夏汶，鄭潔皎，張杰，丁建偉，周靚赟，施裕愷

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040

多病共存（multimorbidity）即為≥2 種慢性疾病共存于同一個(gè)體，簡(jiǎn)稱共病，隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，老年人作為慢性病高發(fā)人群，老年共病率不斷上升［1］。調(diào)查資料顯示，在≥85 歲的老年人口中，共病的患病率超過80%［2］，而1 項(xiàng)關(guān)于上海社區(qū)老年人的研究［3］顯示，老年共病率超過70%。共病導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量下降，公共衛(wèi)生資源消耗增加，加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［2］。增齡會(huì)導(dǎo)致肌肉衰減，單純由生理性衰老所致的肌肉衰減發(fā)展相對(duì)緩慢，而各種疾病及疾病導(dǎo)致的少動(dòng)或制動(dòng)可加速肌肉的衰減［3-4］。肌肉的衰減也會(huì)影響這些慢性疾病的進(jìn)程，進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，增加老年共病患者的致殘率和病死率［5］。下肢肌群在維持站立和行走方面具有重要的作用，下肢肌肉功能水平直接影響到人的日常生活，因此積極延緩老年共病患者的下肢肌肉衰減刻不容緩。研究［4，6］證實(shí)，老年患者可以通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練延緩機(jī)體退行性病變及其發(fā)展進(jìn)程，并增強(qiáng)和改善患者的生理機(jī)能。國(guó)際肌肉衰減促進(jìn)會(huì)（ISI）強(qiáng)烈建議積極地對(duì)肌肉衰減高發(fā)人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究［7］。而作為老年人群中特殊的群體——老年共病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)首先保證安全，而各例患者所患疾病種類、個(gè)數(shù)、疾病程度、遺傳因素、藥物治療和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等均不同，決定了不同的身體素質(zhì)和運(yùn)動(dòng)功能狀況，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的局限性。本研究通過1 種根據(jù)老年共病患者的自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制訂出適合患者自身的個(gè)性化有氧控制訓(xùn)練，對(duì)老年共病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，觀察其對(duì)老年共病患者下肢肌肉衰減改善的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2019年1月—2020年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的老年共病患者40 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n＝20）和對(duì)照組（n＝20）。試驗(yàn)組中男性9 例，女性11 例；年齡60～89 歲，平均年齡（77.0 ±8.1）歲；平均身高（164.90 ±8.23） cm，平均體質(zhì)量（60.75 ±10.43） kg。對(duì)照組中男性8 例，女性12 例；年齡61～90 歲，平均年齡（78.6 ±9.7）歲；平均身高（168.75 ±7.06） cm，平均體質(zhì)量（64.05 ±8.32） kg。納入患者的共病情況為：高血壓38 例（試驗(yàn)組19 例和對(duì)照組19 例）、冠心病18 例（試驗(yàn)組10 例和對(duì)照組8 例）、糖尿病18 例（試驗(yàn)組8 例和對(duì)照組10 例）、腦卒中18 例（試驗(yàn)組9例和對(duì)照組9 例）、腫瘤10 例（試驗(yàn)組7 例和對(duì)照組3例）、前列腺增生10 例（試驗(yàn)組5 例和對(duì)照組5 例）、慢性阻塞性肺疾病8 例（試驗(yàn)組6 例和對(duì)照組2 例）、骨關(guān)節(jié)炎8 例（試驗(yàn)組4 例和對(duì)照組4 例）以及頸椎病6 例（試驗(yàn)組2 例和對(duì)照組4 例）。2 組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有納入研究的患者都給予詳細(xì)的介紹，了解研究的程序和方法，同時(shí)簽署知情同意書。本研究獲得華東醫(yī)院倫理學(xué)備案（批號(hào)為20180051）。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合2008年世界衛(wèi)生組織的共病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，患有≥2 種慢性疾病，至少患有高血壓和/或冠心?。唬?）年齡≥60 歲；（3）無老年癡呆及精神疾病病史，認(rèn)知功能正常，思維正常；（4）生命體征基本穩(wěn)定，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練和連續(xù)進(jìn)行4 周的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練；（5）自我感覺有不同程度的下肢乏力。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）有嚴(yán)重心肺腎肝功能障礙、骨折未愈合、重度感染等，需要限制功能活動(dòng)；（2）有精神病史、聽理解障礙和嚴(yán)重認(rèn)知障礙等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病無法配合治療；（3）不能堅(jiān)持治療。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1．3 方法本研究所有納入患者在所患共病常規(guī)治療的同時(shí)，給予健康宣教和運(yùn)動(dòng)建議。健康宣教包括健康生活方式、日常注意事項(xiàng)等；運(yùn)動(dòng)建議包括進(jìn)行力所能及的運(yùn)動(dòng)，如：散步、游泳和健身體操等。

試驗(yàn)組采用Power 康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（日本酒井醫(yī)療）的下肢訓(xùn)練器械組對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌群進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，包括腿部伸展彎曲機(jī)（股四頭?。⑺酵炔客频艡C(jī)（臀大肌、股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌和比目魚?。┘巴尾客庹箖?nèi)機(jī)（臀中肌和臀小肌）。

訓(xùn)練強(qiáng)度采用美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）推薦的用于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷指導(dǎo)與控制的自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度表（Rating of Perceived Exertion scale，RPE）10～12（感覺輕松）的低強(qiáng)度［9］。自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度表，應(yīng)用6～20之間的數(shù)字，即非常輕松（6～8）；很輕松（9～10）；輕松（11～12）；稍微難受（13～14）；難受（15～16）；很難受（17～18）；非常難受（19）；不能再進(jìn)行（20）。表示不同的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，受試者根據(jù)運(yùn)動(dòng)過程中的自我感覺，確認(rèn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小。

每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行3 組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練10 次，組間休息30 s。每周進(jìn)行5 次低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，共4 周。訓(xùn)練前、訓(xùn)練中和訓(xùn)練后詢問患者自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整砝碼質(zhì)量。

為保證訓(xùn)練的安全性，提高訓(xùn)練的效度和信度，嚴(yán)格控制患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，訓(xùn)練過程中由同1 名主治醫(yī)師和同1 名主管治療師進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)。每位患者在進(jìn)行訓(xùn)練前，進(jìn)行1 次預(yù)試驗(yàn)，以確定砝碼質(zhì)量。測(cè)量前受試者排空膀胱，測(cè)量前0.5 h 內(nèi)禁止飲用茶和咖啡等興奮性食物，安靜休息＞5 min，取坐位，用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)測(cè)定其右肱動(dòng)脈血壓。休息2 min再次測(cè)量，取2 次平均數(shù)并記錄。如果2 次讀數(shù)相差大于5 mmHg （1mmHg＝0.133 kPa），則休息2 min 后重復(fù)測(cè)量。訓(xùn)練前后均由同1 個(gè)人測(cè)試并記錄。

1．4 觀察指標(biāo)與方法（1）改良30 s 坐站測(cè)試：使用改良30 s 坐站測(cè)試作為患者下肢肌力改變的觀察指標(biāo)，分別在干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行，且不直接參與干預(yù)活動(dòng)，以確保測(cè)試數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性。30 s 坐站測(cè)試是1 種評(píng)價(jià)下肢肌力的簡(jiǎn)單有效的方法。本研究使用的是改良30 s 坐站測(cè)試，其允許患者在坐站的過程中使用上肢進(jìn)行輔助，比較適合肌力較弱的老年患者。測(cè)試前先給予患者明確的測(cè)試指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)化演示。測(cè)試時(shí)患者坐在固定高度的椅子上，椅子緊貼墻壁以增強(qiáng)穩(wěn)定性，患者雙足著地、分開與肩同寬，呈一前一后擺放以增強(qiáng)穩(wěn)定性。患者準(zhǔn)備完畢后，由專人給予指令，在30 s內(nèi)以盡量快的速度反復(fù)進(jìn)行坐站運(yùn)動(dòng)，記錄30 s 內(nèi)的坐站次數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（2）低強(qiáng)度訓(xùn)練前后相關(guān)生理指標(biāo)檢測(cè)：記錄訓(xùn)練前后心率（bmp）、血壓（mm-Hg）、總功（J）、總時(shí)間（s）和訓(xùn)練過程中的自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（分）。其中總工作量及訓(xùn)練時(shí)間由帕維爾康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)自動(dòng)生成，自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由治療人員詢問并記錄。本研究中干預(yù)前后心率差＝干預(yù)后的心率-干預(yù)前的心率，干預(yù)前后平均心率差即為每周5次干預(yù)前后心率差的均值。干預(yù)前后收縮壓/舒張壓差＝干預(yù)后的收縮壓/舒張壓-干預(yù)前的收縮壓/舒張壓，干預(yù)前后的平均收縮壓/舒張壓差即為每周5 次干預(yù)前收縮壓/舒張壓差的均值。（3）肌肉平均功率變化率評(píng)估：本研究選用患者每周肌肉平均功率變化率反應(yīng)患者肌肉工作能力。其中平均功率＝總工作量/總時(shí)間，以P 表示，單位為瓦特（W）。平均功率變化率n＝（平均功率n-平均功率1）/平均功率1，以ΔP 表示，無單位。平均自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度即每周5 次干預(yù)時(shí)的平均值。n 表示周數(shù)（n＝1，2，3，4）。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；采用LSD 法進(jìn)行多組均數(shù)的兩兩比較。多組比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組干預(yù)前后30 s 坐站測(cè)試結(jié)果比較與干預(yù)前比較，試驗(yàn)組干預(yù)后30 s 坐站測(cè)試結(jié)果的次數(shù)明顯增加（P＜0.05），而對(duì)照組則沒有明顯變化（P＞0.05），提示試驗(yàn)組患者下肢肌力改善優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2 組干預(yù)前后30 s 坐站測(cè)試結(jié)果（±s，次）

表1 2 組干預(yù)前后30 s 坐站測(cè)試結(jié)果（±s，次）

注： 與同組干預(yù)前相比，△P＜0.05。

_組別___________________________________________________________________干預(yù)前_干預(yù)后試驗(yàn)組（n＝20） 10.60 ±1.98 11.20 ±2.09△_對(duì)照組（n＝20） 10.65 ±2.16 10.25 ±1.55

2．2 試驗(yàn)組干預(yù)前后生命指標(biāo)值比較試驗(yàn)組干預(yù)前后低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練前后老年共病患者的平均心率差、平均收縮壓差和平均舒張壓差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示所有患者均無心腦血管等不良事件發(fā)生。見表2。

表2 試驗(yàn)組干預(yù)前后生命指標(biāo)值比較（±s）

表2 試驗(yàn)組干預(yù)前后生命指標(biāo)值比較（±s）

指標(biāo) 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 P平均心率差（bmp） 2.00 ±2.96 0.61 ±4.52 1.06 ±3.22 0.21 ±3.92 0.512平均收縮壓差（mmHg）－7.80 ±7.03－6.60 ±5.93 6.41 ±3.24－5.87 ±3.34 0.618平均舒張壓差（mmHg） 6.60 ±3.79－5.42 ±2.92－4.72 ±2.18－3.95 ±3.29 0.089

2．3 試驗(yàn)組干預(yù)前后平均功率和平均功率變化率比較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練干預(yù)的老年共病患者，各項(xiàng)目第1～4 周平均功率變化率逐漸增加，第2～4周平均功率變化率均明顯高于同項(xiàng)目第1 周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示通過低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可改善老年共病患者的下肢肌肉功率。見表3。

表3 試驗(yàn)組干預(yù)前后平均功率和平均功率變化率比較（±s，W）

表3 試驗(yàn)組干預(yù)前后平均功率和平均功率變化率比較（±s，W）

注： 與同項(xiàng)目第1 周比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目 指標(biāo) 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周水平腿部推蹬機(jī)腿部伸展彎曲機(jī)臀部外展內(nèi)收機(jī)P （W） 10.13 ±5.32 11.93 ±5.56 13.09 ±6.10 13.63 ±6.62 ΔP 0 0.24 ±0.30* 0.37 ±0.45* 0.44 ±0.55*P （W） 1.60 ±0.85 1.81 ±1.09 2.21 ±1.35 2.21 ±1.44 ΔP 0 0.13 ±0.32 0.52 ±0.76* 0.51 ±0.77*P （W） 1.58 ±1.18 1.87 ±1.41 2.17 ±1.49 2.21 ±1.59 ΔP 0 0.16 ±0.38* 0.51 ±0.77* 0.41 ±0.53*

2．4 試驗(yàn)組干預(yù)前后自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分比較試驗(yàn)組低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練前后老年共病患者自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 試驗(yàn)組干預(yù)前后自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分比較（±s，分）

表4 試驗(yàn)組干預(yù)前后自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分比較（±s，分）

項(xiàng)目 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 P水平腿部推蹬機(jī) 10.81 ±0.46 10.74 ±0.43 10.75 ±0.41 10.82 ±0.33 0.920腿部伸展彎曲機(jī) 10.83 ±0.32 10.78 ±0.53 10.79 ±0.39 10.84 ±0.33 0.969臀部外展內(nèi)收機(jī) 10.97 ±0.44 10.92 ±0.48 10.89 ±0.37 10.84 ±0.34 0.831

3 討論

衰老是自然規(guī)律，人體骨骼肌量在25 歲以后逐漸出現(xiàn)下降趨勢(shì)，尤以下肢骨骼肌量下降更為顯著［10］，且隨著年齡的增長(zhǎng)，下降速度增大。歐洲老年人肌肉衰減癥工作組共識(shí)將衰老及慢性病等均歸為肌肉衰減癥的病因［11］，同時(shí)出現(xiàn)肌肉衰減因骨骼肌功能減退和運(yùn)動(dòng)平衡能力下降等，進(jìn)一步增加糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和骨關(guān)節(jié)炎等慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也使老年共病患者的致殘率和病死率升高。

多種慢性疾病的老年共病患者的運(yùn)動(dòng)耐力較差，康復(fù)訓(xùn)練首先應(yīng)保證安全性［12］。本研究通過監(jiān)測(cè)訓(xùn)練前后生命指標(biāo)（心率和血壓）來反映康復(fù)訓(xùn)練的安全性，結(jié)果顯示，受試者訓(xùn)練前后心率無明顯增加，整個(gè)訓(xùn)練過程中，所有患者無心腦血管等不良事件發(fā)生，4 周低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后所有患者血壓均在正常范圍內(nèi)，因此本研究所采用的訓(xùn)練方式是安全的。

在康復(fù)醫(yī)學(xué)功能訓(xùn)練中，肌肉功率常被用作患者功能康復(fù)程度的檢測(cè)指標(biāo)，能較好地反應(yīng)人體肌肉的工作能力［13］。研究［14］證實(shí)，與大負(fù)荷阻力訓(xùn)練相比，小負(fù)荷阻力訓(xùn)練可以動(dòng)員較多的快肌纖維參與，提高神經(jīng)沖動(dòng)的頻率和強(qiáng)度，有效的提高功率輸出。本研究采用的改良30 s 坐站測(cè)試被廣泛應(yīng)用于老年患者下肢力量的評(píng)價(jià)，它比傳統(tǒng)的5 次坐站測(cè)試更加能夠反映老年特殊人群的特點(diǎn)，避免因無法完成5 次坐站而產(chǎn)生的地板效應(yīng)，結(jié)果顯示老年共病患者在進(jìn)行了低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練以后，下肢力量得到明顯改善。

本研究同時(shí)將患者第1 周的平均功率作為基礎(chǔ)功率值，分別算出第2、3、4 周的平均功率值與第1周的平均功率值的差值，并除以第1 周的平均功率值，算出平均功率變化率，進(jìn)行受試者訓(xùn)練前后效果的自身前后對(duì)比。這樣得出的結(jié)果能夠排除不同慢性疾病、體重、年齡與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等多種個(gè)體差異因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，更為可靠。通過低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)老年共病患者進(jìn)行股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌群、臀中肌等髖關(guān)節(jié)周圍肌群、腓腸肌、比目魚肌和小腿后肌群等增齡相關(guān)下肢關(guān)鍵肌群進(jìn)行4 周低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示，受試者下肢關(guān)鍵肌群功能都有不同程度的改善。研究［15］證實(shí)，老年患者通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練尤其是抗阻訓(xùn)練能增強(qiáng)肌肉力量，可減輕機(jī)體退行性改變的程度和減緩其發(fā)展的進(jìn)程，使老年患者機(jī)體的生理功能得到增強(qiáng)和改善，是1種有效緩解肌肉衰減的重要方法，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。

運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練時(shí)RPE 評(píng)分（自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）與受試者的心率呈線性相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.70～0.90）［16］。在運(yùn)動(dòng)療法過程中，體能消耗的感受是融合了來自身體內(nèi)部和外部環(huán)境的信息，通過RPE表對(duì)自感勞累感的測(cè)定可體現(xiàn)受試者心理和體力的相互作用，對(duì)老年共病患者來說可能是更為準(zhǔn)確的指標(biāo)。RPE 表簡(jiǎn)單、科學(xué)、易于實(shí)施和掌握，ACSM［9］推薦將自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度表作為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢測(cè)與控制的指標(biāo)。本研究訓(xùn)練過程中以RPE 評(píng)分為10～12，即本人感覺“輕松”的負(fù)荷為標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷量。結(jié)果顯示，在患者自我感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度沒有明顯變化的情況下，患者平均功率變化率明顯提高，說明通過低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可以改善老年共病患者的下肢肌肉功率。

本研究以老年人群中的共病患者為研究對(duì)象，進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，改善患者的下肢肌肉衰減。但是，本研究存在一定的局限性。首先，本研究的干預(yù)時(shí)間僅為4 周，對(duì)于低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，可能訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng)，效果越明顯；其次，本研究中缺乏進(jìn)一步隨訪的數(shù)據(jù)以及后期患者流失率的統(tǒng)計(jì)。最后，本研究還存在試驗(yàn)病例數(shù)偏少，將在今后的研究中應(yīng)當(dāng)增加觀察對(duì)象的樣本量。

綜上所述，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可改善老年共病患者的下肢肌肉衰減，安全性好，可望成為無法耐受高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的老年共病患者用以延緩肌肉衰減的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法之一。