尚佳瑩，劉悅，梁驍，黃科宏

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸腔外科四病區(qū)，陜西西安 710038

肺癌是我國老年人群最常見的惡性腫瘤，是導致癌癥相關(guān)性死亡的首位因素。外科手術(shù)是早中期肺癌的主要治療方式，已被證實能夠減輕患者的癥狀、提高生活質(zhì)量和改善預后狀態(tài)［1］。同傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，近年來胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在我國越發(fā)普及，其因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后生理功能恢復快等優(yōu)勢在臨床中得到廣泛應用。研究［2］表明，同傳統(tǒng)開放式肺葉切除術(shù)相比，單孔電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）應用于老年肺癌患者具有一定的優(yōu)勢?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年來提出的促進患者術(shù)后加速康復的新理念，主要依賴于圍手術(shù)期采取的一系列相關(guān)治療和管理措施，力求減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及急性應激反應，以期改善患者預后并縮短住院周期［3］。肩部功能操是1 種主要活動上肢、胸部和肩胛部肌肉的有氧運動方式。目前研究［4］已明確，術(shù)后早期運動不僅有助于預防下肢深靜脈血栓，而且能夠消除惡性腫瘤患者的疲勞感，提高患者的體質(zhì)并改善預后。目前ERAS 和肩部操對老年VATS 患者的影響尚不明確。因此，本研究擬探討ERAS 聯(lián)合肩部操對老年肺癌患者VATS 術(shù)后快速康復和肺功能指標的影響，為后續(xù)臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2021年7月—2022年6月于空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸腔外科收治并行單孔電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年患者357 例，其中男性233 例，女性124 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組（n＝178）和對照組（n＝179）。采用隨機對照研究，根據(jù)既往文獻報道［5］結(jié)果，設(shè)置α 為0.05，檢驗效能1－β 為0.80，計算得出對照組和觀察組至少需要247 例。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）肺癌經(jīng)病理學診斷明確；（3）存在行VATS 的手術(shù)指征，即TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期；（4）病理學亞型為非小細胞肺癌；（5）患者認知功能及語言功能無異常，能夠自主表達和配合研究；（6）患者及家屬知情并簽署同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）未行VATS 治療，如存在遠隔處轉(zhuǎn)移等；（2）合并嚴重的臟器功能不全，如慢性心力衰竭、嚴重的肝腎功能損害等；（3）VATS 術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)；（4）既往存在嚴重肺部疾病病史或醫(yī)師評估認為不適宜VATS；（5）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；（6）認知或精神異常者；（7）拒絕參加者。具備以上任意1 項的病例即排除于本研究。

1．2 方法2 組患者在入院時即予以入院宣教、健康宣教和藥物相關(guān)宣教。對照組術(shù)前予以手術(shù)相關(guān)知識及注意事項宣教，消除患者緊張情緒。術(shù)后當天禁食，第2 天無明顯不適的情況下輔助患者在床上進行四肢活動，必要時予氣墊床和彈力絲襪預防深靜脈血栓。術(shù)后第3～5 天無明顯禁忌的情況下下床活動，在引流量＜100 mL·d－1后拔除胸腔引流管。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)前即開始再予以下列干預：（1）術(shù)前限制補液量至＜500 mL·d－1，術(shù)中注意液體管理，注意避免輸液過多或過快；（2）規(guī)給與自控鎮(zhèn)痛，避免出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛等不適；（3）手術(shù)結(jié)束后平臥6 h，無明顯惡心、嘔吐等不適即予以流質(zhì)飲食，逐步過度至高蛋白、高纖維等食物；（4）術(shù)后第2 天即鼓勵下床活動；（5）在引流量＜300 mL·d－1、無膿性、血性以及乳糜胸水后即予以早期拔除胸腔引流管；（6）術(shù)后1 周、無明顯禁忌的前提下即開始肩部操功能鍛煉，訓練內(nèi)容包括握拳運動、腕關(guān)節(jié)運動、前臂運動、抱肘運動、抬肩運動和整理運動。鍛煉2～3 次/d，逐步過度到3～5 次/d，每次持續(xù)時間5～8 min。

1．3 觀察指標與方法（1）通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病）以及肺癌的病理亞型。（2）實驗室檢查指標，包括患者術(shù)后第3 天和第7 天的C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）和血氣分析里氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）及血氧飽和度（SpO2）。（3）術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥，包括傷口愈合不良、肺不張、肺部感染、皮下氣腫及呼吸衰竭等。（4）術(shù)后康復指標，如胸腔引流管拔除時間、肛門排氣時間以及總住院時間。（5）術(shù)后第1 天、第3 天和第5 天傷口疼痛情況，使用視覺模擬評分法［6］進行評估。（6）術(shù)后第7 天時的肺功能狀態(tài)指標，包括用力肺活量（FVC%）、1 s 用力呼氣容積（FEV1%）、每分鐘最大通氣量（MVV%）。

1．4 統(tǒng)計學分析運用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者一般特征比較對照組和觀察組患者在年齡、性別、肺癌病理類型、TNM 分期以及高血壓、糖尿病合并癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般特征比較

2．2 2 組患者實驗室指標值比較2 組患者術(shù)后第3 天和第7 天的CRP、WBC 值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，術(shù)后第3 天和第7 天觀察組患者PO2值明顯升高，PCO2值明顯降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后第7 天的SpO2值明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組實驗室檢查指標值比較（±s）

表2 2 組實驗室檢查指標值比較（±s）

__________________________術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天組別CRP（mg/L）WBC（ ×109/L）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）CRP（mg/L）WBC（ ×109/L）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）對照組（n＝179） 19.90 ±5.09 7.82 ±1.96 76.90 ±7.01 42.79 ±3.16 95.87 ±1.73 7.04 ±1.54 6.54 ±1.61 83.99 ±1.72 39.99 ±2.93 96.21 ±1.93觀察組（n＝178） 19.71 ±5.09 7.98 ±1.90 82.39 ±6.95 40.17 ±2.79 96.04 ±1.84 7.04 ±1.58 6.43 ±1.62 86.40 ±3.02 37.74 ±3.11 96.83 ±1.55 t 0.35 －0.81－7.43 8.33－0.92 0.01 0.62－7.92 7.05－3.35 P 0.73 0.42＜0.001＜0.001 0.36 0.99 0.54＜0.001＜0.001 0.001

2．3 2 組術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥比較觀察組住院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥比較

2．4 術(shù)后康復指標對比與對照組比較，觀察組患者胸腔引流管拔除時間、肛門排氣時間和總住院時間明顯縮短（P＜0.01）。見表4。

表4 對照組和觀察組術(shù)后康復指標對比（±s，d）

表4 對照組和觀察組術(shù)后康復指標對比（±s，d）

組別 胸腔引流管拔除時間 肛門排氣時間 總住院時間對照組（n＝179） 7.72 ±2.15 2.00 ±0.41 10.01 ±1.96觀察組（n＝178） 4.78 ±2.02 1.24 ±0.43 6.91 ±1.91 t 13.32 17.06 15.09 P＜0.001＜0.001＜0.001

2．5 2 組術(shù)后傷口疼痛情況比較與對照組比較，觀察組術(shù)后第1 天的VAS 評分明顯降低（P＜0.05），而第3 天和第7 天的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組術(shù)后VAS 評分情況對比（±s，分）

表5 觀察組和對照組術(shù)后VAS 評分情況對比（±s，分）

組別 第1 天 第3 天 第5 天____對照組（n＝179） 4.22 ±1.05 3.06 ±0.55 2.15 ±0.37觀察組（n＝178） 3.32 ±0.96 3.01 ±0.54 2.44 ±0.30 t 8.43 0.97 1.96 P＜0.001 0.33 0.19

2．6 2 組肺功能指標值比較術(shù)后1 周觀察組患者FVC%、FEV1%和MVV% 均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 對照組和觀察組肺功能相關(guān)指標對比（±s）

表6 對照組和觀察組肺功能相關(guān)指標對比（±s）

組別 FVC （%） FEV1 （%） MVV （%）__對照組（n＝179） 70.03 ±5.96 77.82 ±4.36 64.17 ±4.91觀察組（n＝179） 74.17 ±5.88 80.89 ±3.77 66.92 ±6.35 t－6.52－7.12－4.56 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

越來越多的研究［7］表明，ERAS 通過優(yōu)化流程、多學科合作以及早期活動等手段能夠促進患者盡快康復。本研究探討ERAS 聯(lián)合肩部功能操運動對VATS 術(shù)后患者的康復及肺功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應用ERAS 后患者術(shù)后康復加速，并發(fā)癥發(fā)生率減少以及肺功能得到改善，表明ERAS 對此類患者的康復具有促進作用，值得臨床進一步探討。這與國內(nèi)［8-9］及國外［10-11］相關(guān)報道ERAS 理念有助于減輕炎癥反應、降低肺部感染風險以及減少并發(fā)癥等結(jié)果相吻合。

本研究ERAS 對傳統(tǒng)臨床管理的優(yōu)化包括拔管時間、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、控制補液及早期進食和活動。傳統(tǒng)觀點認為，一般當胸腔引流液每日少于100 mL時考慮拔管，然而近期有不少學者［12］發(fā)現(xiàn)，若患者一般狀態(tài)良好且在無漏氣的情況下，每日引流量少于300 mL 的時候即可以考慮拔除引流管。引流管是刺激疼痛的重要因素，且能夠增加患者的恐慌心理，同時也不利于患者的早期活動［13］。因此早期拔除引流管可能有助于降低下肢靜脈血栓、肺炎和褥瘡等風險。此外，良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛能夠緩解術(shù)后患者因疼痛而畏懼咳嗽，導致痰液無法有效排出，增加肺部感染、肺不張以及呼吸衰竭的風險。良好的鎮(zhèn)痛也有助于降低患者的急性應激反應和體內(nèi)炎癥狀態(tài)，促進肺功能的恢復［14］。限制補液量有助于預防肺水腫和肺部感染，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風險。術(shù)后早期活動有助于促進血液循環(huán)，降低肺部感染風險。Kaneda 等［15］甚至認為，VATS 術(shù)后4 h 即可下床活動。

肩部功能操是活動肢體及胸部肌肉的運動，簡便易行，具有較強的臨床實用性。適度的體育鍛煉能夠提升患者的心肺功能和活動耐量。低－中等強度的運動有助于改善高血壓、糖尿病以及心功能不全，還有助于提升惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)學者劉春花等［16］證實，肩部操組患者的上肢功能和生活質(zhì)量均得到明顯提升，增加患者的滿意度。

本研究創(chuàng)新之處在于將ERAS 聯(lián)合肩部功能操用于老年肺癌胸腔鏡術(shù)后的管理，具有較高的臨床指導意義。同時本研究亦存在一定的不足，如單中心設(shè)計。未來需要開展多中心研究對本實驗結(jié)論進行驗證。

綜上所述，本研究證實，ERAS 聯(lián)合肩部功能操有助于改善VATS 患者術(shù)后肺功能，減輕疼痛，縮短胸腔引流管拔除時間、肛門排氣時間和總住院時間，具有潛在的臨床應用前景。