陸祖添 蘇永健 李嘉鈴 張家瑋 趙文文 李 海

(1 廣西南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣西南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病學(xué)教研室，廣西南寧市 530200)

流行性腮腺炎(簡稱流腮)是我國兒童和青少年常見的急性呼吸道傳染病，主要通過飛沫傳播，是我國法定報告的丙類傳染病，臨床表現(xiàn)以一側(cè)或兩側(cè)腮腺腫痛為主，可并發(fā)病毒性腦膜炎、睪丸炎、胰腺炎及卵巢炎。目前尚無治療流腮的特效藥，抗生素治療效果也不佳，僅能給予對癥治療。接種含腮腺炎成分疫苗(mumps-containing vaccine,MuCV)可有效降低流腮的發(fā)病率。我國于2008年將MuCV納入國家擴大免疫規(guī)劃(National Expanded Program for Immunization,NEPI)程序后[1]，流腮的發(fā)病率有所下降，但是部分地區(qū)仍處于高發(fā)狀態(tài)[2-3]。流腮易在托幼機構(gòu)和中小學(xué)發(fā)生聚集性暴發(fā)流行，已嚴重影響學(xué)校教學(xué)秩序和兒童、青少年的身體健康。由此可見，流腮疫情是我國長期面臨的公共衛(wèi)生問題之一。本研究通過分析2004～2018年我國的流腮發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)，探討我國不同省(自治區(qū)、直轄市)和年齡段人群的流腮發(fā)病變化趨勢，以期為流腮的防治工作提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2004～2018年我國各省(自治區(qū)、直轄市)、各年齡段人群流腮發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心的公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心(https://www.phsciencedata.cn/Share/index.jsp)。人口學(xué)資料來源于國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中國統(tǒng)計年鑒》(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立數(shù)據(jù)庫：采用Microsoft Excel 2019軟件對流腮發(fā)病和死亡原始數(shù)據(jù)進行篩選、整理和匯總，建立2004～2018年中國流腮發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)集(數(shù)據(jù)集格式：*.xlsx和*.csv)。

1.2.2 發(fā)病率的變化趨勢分析：采用Joinpoint 4.9.0.0軟件分析流腮的發(fā)病率變化趨勢。采用Joinpoint回歸模型，基于網(wǎng)格搜索法對不同時間區(qū)間的流腮報告發(fā)病率進行回歸分析，探索區(qū)間分段函數(shù)所有可能存在的連接點(轉(zhuǎn)折點)，將均方差最小的網(wǎng)格點確定為該區(qū)間分段函數(shù)的連接點，并利用加權(quán)貝葉斯信息準則篩選最優(yōu)Joinpoint回歸模型[4-5]。Joinpoint回歸模型包括線性模型(y=xb)和對數(shù)線性模型(lny=xb)，當因變量服從正態(tài)分布(或近似正態(tài)分布)且數(shù)據(jù)樣本量較大(通常大于100)時，選擇線性模型；當因變量服從指數(shù)分布或泊松分布，則選擇對數(shù)線性模型；分析以人群為基礎(chǔ)的疾病發(fā)病率或死亡率變化趨勢時，一般選擇對數(shù)線性模型。本研究利用2004～2018年我國的流腮報告發(fā)病率數(shù)據(jù)，以發(fā)病年份為自變量(x)，以對應(yīng)年份的報告發(fā)病率為因變量(y)，以[(x1，y1)，…(xn，yn)]表示每組的觀測數(shù)據(jù)，建立相應(yīng)的對數(shù)線性模型，即Joinpoint回歸模型。Joinpoint回歸模型的方程式[6]為：

E[y|x]=eβ0+β1x+δ1(x-τ1)++…+δk(x-τk)+

式中，e為自然底數(shù)，k表示轉(zhuǎn)折點的個數(shù)，τk表示未知的轉(zhuǎn)折點，β0為不變參數(shù)，β1為回歸系數(shù)，δk表示第k段分段函數(shù)的回歸系數(shù)。當(x-τk)>0時，(x-τk)+=x-τk，否則(x-τk)+=0。

采用最優(yōu)Joinpoint回歸模型估計2004～2018年不同時間區(qū)間內(nèi)流腮報告發(fā)病率的年度變化百分比(annual percent change，APC)、完整時間區(qū)間內(nèi)平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)及其95%CI。APC表示每個分段區(qū)間的趨勢變化，AAPC用于評估長期(完整時間區(qū)間)趨勢的整體變化。根據(jù)AAPC、APC及對應(yīng)的P值來判斷報告發(fā)病率是否有變化趨勢。當P>0.05時，表示變化趨勢平穩(wěn)；當P≤0.05時，AAPC或APC為正值則表示有上升趨勢，AAPC或APC為負值則表示有下降趨勢。最后采用Z檢驗對Joinpoint回歸模型進行檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2004～2018年我國流腮的發(fā)病和死亡情況 2004～2018年我國共報告4 269 946例流腮病例，年平均報告發(fā)病率為21.237 7/10萬；共報告死亡病例24例，年平均報告死亡率為0.000 1/10萬，年平均報告病死率為0.562 1/10萬。2004～2018年(完整時間區(qū)段)報告發(fā)病率的AAPC為0.90%(95%CI：-9.77%，12.83%；P=0.875)，呈平穩(wěn)趨勢。通過Joinpoint回歸模型擬合出的2個連接點(轉(zhuǎn)折點)，分別位于2012年和2015年，故可將2004～2018年(完整時間區(qū)段)分為3個階段。第一階段(2004～2012年)報告發(fā)病率的APC為8.16%(95%CI：3.53%，13.00%；P=0.004)，呈上升趨勢；第二階段(2012～2015年)報告發(fā)病率的APC為-28.68%(95%CI：-59.10%，24.36%；P=0.194)，呈平穩(wěn)趨勢；第三階段(2015～2018年)報告發(fā)病率的APC為18.60%(95%CI：-9.46%，55.36%；P=0.179)，呈平穩(wěn)趨勢。見圖1。因本研究中2004～2018年報告死亡病例數(shù)僅為24例，且每年報告死亡病例數(shù)較少或無，不符合死亡率變化趨勢分析的條件，因此本文不對流腮死亡率的變化趨勢進行分析。

圖1 2004～2018年我國流腮年報告發(fā)病率的變化趨勢

2.2 2004～2018年我國不同省(自治區(qū)、直轄市)的流腮發(fā)病變化趨勢

2.2.1 2004～2018年我國各省(自治區(qū)、直轄市)的流腮報告發(fā)病率、報告死亡率和報告病死率：31個省(自治區(qū)、直轄市)中，2004～2018年我國年平均報告發(fā)病率前3名的依次是寧夏(54.403 1/10萬)、新疆(41.643 2/10萬)、西藏(36.358 2/10萬)。共有16個省(自治區(qū)、直轄市)出現(xiàn)死亡病例，但死亡人數(shù)較少，年平均報告死亡率均較低，其中年平均報告死亡率最高的是寧夏(0.001 1/10萬)，其次是陜西(0.000 9/10萬)，并列第3的有上海、江西、廣西和內(nèi)蒙古(均為0.000 3/10萬)；年平均報告病死率前3名的依次是陜西(3.048 9/10萬)、寧夏(1.940 7/10萬)、內(nèi)蒙古(1.931 0/10萬)。見表1。

表1 2004～2018年我國各省(自治區(qū)、直轄市)的流腮發(fā)病和死亡情況

2.2.2 2004～2018年各省(自治區(qū)、直轄市)的流腮報告發(fā)病率變化趨勢：2004～2018年，有8個省(自治區(qū)、直轄市)的流腮報告發(fā)病率呈下降趨勢(均P<0.05)，按照下降幅度(AAPC)排序依次為浙江(-11.73%)、遼寧(-10.44%)、寧夏(-10.06%)、上海(-9.64%)、天津(-9.45%)、北京(-8.35%)、新疆(-7.09%)、四川(-6.28%)、(-10.06%)；只有2個省的報告發(fā)病率呈上升趨勢，分別為湖南(14.99%)和河南(4.50 %)；其余21個省(自治區(qū)、直轄市)的報告發(fā)病率呈平穩(wěn)趨勢(均P>0.05)。見表2。

表2 2004～2018年我國各省份流腮發(fā)病率的變化趨勢

2.3 2004～2018年我國各年齡段人群流腮的發(fā)病和死亡情況

2.3.1 2004～2018年各年齡段人群的流腮報告發(fā)病率、報告死亡率和報告病死率：2004～2018年，流腮在0～<20歲人群高發(fā)，該年齡段的報告發(fā)病數(shù)占總病例數(shù)的91.19%(3 893 852/4 269 946)。年平均報告發(fā)病率排名前5位的年齡段分別為(按照降序排序)：6～<7歲(190.917 3/10萬)、5～<6歲(171.599 3/10萬)、7～<8歲(165.708 6/10萬)、9～<10歲(140.779 1/10萬)、8～<9歲(140.766 3/10萬)。各年齡段人群的年平均報告死亡率均處于較低水平(<0.001 8/10萬)，且有15個年齡段人群的報告死亡數(shù)為0。95.83%(23/24)的死亡病例集中在0～<25歲人群，其中年平均報告死亡率最高的年齡段是3～<4歲(0.001 7/10萬)，并列第二的有0～<1歲、1～<2歲、7～<8歲(均為0.000 8/10萬)，并列第三的有5～<6歲、6～<7歲(均為0.000 5/10萬)。年平均報告病死率最高的年齡段是70～<75歲(30.450 7/10萬)，其次是0～<1歲(13.987 0/10萬)、1～<2歲(4.515 6/10萬)、20～<25歲(2.271 4/10萬)、3～<4歲(1.855 8/10萬)。見表3。

表3 2004～2018年我國各年齡段人群的流腮發(fā)病和死亡情況

2.3.2 2004～2018年我國流腮年平均報告發(fā)病率隨年齡變化的情況：0～<7歲兒童的流腮年平均報告發(fā)病率隨著年齡增長而上升，6歲達到最高點(190.917 3/10萬)；7～<9歲開始下降，但發(fā)病率仍處于較高水平；9～<25歲人群的流腮年平均報告發(fā)病率隨著年齡增長而下降；≥25歲人群的年平均報告發(fā)病率已下降至相對較低水平，均不高于5.021 5/10萬。見圖2。

圖2 2004～2018年我國各年齡段人群流腮的年平均報告發(fā)病率

2.3.3 2004～2018年各年齡段人群流腮報告發(fā)病率的變化趨勢：2004～2018年不同年齡段人群的流腮報告發(fā)病率呈現(xiàn)不同的變化趨勢，其中2～<3歲、45～<50歲、50～<55歲、55～<60歲、60～<65歲、65～<70歲、70～<75歲、75～<80歲、80～<85歲共9個年齡段人群的報告發(fā)病率均呈上升趨勢，上升幅度排前3位的年齡段分別為65～<70歲、50～<55歲、60～<65歲，其對應(yīng)的AAPC分別為11.83%、11.02%、9.71%(均P<0.05)。其余17個年齡段人群的流腮報告發(fā)病率呈平穩(wěn)趨勢(均P>0.05)。見表4和圖3。

表4 2004～2018年我國各年齡段人群的流腮報告發(fā)病率變化趨勢

圖3 2004～2018年我國各年齡段人群流腮報告發(fā)病率的變化趨勢

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，2004～2018年我國共報告4 269 946例流腮病例，年平均報告發(fā)病率為21.237 7/10萬，這與蔣蕊鞠等[2]的研究結(jié)果基本一致；共報告死亡病例24例，年平均報告死亡率為0.000 1/10萬，年平均報告病死率為0.562 1/10萬。2004～2018年我國流腮報告發(fā)病率變化趨勢呈平穩(wěn)趨勢。通過Joinpoint回歸模型擬合出的2個連接點(轉(zhuǎn)折點)并將2004～2018年(完整時間區(qū)段)分為3個階段。其中，第一階段(2004～2012年)報告發(fā)病率變化趨勢呈上升趨勢，這可能是因為此時間段正處于我國的1劑次麻疹-腮腺炎-風疹聯(lián)合減毒活疫苗(measles,mumps and rubella combined live-attenuated vaccine,MMR)接種實施期，人群免疫屏障尚未完全建立。第二階段(2012～2015年)和第三階段(2015～2018年)的報告發(fā)病率變化均呈平穩(wěn)趨勢。

2004～2018年我國不同省(自治區(qū)、直轄市)之間的年平均報告發(fā)病率差異較大，可能與我國不同省份的地理環(huán)境、經(jīng)濟水平、交通情況、醫(yī)療保障水平及教育發(fā)展程度等有關(guān)。其中，年平均報告發(fā)病率排名前3位的寧夏、新疆、西藏均位于我國的西部地區(qū)，可能是因為：(1)這些地區(qū)的經(jīng)濟水平較為落后，公共衛(wèi)生資金投入相對較少，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)欠完善，醫(yī)療水平較低；(2)這些地區(qū)的少數(shù)民族眾多，部分居民的居住地較為偏遠且分散，醫(yī)療資源不能有效分配，導(dǎo)致偏遠地區(qū)的高發(fā)人群不能及時接種疫苗，加上各民族風俗習(xí)慣、文化信仰和語言交流不同，居民對相關(guān)衛(wèi)生知識的獲取受到影響，疫苗接種的意識相對欠缺。2004～2018年我國共16個省(自治區(qū)、直轄市)出現(xiàn)死亡病例，但死亡人數(shù)較少，年平均報告死亡率較低，其中年平均報告死亡率排名前3位的是寧夏、陜西、上海/江西/廣西/內(nèi)蒙古；年平均報告病死率排名前3位的依次是陜西、寧夏、內(nèi)蒙古。出現(xiàn)死亡病例可能是因為患者就診不及時，出現(xiàn)了較為嚴重的并發(fā)癥。因死亡人數(shù)分布在不同的年份和地區(qū)，較為分散，且死亡數(shù)較少，不足以說明該地區(qū)的死亡情況嚴重。

本研究結(jié)果顯示，2004～2018年全國有21個省(自治區(qū)、直轄市)的流腮報告發(fā)病率呈平穩(wěn)趨勢，有8個省(自治區(qū)、直轄市)的流腮報告發(fā)病率呈下降趨勢，按照下降幅度(AAPC)排序依次為浙江、遼寧、寧夏、上海、天津、北京、新疆、四川。這些地區(qū)的流腮報告發(fā)病率呈下降趨勢的原因可能與其積極開展疫苗接種有關(guān)：(1)楊宏等[7]的研究表明，2劑次的疫苗接種比1劑次的疫苗接種更能有效地控制流腮的發(fā)生。北京、天津、上海3地分別從2006年、2007年、2008年起率先實施2劑次MuCV免疫程序，而其他地區(qū)仍實施1劑次MuCV免疫程序。(2)寧夏于2014年將流腮的防治納入民生項目計劃后，流腮發(fā)病率明顯下降。馬岳等[8]的研究顯示，寧夏2014～2018年流腮年平均暴發(fā)起數(shù)和年平均暴發(fā)發(fā)病人數(shù)較2006～2013年分別下降 99.8%和98.9%，年均發(fā)病率較2006～2013年下降71.2%。(3)遼寧于2011年在全省范圍內(nèi)將MMR納入NEPI程序，對全省滿18月齡適齡兒童進行免費接種[9]。安曉慧等[9]的研究顯示，2012～2019年遼寧的流腮發(fā)病率有下降趨勢，可能與疫苗的使用和NEPI的實施有關(guān)。(4)沙吾拉西·熱加甫等[10]的研究顯示，新疆于2008年開始對18～24月齡兒童開展MMR接種，2016～2020年流腮報告發(fā)病率呈逐年下降趨勢，該研究同時還提示，接種1劑次的含腮腺炎病毒成分疫苗不能完全有效地阻斷流行性腮腺炎病毒毒株的流行。(5)四川、浙江兩省于2008年對18～24月齡兒童開展 MMR接種后，發(fā)病率都有顯著的下降趨勢[11-12]。2004～2018年，湖南、河南2個省份的流腮報告發(fā)病率呈上升趨勢，可能的原因是[13-14]：湖南、河南地處中南地區(qū)，且是全國政治、經(jīng)濟、文化大省，交通發(fā)達便利，外來流動人口多，給病毒創(chuàng)造了一定的傳播條件，且不利于疫苗接種的管理，大大增加了流腮發(fā)病的風險。

本研究結(jié)果顯示，流腮在0～<20歲人群中高發(fā)，該年齡段的報告發(fā)病數(shù)占總病例數(shù)的91.19%，年平均報告發(fā)病率排名前5位的年齡段分別為：6～<7歲、5～<6歲、7～<8歲、9～<10歲、8～<9歲。0～<7歲兒童的流腮年平均報告發(fā)病率隨著年齡增長而上升，6歲達到最高點(190.917 3/10萬)；7～<9歲開始出現(xiàn)下降，但發(fā)病率仍處于較高水平；9～<25歲人群的流腮年平均報告發(fā)病率隨著年齡增長而下降；≥25歲人群的年平均報告發(fā)病率已下降至相對較低水平，均不高于5.021 5/10萬。以上結(jié)果說明<10歲的兒童流腮發(fā)病率高于青少年和成人，可能的原因有[15-18]：(1)該年齡段兒童正處于生長發(fā)育階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，免疫力較低，容易感染病毒。(2)該人群主要為學(xué)生，長時間、多人聚集于較為密閉的教室和宿舍，給流腮病毒的傳播提供了條件。(3)入學(xué)前接種疫苗劑次不夠，不能產(chǎn)生足夠的免疫力。(4)流腮前驅(qū)癥狀不明顯，潛伏期長達8～30 d，平均18 d，發(fā)病隱秘，容易在人群中傳播，且發(fā)病后不能及時隔離。(5)受疫苗因素(覆蓋率、有效性、持久性)、病毒變異、學(xué)校疫情防控措施、兒童生理特點等多方面的影響，<10歲兒童流腮的發(fā)病情況控制難度大[12-15]。

2004～2018年我國流腮年平均報告死亡率在各年齡段人群中均處于較低水平(<0.001 8/10萬)，且15個年齡段人群的報告死亡數(shù)為0。95.83%(23/24)的死亡病例集中在0～<25歲人群，提示該年齡段的流腮患者易出現(xiàn)重癥或死亡病例，在診療過程中應(yīng)積極治療和控制并發(fā)癥，以減少重癥、死亡病例。在0～<25歲人群中，年平均報告死亡率最高的年齡段是3～<4歲(0.0017/10萬)，并列第二的有0～<1歲、1～<2歲、7～<8歲(均為0.000 8/10萬)，并列第三的有5～<6歲、6～<7歲(均為0.000 5/10萬)；年平均報告病死率最高的年齡段是70～<75歲(30.450 7/10萬)，其次是0～<1歲(13.987 0/10萬)、1～<2歲(4.515 6/10萬)、20～<25歲(2.271 4/10萬)、3～<4歲(1.855 8/10萬)。70～<75歲的老年人比兒童和青少年的病死率高，可能是因為老年人免疫力較低，常伴有各種慢性基礎(chǔ)性疾病，且出現(xiàn)疾病后未能及時就診，導(dǎo)致病情惡化，病死的風險增加。

2004～2018年我國不同年齡段人群的流腮報告發(fā)病率呈不同的變化趨勢。9個年齡段人群的報告發(fā)病率均呈上升趨勢，上升幅度排名前3位的年齡段依次為65～<70歲、50～<55歲、60～<65歲，其余17個年齡段人群的流腮年報告發(fā)病率呈平穩(wěn)趨勢(均P>0.05)。報告發(fā)病率呈上升趨勢的年齡段大部分是中老年人，可能是因為老年人受教育程度普遍較低，流腮相關(guān)的知識較為薄弱；且隨著年齡的增大，身體機能下降，免疫力下降，進而增加了患病的風險。

綜上所述，建議相關(guān)部門關(guān)注經(jīng)濟發(fā)展落后、醫(yī)療水平低的地區(qū)，特別是西部地區(qū)，改善人民生活環(huán)境和衛(wèi)生情況，普及相關(guān)衛(wèi)生知識，積極實施免疫接種策略(包括2劑次的MMR)，加強監(jiān)測流動人口的發(fā)病情況和疫苗接種管理；關(guān)注0～<20歲人群和中老年人群的發(fā)病情況；加強托幼機構(gòu)和中小學(xué)校的疫情監(jiān)測，入學(xué)前查驗疫苗接種情況，常規(guī)進行因病缺勤登記，及時發(fā)現(xiàn)患者并進行隔離；加強中老年人基礎(chǔ)性疾病的篩查力度，提高其衛(wèi)生意識和及時就醫(yī)意識。