫(yī)療差錯，由相關負責人開誠布公向患者解釋相應醫(yī)療事實，以坦誠相待換取患者的理解與包容，并在事后積極反思。最后，建立健全合理的責任認定與補償機制，多途徑彌補患者因醫(yī)療差錯受到的傷害，削減患者的負面情緒。

4.2.2 重視服務態(tài)度，優(yōu)化醫(yī)患溝通模式

醫(yī)務人員的服務態(tài)度涉及除治療效果和費用之外幾乎所有醫(yī)療服務，不僅包括工作中言談舉止具體方式,也包括醫(yī)患接觸中顯現(xiàn)的關心、耐心、尊重和同情等，體現(xiàn)了傳遞過程的服務質量[11]。醫(yī)患溝通是患者感知服務態(tài)度的重要方面，貫穿醫(yī)療服務的始終，并且可以通過培訓提升相應能力[12]。醫(yī)學院校有義務在學校內開設醫(yī)患溝通課程，醫(yī)院也有必要積極開展相關培訓講座，促進醫(yī)護掌握語言和非語言溝通技巧，尤其是識別患者情緒的技巧能力，促進其在診療中有意識地調整自身的職業(yè)態(tài)度與行為。同時可以參考引入GLTC溝通模式，即通過“示善(goodwill)、傾聽(listening)、交流(talking)、合作(cooperation)”的方式[13]，幫助醫(yī)患在實際溝通中相互理解、相互信任，并建立和諧友好的溝通環(huán)境。

4.2.3 響應患者訴求，多元暢通服務渠道

表達自身訴求與意見是患者實現(xiàn)自身利益主張的重要方式。伴隨如今健康中國戰(zhàn)略的實施，越來越多的人們求助醫(yī)學、相信醫(yī)學，訴求變得多種多樣，患者從被動的單方面接受醫(yī)囑轉變?yōu)榕c醫(yī)生尋求平等合作交流。作為服務方，醫(yī)者有義務盡可能滿足患方的訴求，對待無法滿足的訴求也有責任耐心地解釋和說明，而不是粗暴地拒絕。面對因學歷不同對醫(yī)療服務存在的顯著差異[14]，應增設提供便捷的患者表達渠道, 針對不同文化層次的患者, 多渠道方便患者表達，例如，使用熱線電話、網(wǎng)絡專員以及設置專門的“患者接訴即辦崗”等，確?；颊叩脑V求得到及時反饋。同時醫(yī)方應堅持以患者訴求為導向，以提高患者滿意度為目標，加強患者訴求管理，可以適當融入感動服務[15]，創(chuàng)造患者期望值的創(chuàng)新服務，從滿足預期，提升至患者滿意，最后達到讓患者驚喜感動的境界，滿足就醫(yī)訴求的同時滿足情緒訴求。

4.3 緩解患者負面情緒，加強醫(yī)院管理

負性的情緒于診療過程和診療效果均不利，顯著的療效、友善的態(tài)度、方便的就醫(yī)流程是緩解負面情緒的重要因素。因此加強醫(yī)院管理，提升三方面服務內容，是幫助患者情緒穩(wěn)定的應有之義。

4.3.1 繼續(xù)醫(yī)學教育，提升實際診療效果

良好的診療效果是患者就醫(yī)的根本目的，醫(yī)療差錯引發(fā)的患者情緒失控本質也是療效不佳的后果。2022年3月1日起實施的新《醫(yī)師法》在多個方面對加強繼續(xù)醫(yī)學教育組織管理進行了規(guī)定和要求，為持續(xù)提升衛(wèi)生技術人員醫(yī)德專業(yè)技能提供了法律保障。因此應當更加廣而深地開展繼續(xù)教育，在醫(yī)德方面樹立患者利益至上的理念，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德建設；在專業(yè)技能方面學習信息與智能化等新技術，提高診療的效率與科學性，臨床實踐上注重培養(yǎng)規(guī)范化、標準化、合法化診療操作的同時加入相應的個性化服務，結合患者的基因組、代謝組等相關信息，有針對性地提供最佳治療方案和后續(xù)康復服務，以期達到治療效果最大化以及副作用的最小化。

4.3.2 醫(yī)護壓力管理，改善臨床服務態(tài)度

友善的服務態(tài)度傳遞了真實、誠懇、親切的信號，有助于使服務對象產(chǎn)生積極的反應[3，16]，減輕其情緒波動。相關文獻中將醫(yī)方服務態(tài)度欠佳的原因歸結于醫(yī)德教育的缺失、工作壓力較大和社會風氣的誤導[17],改善醫(yī)護的臨床服務態(tài)度便可從這三方入手。第一，全階段的醫(yī)德課程不能流于表面限于說教考核，應當加強情境教學，將鮮活的案例融入課程講座之中，提高醫(yī)德教育的實效性。第二，多途徑減壓改善醫(yī)務人員的服務態(tài)度。不佳的服務態(tài)度是醫(yī)護處于壓力之下的負性情緒表現(xiàn)之一，醫(yī)療機構需要重視醫(yī)護的壓力狀況，建立科學有效的激勵機制提高積極性，開展院內文娛活動和心理疏導服務排解壓力，同時醫(yī)務人員自身應當主動采取減壓的手段，科學地減輕壓力帶來友善的服務。第三，嚴厲打擊內容失真、惡意炒作的社會醫(yī)療新聞。醫(yī)院和醫(yī)生都有權利去除污名合理維權，營造和諧的輿論環(huán)境。

4.3.3 依托信息技術，簡化患者就醫(yī)流程

就醫(yī)患者內心以緊張、焦慮、恐懼的負性情緒居多，迫切尋求救治，就醫(yī)流程首當其沖。院方和政府應當統(tǒng)籌兼顧，一方面利用先進信息技術縮短就診時間、提高效率、在堅持防控要求的基礎上簡化各項就醫(yī)手續(xù),例如，通過網(wǎng)站、公眾號、報紙以及院內LED大屏的形式及時將完整的就醫(yī)流程廣而告之，并實現(xiàn)網(wǎng)絡掛號、電子叫號、網(wǎng)上咨詢、遠程會診等技術操作。另一方面，針對不熟悉信息技術的老年人、兒童等，設立專人引導，專項通道，幫助其以最短的時間、最少的體力支出, 輕松完成就醫(yī)過程。刪繁就簡，使就醫(yī)流程更加科學化、現(xiàn)代化和人性化。