解 玥，劉 爽，劉永嬌，張 弨*，陳 瑋，丁 寧，黃 魯，何 玉，吳云青

0 引言

為促進藥學服務模式轉變，加強藥學專業(yè)技術服務，響應原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》[1]，某三甲醫(yī)院結合患者群特點,于2019年7月起開設藥學綜合門診，建立了醫(yī)師-藥師協作的雙向轉診工作模式，為患者藥物治療管理開通了藥學門診服務通道。關于藥學門診的相關研究可見諸報道[2-4]，但較少有對雙向轉診的藥學門診的研究，本文將某院該工作的實施情況分析如下。

1 藥學綜合門診雙向轉診模式的建立

1.1 開設目的 為合理有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院藥學服務質量，保障患者用藥安全，優(yōu)化患者治療效果，更高效地解決患者的治療問題，藥學綜合門診與臨床科室門診協議，建立雙向轉診模式。

1.2 服務人群 主要針對多科就診、罹患1種或多種慢性病、特殊人群、存在藥物治療問題或對用藥有疑問的門診患者。

1.3 服務模式 雙向轉診中，藥學門診主要依據《醫(yī)療機構藥學服務規(guī)范》[5]開展工作，服務內容包括：①接診門診直接就診/轉診患者，了解患者基本信息、主訴、病史、藥物史、過敏史、個人史、家族史等，查看患者既往病歷、輔助檢查等;②評估藥物治療方案，包括患者用藥方案、劑量、依從性、藥物不良事件等;③根據患者的藥物治療問題給出干預措施和建議;④根據患者的情況，按輕重緩急為患者制定執(zhí)行計劃;⑤藥師應對患者目前所用藥物的適應證、用法用量、用藥時間、用藥療程、注意事項、常見不良反應及生活方式調整等進行教育指導;⑥規(guī)范書寫門診病歷;⑦與患者預約復診時間，予以跟蹤隨訪;⑧對于需進一步臨床?？凭驮\的患者，予以轉診。

雙向轉診中，臨床門診主要依據不同疾病相關《診療規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》等開展診療工作，對需要進一步藥學門診就診的患者予以轉診。診療內容包括：①接診門診直接就診/轉診患者，了解患者基本信息、主訴、病史、藥物史、過敏史、個人史、家族史等，進行全面或重點的體格檢查及必要的輔助檢查等;②評估患者情況予以臨床診斷;③結合患者情況予以門診條件下安全可行的診治方案(對于復診患者，需評估治療方案，必要時予以方案調整);④規(guī)范書寫門診病歷;⑤與患者預約復診時間，予以跟蹤隨訪;⑥對于需進一步藥學門診就診的患者，予以轉診。

1.4 轉診規(guī)則 雙向轉診以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療工作效率，有效解決患者的治療問題為目的，從藥學門診和科室門診雙方的定位和訴求出發(fā)，明確分工，醫(yī)師負責診斷及給出治療方案，藥師負責了解、發(fā)現、評估、監(jiān)測、干預藥物治療相關問題，基于分工及工作范圍,醫(yī)師-藥師共同制訂了轉診標準。

臨床門診主要負責接診在藥學門診就診過程中發(fā)現的因疾病的預防/治療需臨床醫(yī)師評估、干預和處置的患者。當符合以下條件中的任何一條時，即可觸發(fā)藥學向臨床的轉診，重點包括：①需開具檢查單，完善輔助檢查，評估患者治療情況，如：評估患者血糖、血脂、尿蛋白、凝血等指標。②出現治療變化需臨床重新評估，如：正確使用當前預防/治療藥物后疾病控制不佳、疾病進展需調整預防/治療、藥物不良反應需調整治療等。③出現新的臨床癥狀需臨床評估處理，如：出現可疑的感染、出血、過敏、失眠相關癥狀等。④患者提出新的預防/治療需求，如：期望更換使用頻次低、監(jiān)測要求低、可及性更強的藥物，計劃備孕等。

在雙向轉診中，藥學門診主要接診對用藥有疑問或存在藥物治療問題的患者。當符合以下條件中的任何一條時，即可觸發(fā)臨床向藥學的轉診，重點包括如下患者[6]：①患有1種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)藥物或多?？浦委煹幕颊?；②同時使用3種或以上藥物的患者；③正在使用特定藥物的患者，如：特殊管理藥品、高警示藥品、糖皮質激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置的藥物等；④特殊人群；⑤疑似發(fā)生藥品不良反應或其他藥物不良事件的患者；⑥需要藥師解讀治療藥物監(jiān)測(如血藥濃度和藥物基因檢測)結果的患者。

在轉診前，就診科室的醫(yī)師/藥師需對患者進行問診，完善相關檢查，評估患者情況，并完成門診病歷書寫，對于在雙向轉診協議范圍內需轉診的患者，應寫明轉診原因并予以轉診。接轉診的藥師/醫(yī)師通過查看患者門診病歷結合問診等了解患者情況，通過轉診單內容了解轉診訴求，主要針對轉診訴求對患者予以臨床評估及處理，并應在門診病歷中對處理方案予以記錄。

雙向轉診的門診服務模式見圖1。

圖1 雙向轉診的門診服務模式

1.5 團隊構建 團隊由3名臨床藥師與包括內、外科在內的8名臨床醫(yī)師合作。團隊會定期開展病例匯總討論，及時商議解決辦法。

1.6 服務場所及設備 門診設置在醫(yī)院門診區(qū)域，藥學門診為獨立診室，臨床門診為對應專科的獨立診室，診室環(huán)境有利于保護患者隱私。

雙向轉診的全部門診均納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)管理，并根據診療需求開具相應權限。其中藥師開放查詢患者診斷、檢驗檢查、用藥等診療相關記錄，查詢/編輯門診電子病歷的權限；醫(yī)師開放查詢/編輯患者診斷、用藥、門診電子病歷，查詢/申請檢驗檢查的權限。

2 雙向轉診的藥學綜合門診患者就診情況統(tǒng)計

收集2019年7月1日至2021年6月30日某醫(yī)院開設藥學綜合門診以來的所有雙向轉診患者門診病歷，共計44例。根據患者類型、就診目的、咨詢藥物分類以及藥學服務內容等進行統(tǒng)計分析。

2.1 基本信息及就診途徑 就診患者中，男25例，占56.82%?；颊吣挲g32～87歲，平均年齡(64.64±13.42)歲，≥60歲的患者占比為75.00%。有37例患者為其他門診科室轉入，有19例患者為藥學門診就診后被轉診至其他門診。

2.2 疾病及用藥情況 每例患者疾病診斷數量0～16種，平均診斷數(6.07±3.50)種，75%的患者同時患有3種及以上慢性疾病?；颊哂盟幤贩N0～14種，平均(6.82±3.72)種。共涉及藥品品類21類，其中西藥13類，中藥8類。見表1。

主要用藥品種例次從高到低依次為抗血小板聚集類、他汀類、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶受體抑制劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑類等。

2.3 就診目的和藥物治療問題 患者就診過程中，根據患者的病史、用藥史等，發(fā)現納入的就診患者中共存在65個藥物治療問題，平均每位患者1.48個問題，主要分為6類藥物治療相關問題，其中占比最多的問題為藥物不良事件，包括用藥后出現藥物不良反應、用法錯誤、因病情變化增加藥物引發(fā)藥物相互作用；其次為藥物治療方案不足，包括需要增加藥物獲得協同的治療效應、需要添加預防用藥降低新發(fā)疾病的風險、出現新的疾病需添加藥物。

對于藥學綜合門診就診后需進一步?？凭驮\的患者給予轉診，患者轉出原因主要為4類，72.97%的患者轉出原因為需開具檢查單或出現治療變化。雙向轉診中，轉入藥學綜合門診的患者原就診科室以眼科、呼吸科、耳鼻喉科為主，其中外科系統(tǒng)科室占比(67.57%)多于內科系統(tǒng)科室；由藥學綜合門診轉出的科室以內分泌科、呼吸科、心內科為主，其中內科系統(tǒng)科室占比(63.16%)多于外科系統(tǒng)科室。見表2。

表1 患者疾病和用藥信息

表2 患者就診目的和藥物治療問題

2.4 雙向轉診的藥物治療管理 藥學門診與臨床科室通過雙向轉診合作，干預18例藥物不良事件，進行32例藥物治療調整，其中主要為藥物劑量調整和換用藥物。見表3。

表3 藥師參與的雙向轉診藥物治療管理結果(n=19)

3 實例介紹

3.1 病例信息 患者，女，44歲，身高163 cm，體重51 kg?，F病史：哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎，近5年不定期使用藥物情況見表4。主訴近期流涕、打噴嚏較前加重。既往病史：月經不調、卵巢早衰，既往使用雌激素替代治療，使用黃體酮膠囊后頭痛不能忍受，停藥后緩解，現已停藥。既往鼻息肉手術史。過敏史：塵螨、花粉、蝦過敏。否認吸煙、飲酒不良嗜好。個人史：公司職員，有運動習慣，慢跑每次3公里，每周2～3次。具體藥物治療見表4。

患者由鼻過敏科轉入，轉診請求：評估患者鼻過敏治療藥物對當前患者圍絕經期骨質疏松風險的影響?；颊呔驮\訴求：①當前呼吸系統(tǒng)用藥是否會引發(fā)骨質疏松？②自我感覺癥狀好轉時是否可間斷用藥？③當前圍絕經期是否需要關注骨質疏松問題？④黃體酮用藥后的頭痛是否與用藥相關？是否有其他替代方案？

3.2 患者評估 藥師應從適宜、安全、有效、依從的維度進行評價。藥物治療問題見表5。此患者國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質疏松風險一分鐘測試表[7]有4個“是”，提示存在骨質疏松風險，建議行進一步檢查評估。

3.3 藥物治療干預計劃 計劃應是一個循序漸進的過程，一般每次選擇3～5個藥物治療相關問題進行干預，同時應考慮患者的疾病情況、接受程度、執(zhí)行能力等把握單次計劃的進程[5]。藥師可提出治療建議作為臨床用藥的有益參考,最終用藥方案由雙向轉診中的醫(yī)師確定。本患者為從事文案工作的中年女性，受教育程度高，接受度好，工作繁忙，不方便反復就診。因此將計劃全部列出，并逐一向患者交代。對于患者的就診訴求和對治療的疑慮也同時在這一環(huán)節(jié)予以解答。藥物治療管理干預計劃見表6。

表4 患者當前用藥

表5 藥物治療相關問題

3.4 治療執(zhí)行 治療執(zhí)行階段內容應簡單明了，直接列出關鍵內容，便于記憶和依從。藥物治療管理執(zhí)行計劃見表7?；颊弑硎鞠ＭP注骨質疏松風險，與患者溝通后轉診至內分泌科。轉診請求：評估患者當前存在骨質疏松風險、骨折風險，以及預防或治療方案。預約患者1個月后藥學綜合門診復診。

3.5 轉診 內分泌科接診，通過問診、查體和查閱轉診前藥學門診病歷了解患者情況，根據患者轉診請求，予患者雙能X線吸收法(DXA)測定腰椎雙能 X 線骨密度(BMD)檢查。結合患者情況，臨床診斷為骨質疏松，加用藥物碳酸鈣D3片600 mg，qd，口服。

表6 藥物治療管理干預計劃

表7 藥物治療管理執(zhí)行計劃

3.6 復診 藥學門診復診時，應了解患者藥物管理執(zhí)行計劃的執(zhí)行情況，關注患者轉診后的查體、檢查及治療變化等，根據患者情況再次評估患者的臨床治療問題，如有未解決或新增問題，應與患者共同討論，制訂新的治療執(zhí)行計劃。1個月后患者復診。此患者已遵醫(yī)囑使用哮喘、過敏性鼻炎用藥，自覺流涕、打噴嚏癥狀緩解。?？埔言\斷骨質疏松，加用碳酸鈣D3。根據患者意愿，未再啟動雌激素替代治療。告知患者多飲水，降低因補鈣造成的腎結石風險，同時增加膳食中鈣的補充。

4 討論

4.1 用藥教育 臨床門診將啟動治療或疑似存在藥物治療問題的患者轉診至藥學門診，其中21.52%的轉診原因與藥品裝置教育有關。藥學門診通過教具和視頻輔助為患者進行特殊裝置藥品的使用指導，通過糾正患者自主演示中的錯誤，確保患者能正確使用裝置。臨床科室將治療依從性差的患者轉給藥師，藥學門診發(fā)現18.99%的患者因懼怕藥品成癮、不良反應、不了解治療目標等而對藥物使用存在顧慮，并因此自行減量或停用藥物。這提示在對雙向轉診的門診患者進行用藥教育時，應幫助患者了解治療必要性和治療療程，建立治療目標，引導患者正確認識藥物不良反應，消除用藥偏見[8-9]。藥學門診通過制定簡明的藥物監(jiān)測及用藥注意事項實施方案，幫助患者更有效地執(zhí)行治療計劃。

4.2 藥物不良事件的評估與干預 雙向轉診的藥學綜合門診就診患者中有43.18%存在藥物不良事件相關的治療問題，高于專科藥學門診[10]。13.92%的轉入原因與存在臨床可疑的藥物不良反應有關，這提示在雙向轉診的模式下，臨床醫(yī)師更愿意讓藥師開展患者藥物不良事件的審查，并給出藥學專業(yè)意見。如患者因不了解藥物使用方法，出現用藥錯誤，藥師會首先評估用藥錯誤帶來的損害情況，如損害輕或無需進一步臨床處置，則指導患者正確使用藥物；如損害嚴重或需進一步臨床處置則轉診至臨床科室。通過雙向轉診，藥師對患者用藥不良事件干預成功率達94.74%，更好地保障了患者治療的安全性、有效性。

4.3 治療方案調整 藥學門診通過梳理患者用藥，評估患者疾病控制情況，對患者進行劑量調整、藥物重整等，對于需檢查評估或臨床停換藥的患者予以轉診[11]。雙向轉診中68.18%的患者進行了治療方案的調整，該比例高于一般藥學門診[10，12]，這說明在雙向轉診模式下，首診的藥師/醫(yī)師通過門診識別出患者用藥問題，并通過轉診通道準確傳遞轉診需求，接診醫(yī)師/藥師依照轉診需求幫助患者及時處理治療問題[13-14]。

4.4 轉診流程的優(yōu)化 雙向轉診執(zhí)行初期，因流程尚未細化，對應轉診科室不能滿足患者當日轉診需求，轉診時出現轉診科室當日無號源，患者需再次來院轉診就診的情況，導致就診連貫性差，特別是對于依從性差的患者，容易因此中斷就診。之后通過科室間溝通梳理轉診流程，授權雙向轉診門診使用MDT就診通道，實現了患者當日轉診。

藥學門診就診的患者有時會存在多個專業(yè)科室的轉診需求，為提高藥學門診的診療效率，更加充分合理地利用醫(yī)療資源，藥師須根據患者疾病情況、問題的輕重緩急，選擇最需要轉診的科室予以轉診，其他就診應建議患者自行門診就診，并在門診病歷中寫明。回訪時要追蹤患者轉診和/或就診后的檢查結果、臨床處理意見及執(zhí)行情況。

4.5 不足與展望 目前藥學門診并未獲得相關檢查單開具權限，只能通過?？妻D診方式解決，延長了診療流程。研究表明，基于藥師開具的檢查項目及量表評價，可有效幫助患者控制病情、降低住院率并改善生活質量[15-16]。醫(yī)師和藥師的協定管理模式可使藥師有針對性地對患者治療中存在的藥學問題開展服務，確保治療的有效性、降低不良事件發(fā)生風險[17-19]。未來計劃與臨床科室協定授權部分檢查單開具權限，降低因僅需開具檢查單而產生的轉診，提高醫(yī)療資源合理配置。

藥學綜合門診為藥師提供角色轉型的平臺，幫助臨床解決門診工作中的用藥問題，為患者提供藥物治療管理服務，實現了門診診療的服務延伸和藥物治療的閉環(huán)管理，促進門診合理用藥。