葛新義，孟德伍，裴守科，劉彥秋

急性闌尾炎是常見急腹癥之一，總發(fā)病率約為6%[1,2]。正常位置的闌尾解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)固定、影像特征顯著，容易診斷，異位闌尾因解剖位置變異較大，容易誤診或漏診[3,4]。筆者對(duì)32例急性異位闌尾炎采用多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)影像診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，為其診斷應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2016-01至2021-06收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的異位闌尾炎病例32例，其中男28例，女4例，平均(38.00±5.29)歲。臨床表現(xiàn)：腹痛32例，其中有固定壓痛及反跳痛26例，有右下腹痛10例；伴隨泌尿系體征3例；伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高2例；腰痛4例。既往史：有膽囊炎、膽石癥病史2例。入院初步診斷為急性闌尾炎17例，急性膽囊炎、膽石癥8例，椎間盤突出或腰肌勞損4例，盆腔炎2例，腸扭轉(zhuǎn)1例。

1.2 主要設(shè)備及檢查方法 128層螺旋CT機(jī)(Aquilion，東芝，日本)，處理工作站(Aquilion64，V4.51ER004，東芝)。MSCT采取仰臥位，頭先進(jìn)，所有檢查均未服用任何對(duì)比劑，未做血管增強(qiáng)掃描。掃描范圍：橫膈至恥骨聯(lián)合(400～420)cm。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流178 mA，準(zhǔn)直器寬度1.0 mm×32 mm，D-FOV：400.0(L)，重建層厚5 mm。容積數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)算法多平面重組(MPR)和曲面重組(CPR)，重建間隔3～5 mm。最小密度重建(minIP)，重建厚度采用3～10 mm。

1.3 圖像處理與影像學(xué)評(píng)價(jià) 異位闌尾診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)盲腸及闌尾發(fā)生旋轉(zhuǎn)不良，脫離右髂窩，固定于腹腔的某一區(qū)域；(2)闌尾位置偏移，尖端指向不在盲腸或回腸末端；(3)盲腸及闌尾在右髂窩，但闌尾位于盲腸后腹膜外；(4)闌尾反位。病理類型：急性局灶性、急性化膿性、急性壞疽性、急性穿孔性闌尾炎[5]。由兩名影像科高年資醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行盲法閱片，確定影像解剖診斷及病理診斷。診斷有異議時(shí)，通過(guò)討論的方式做出最終診斷。手術(shù)和病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 結(jié)果 32例術(shù)前均接受MSCT檢查，通過(guò)掃描及計(jì)算機(jī)MPR+CPR處理后，檢出異位闌尾共28例(87.5 %)，其中高位肝下闌尾15例(圖1)，盲腸后腹膜外9例，低位盆腔3例，左下腹位1例，與手術(shù)結(jié)果一致。診斷為單純性闌尾炎5例；化膿性闌尾炎8例；急性壞疽性及急性穿孔性闌尾炎15例(圖2A、2B)，與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致。異位闌尾的MSCT表現(xiàn)為：闌尾壁水腫、管壁增厚程度不同，官腔直徑8.2～14.8 mm；部分合并闌尾糞石(圖1D)、闌尾周圍積液、闌尾腔外氣體、闌尾膿腫。

圖1 MPR、CPR及MinIP重組及Filter后處理的肝下闌尾圖像

圖2 異位闌尾炎(盆腔位)急性穿孔圖像(患者，男，28歲)

2 討 論

異位闌尾炎在急腹癥中發(fā)生率占急性闌尾炎的比例約3.5%[6]。CT和超聲是急性闌尾炎最常用的檢查手段，但超聲檢查易受腹壁腸氣、相鄰組織器官遮擋、超聲圖像衰減較重等因素的干擾[7-10]，診斷具有局限性。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)有助于降低闌尾陰性切除術(shù)率[7-11]。

常規(guī)橫軸位CT圖像只能顯示斜切面、近似橫斷位的闌尾結(jié)構(gòu)，MPR、CPR重組是MSCT常見的后處理方式，檢出率高于常規(guī)CT。MPR重組可獲取任意角度的二維圖像，彌補(bǔ)斜軸位圖像的不足。CPR后處理是沿著闌尾斷面走向或者利用傾斜角度后的闌尾軸位MPR圖進(jìn)行劃線(圖1A)，將扭曲的闌尾展示在一個(gè)平面，但重組圖像會(huì)出現(xiàn)扭曲、變形，有失真現(xiàn)象。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：(1)展示闌尾的整體形態(tài)；(2)多方位重建闌尾，準(zhǔn)確測(cè)量闌尾徑線，量化增粗的情況，顯示腸壁水腫的同心圓征象；(3)區(qū)分闌尾與其周圍臟器的解剖關(guān)系；(4)分辨闌尾周圍膿腫及闌尾周圍炎；(5)多方位重組(MPR、CPR)圖像的追蹤觀察，有助于找出闌尾體部裂隙及管壁的裂口，明確闌尾壁的局限性缺損，闌尾腔內(nèi)、外氣體和高密度糞石。

異位闌尾炎有正常位置闌尾炎的典型CT表現(xiàn)[3,12-14]，影像診斷思路：(1)MSCT薄層及重組圖像一覽病變闌尾的形態(tài)、大小、密度改變，CT測(cè)量軟件測(cè)得闌尾增粗、增大程度不一；(2)幾乎所有的病例均有腸壁水腫、管壁增厚；(3)闌尾腔內(nèi)、腔外糞石常見；(4)闌尾腔內(nèi)、外氣體不難辨認(rèn)；(5)重組圖像易于觀察闌尾周圍炎、闌尾周圍積液，盆腔炎及腹膜炎。上述征象中：闌尾直徑增粗、腸壁環(huán)形水腫、闌尾壁局限性缺損，闌尾腔外糞石及氣體，闌尾周圍膿腫，對(duì)穿孔性闌尾炎有較高的診斷特異性和準(zhǔn)確性[15-17]。

筆者認(rèn)為，多排螺旋CT檢查用于急性異位闌尾炎的檢出率高。在遇到疑難病例時(shí)，可綜合患者的臨床癥狀體征、CT征象、實(shí)驗(yàn)室檢查，以盡早確診異位闌尾炎。