李小影，陳建勝，丁曉凱

1.瑞安市中醫(yī)院 腎內科，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內科，浙江 溫州325015

抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）相關性血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）是指與ANCA密切相關的，多系統(tǒng)累及的自身免疫性血管炎。腎臟是其最常受累器官，比較少見的是眼、耳的受累，如為AAV的早期或首發(fā)癥狀，容易被誤診。我科收治1例以耳部癥狀首發(fā)的AAV病例，于耳鼻喉科治療2個月余后效果不佳，在開始出現(xiàn)腎臟受累表現(xiàn)后，方診斷為AAV；經免疫抑制治療后腎功能、耳痛等改善，但遺留雙耳聽力下降，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，74歲，因“雙耳聽力下降2個月余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1 d”于2020年12月16日入院?；颊?個月余前出現(xiàn)雙耳聽力下降，以左耳為主，伴少量流膿，耳內搏動性疼痛，無發(fā)熱，無咯血，無體質量下降，無皮疹，無肉眼血尿，2020年9月28日就診于瑞安市中醫(yī)院耳鼻喉科，純音測聽檢查提示“混合型耳聾：左耳53 dB，右耳68 dB”（見圖1）。2020年10月19日外院中耳乳突CT提示“兩側乳突氣化不良，兩側中耳乳突炎”（見圖2）。后于外院耳鼻喉科住院治療，2020年11月10日查血肌酐80 μmol/L，尿素6.47 mmol/L，尿常規(guī)示：尿蛋白-，紅細胞-。診斷為“急性化膿性中耳炎，混合性耳聾”，先后予頭孢地尼、甲硝唑、莫西沙星抗感染治療，并于2020年11月12日行左鼓膜切開置管術，但此后患者上述癥狀持續(xù)存在。2020年11月23日出現(xiàn)左側面神經癱瘓。2020年12月16日患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶，伴雙下肢浮腫，就診我院查：血肌酐251 μmol/L，尿素氮19.5 mmol/L，白蛋白28.3 g/L，血常規(guī)：白細胞10.95×109/L，中性粒細胞比率90%，超敏C-反應蛋白195.7 mg/L，血紅蛋白105 g/L。B超：雙腎大小形態(tài)正常（左腎9.4 cm×5.2 cm，右腎9.6 cm×5.4 cm），右腎囊腫，雙腎小結石。擬“急性腎損傷”收入院。體格檢查：體溫36.0 ℃，血壓140/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。外耳道未見異常分泌物，粗測雙耳聽力減退，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查：2020年12月16日尿常規(guī)：紅細胞量23/μL，白細胞量272/μL，蛋白質+；尿白蛋白/肌酐251.7 mg/g；尿培養(yǎng)：陰性；血生化：尿素氮23.2 mmol/L，肌酐332 μmol/L，白蛋白22.3 g/L，前白蛋白＜24 mg/L，腎小球濾過率15 mL/min；血常規(guī)：中性粒細胞比率84%，白細胞計數(shù)12.36×109/L，血紅蛋白87 g/L；超敏C-反應蛋白：186.8 mg/L；血沉93 mm/h；腦鈉肽827.96 pg/mL；抗中性粒胞漿抗體：核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（pANCA）陽性，髓過氧化物酶（MPO）抗體：++；核胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）及蛋白酶3（PR3）抗體均陰性。補體C3 0.76 g/L，補體C4：0.27 g/L，自身抗體系列陰性，免疫球蛋白、血、尿輕鏈、血清蛋白電泳、免疫固定電泳無異常，腫瘤標志物、輸血前免疫均陰性。心超：主動脈瓣退變伴中度反流，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。胸部CT：兩肺感染考慮，兩肺氣腫，兩肺輕度支擴伴慢性炎性改變。泌尿系CT：雙腎形態(tài)大小正常，右腎囊腫。建議腎穿刺，患者拒絕。

圖1 2020年9月28日患者純音測聽檢查

圖2 2020年10月19日患者中耳乳突CT檢查圖像

臨床診斷：AAV腎損害、急性腎損傷、中耳炎、面神經炎、肺部感染。先后予哌拉西林他唑巴坦針和美羅培南針抗感染治療，但耳部癥狀改善不顯著。住院期間患者血肌酐升高達367 μmol/L，尿素氮26.8 mmol/L，尿量減少至150～350 mL/24 h，并伴浮腫，活動后胸悶。于2020年12月18日行右股靜脈臨時管置入術開始血液透析治療。于2020年12月19日予甲強龍針240 mg靜滴5 d后改甲潑尼龍片40 mg每日1次，逐漸減量，靜注人免疫球蛋白針每日10 g，共4次；2020年12月18日予環(huán)磷酰胺針0.6 g靜滴，后改環(huán)磷酰胺針0.3 g每半月1次靜滴，并逐步減?？股??；颊吣蛄恐饾u增加至2 000～2 500 mL/24 h，透前血肌酐降至160 μmol/L；于2021年1月23日脫離透析。治療1個月后，耳部疼痛及流膿癥狀消失。治療15個月，甲潑尼龍減量至4 mg每日1次，環(huán)磷酰胺針累計總量5.4 g后改予硫唑嘌呤維持治療。2022年3月25日復查pANCA，MPO抗體均陰性。血肌酐167 μmol/L，尿素氮13.8 mmol/L，血紅蛋白119 g/L，超敏C-反應蛋白8.1 mg/L，血白蛋白38.2 g/L，尿常規(guī)：蛋白-，紅細胞-，24 h尿量1 500～2 000 mL?；颊咭话闱闆r良好，雙耳無疼痛，但雙耳聽力改善不明顯，查體：雙耳粗測聽力減退。

2 討論

AAV是一種少見的疾病，在歐洲和北美每年的發(fā)病率約為每百萬人20例，在亞洲人群中，相對多見；60～70歲為發(fā)病高峰[1]。其臨床可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，疲乏，肌肉關節(jié)疼痛和體質量下降等非特異性癥狀。腎臟受累常見，半數(shù)以上表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN），腎外器官最常受累的是肺臟。其他可有眼、耳鼻咽喉部、消化道、神經系統(tǒng)等受累[2-3]。有研究報道AAV的腎外表現(xiàn)，除肺受累外，有16.7%出現(xiàn)耳受累，表現(xiàn)為中耳炎，聽力下降，甚至神經性耳聾[4]。目前對于AAV國際上尚無統(tǒng)一、公認的臨床分類診斷標準，ANCA是國際通用的原發(fā)性小血管炎的特異性血清學診斷工具，cANCA合并抗PR3抗體陽性和pANCA合并抗MPO抗體陽性用于診斷AAV的特異性均達99%[2]。本病例以耳部癥狀起病，表現(xiàn)為雙耳疼痛，中耳炎，混合型耳聾，期間出現(xiàn)面神經癱瘓；起病初無腎臟、肺臟等其他器官受累的表現(xiàn)，一直于耳鼻喉科就診，經抗感染等對癥治療，癥狀未緩解。后因出現(xiàn)急性腎損傷就診我科，查pANCA合并抗MPO抗體陽性，雖然因該患者拒絕腎穿刺，缺少血管炎病理診斷依據(jù)，但結合患者臨床表現(xiàn)和特異性的血清學診斷實驗室指標，AAV診斷基本成立。予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，患者耳痛癥狀緩解，腎功能改善，脫離透析，但病程遷延時間較長，聽力改善不明顯。

ANCA相關血管炎性中耳炎（otitis media with ANCA associated vasculitis, OMAAV）是一種新的類型的中耳炎。一項來自日本的研究顯示OMAAV的臨床特點：以頑固性中耳炎伴積液初發(fā)，常規(guī)治療如抗生素和鼓膜置管治療無效，隨后出現(xiàn)漸行性聽力下降，36%患者伴有面神經癱瘓[5]，與本病例表現(xiàn)類似。耳部表現(xiàn)在AAV中有很多報道，作為早期癥狀或首發(fā)癥狀起病者近年來報道才逐漸增多，患者多反復就診于耳鼻喉科，有文獻報道平均3個月，最長3年才診斷OMAAV[6]。由于不能及早診斷、及早治療，而導致永久性聽力下降[7-8]。一項回顧性研究顯示：從OMAAV發(fā)病到開始免疫抑制治療的中位時間為2個月，故導致10%患者遺留雙耳嚴重聽力下降[9]。另有文獻報道1例聽力下降，發(fā)熱2周的AAV病例，入院2周后予激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療，早期治療后患者聽力改善明顯[10]。以往研究發(fā)現(xiàn)，年齡小、男性、診斷時聽力下降水平低和免疫抑制治療是預測聽力預后良好的指標[11]。該患者起病時一直在耳鼻喉科診治，由于認識不足延誤診斷，目前雖腎功能穩(wěn)定，脫離透析，全身情況恢復良好，但遺憾的是聽力下降不能恢復，嚴重影響患者的生活質量，再次提示以耳部癥狀首發(fā)的AAV及早診斷并及時治療非常重要。

目前糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺仍是治療AAV的標準方案。尤其合并嚴重的腎臟損傷，主張用大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療。靜脈注射環(huán)磷酰胺（10～15 mg/kg）與每日口服環(huán)磷酰胺在誘導緩解率和復發(fā)率方面均相似，但靜脈沖擊治療的累計劑量少，引起的不良反應更少，近年來越來越被推崇[12]，本患者糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺強化治療期間未出現(xiàn)感染、肝功能異常、骨髓抑制等不良反應，耐受性良好。

總之，要提高對AAV的認識，當患者以眼、耳表現(xiàn)首發(fā)，或對常規(guī)治療癥狀不能改善時，特別是中老年患者，應警惕該病，及早行ANCA系列檢查，達到早診斷、早治療，改善患者的預后，提高患者生活質量。