左思陽

近年來，對卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的研究發(fā)現(xiàn)，PFO伴發(fā)右向左分流(right-to-left shunt，RLS)所致的矛盾性栓塞與不明原因腦卒中、減壓病及偏頭痛等疾病關系密切[1-3]，而隨著PFO封堵手術的增多，臨床對PFO的檢出也提出了更高要求。目前常用經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)、經(jīng)胸超聲心動圖聯(lián)合右心聲學造影(contrast transthoracic echocardiography，c-TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)，經(jīng)食管超聲心動圖聯(lián)合右心聲學造影(contrast transesophageal echocardiography，c-TEE)等四種超聲檢查方法對PFO進行診斷，其中TEE方法既往被認為是診斷的“金標準”[4,5]，但在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)TEE檢查方法也存在一些假陰性。本研究對這四種方法進行對比分析，旨在為臨床診斷治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2020-12至2021-11臨床疑似PFO和經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影(contrast transcranial dopple，c-TCD)陽性患者87例，其中男63例，女24例，平均(49.54±15.27)歲。納入標準：(1)年齡20～83歲；(2)意識清楚，能夠配合食管超聲檢查；(3)病歷資料完整，圖像采集、存儲清晰，可以脫機分析。排除標準：(1)不能配合完成檢查；(2)圖像顯示不清晰，不能明確做出診斷；(3)明確的房間隔缺損、肺動靜脈瘺及已提示心血管系統(tǒng)有異常通路，連接異?；蜃枞圆∽?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究使用飛利浦公司EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備S5-1成人探頭、X7-2t食管探頭，探頭頻率S5-1：2～4 MHz，X7-2t：4～7 MHz；右心聲學造影劑使用5%的碳酸氫鈉4 ml+維生素B66 ml混合。對同一患者先行TTE，后行c-TTE，再行TEE，最后行c-TEE，4項檢查在同一時間段內(nèi)由同一醫(yī)師團隊依次進行。

1.2.1 TTE 患者取仰臥位和左側臥位，選擇大動脈短軸、心尖四腔心及劍下雙心房切面，重點觀察卵圓窩處雙層組織回聲，判斷有無斜行縫隙，運用彩色血流，觀察有無分流，并指導患者進行Valsalva動作(Valsalva maneuver，VM)，提高檢出率。

1.2.2 c-TTE 在患者右手肘部靜脈位置建立留置針，指導患者練習VM并掌握要點?；颊呷∽髠扰P位，快速推注造影劑，心尖四腔心切面觀察靜息狀態(tài)下及 VM后左心腔有無微氣泡信號，儲存圖像并逐幀回放，記錄氣泡最多的一幀，讀取氣泡數(shù)量進行右向左分流評定分級。

1.2.3 TEE 患者檢查前空腹6～8 h，保持清醒狀態(tài)，簽知情同意書，口含咬口器在檢查助手指導下練習VM；口含達克羅寧局麻膠漿麻醉滿意后，取左側臥位，食管探頭伸入患者食管中段水平，45°～90°多角度對房間隔進行掃查，明確隧道長度、原發(fā)隔活動度、有無房間隔膨出瘤、歐氏瓣長度、分流角度、孔徑大小、繼發(fā)隔厚度，觀察靜息狀態(tài)下及 VM后卵圓孔處彩色分流等情況。圖像、數(shù)據(jù)進行實時記錄存儲，以便后期回顧分析。

1.2.4 c-TEE 取食管中段 45°～90°切面，顯示出房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔間明確的縫隙，余操作方法同 c-TTE，重點觀察卵圓孔處有無過隔微泡。

1.3 評價指標

1.3.1 PFO診斷標準 二維及彩色多普勒檢出房間隔卵圓窩處原發(fā)隔和繼發(fā)隔兩層組織存在，無明顯缺失，可見斜行裂隙，彩色血流顯示斜行分流；右心聲學造影檢查顯示在右心腔顯影后3～5個心動周期內(nèi)，微氣泡信號通過未閉卵圓孔分流至左心腔。

1.3.2 VM完成度評價 囑患者深吸氣鼓腹、屏氣持續(xù)時間大于10 s，而后迅速呼氣，以患者屏氣后腹部隆起，圖像中房間隔發(fā)生向左房側偏移為有效。

1.3.3 造影劑密度評價 造影劑推注后，右心腔內(nèi)造影劑顯影應細小均勻且充滿，如造影劑微氣泡數(shù)量過少，顯影稀疏，或滯留時間過短，可揉捏患者右上臂，適當提升造影劑顯影密度；如需重復注射造影劑，2次相隔5 min以上。

1.3.4 左心腔內(nèi)微泡數(shù)量評價 0級，無氣泡；Ⅰ級，1～10個氣泡；Ⅱ級，11～30個氣泡；Ⅲ級，>30個氣泡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PFO檢出率 四組間檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步兩兩組間比較，c-TEE組高于c-TTE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)；c-TTE與TEE兩組間陽性檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.165)。其中c-TEE方法檢出合并房間隔膨出瘤34例，合并長下腔靜脈瓣和Chiari網(wǎng)41例，長隧道型PFO(隧道長度≥8 mm)27例。

表1 四種超聲檢查方法PFO 陽性檢出率比較 [n=87；(n;%)]

2.2 c-TTE和c-TEE RLS分流統(tǒng)計 VM后，c-TEE組PFO的檢出率高于c-TTE組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。c-TTE方法PFO-RLS評價：Ⅰ級分流5例，Ⅱ級分流19例，Ⅲ級分流23例。c-TEE方法PFO-RLS評價：Ⅰ級分流17例，Ⅱ級分流28例，Ⅲ級分流26例。

表2 c-TTE和c-TEE卵圓孔未閉右向左分流檢出率比較 [n=87；(n；%)]

3 討 論

胎兒時期，血液由壓力高的右側心房經(jīng)卵圓孔單向分流到壓力低的左側心房，所以卵圓孔是心內(nèi)血液循環(huán)的重要通道，出生后，隨著左右兩個心房壓力的變化，卵圓孔瓣覆蓋卵圓孔，并相互融合，房水平分流消失。若2歲以后該通道仍未充分閉合，稱為PFO[6]。成年人PFO的發(fā)生率約為25%，長期存在的PFO會造成房水平的分流，分流方向取決于左右心房間的壓力差。PFO-RLS可致矛盾性栓塞形成，部分患者會出現(xiàn)不明原因腦卒中、偏頭痛及減壓病等[7]，所以及時準確診斷PFO可以為臨床進一步治療提供幫助。

目前，臨床上主要依賴超聲心動圖來診斷PFO，常使用TTE、c-TTE、TEE以及c-TEE技術，這四項技術方法各有優(yōu)缺點。TTE方法方便快捷，無禁忌證，無創(chuàng)傷，可重復性高，但當患者伴有過度肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等病變時，圖像顯示不清晰，極易漏診。c-TTE技術操作簡單，價格低廉，安全性好，可以不受血流方向與聲束夾角的影響，利用肉眼對微泡的敏感性，輔以標準VM，提高了PFO-RLS的檢出率，但該方法的缺點也是受限于二維聲窗條件，且觀察切面較為單一，無法清晰顯示PFO解剖結構，呼吸動度及肺氣干擾均會影響圖像質(zhì)量，尤其是VM后圖像移動較大，對于一些少量分流微泡不易捕捉，容易漏診，造成假陰性。TEE方法能夠避開肺部氣體，胸壁等因素影響，進入食管近距離觀察心臟，清晰顯示卵圓孔未閉結構形態(tài)[8,9]，進一步明確隧道長度、分流角度、孔徑大小、繼發(fā)隔厚度等細微結構，被認為是診斷 PFO 的“金標準”[4,5]，但該檢查方法屬于半侵入性檢查，操作復雜且有一定禁忌證，部分患者難以接受，檢查中也可能存在分流角度顯示不佳，雙房壓差不夠，以及受雜亂血流影響而觀察不到分流導致不能確診的情況[10,11]。c-TEE方法是在TEE基礎上，克服聲束和夾角影響，清晰顯示卵圓孔處細微結構，利用肉眼對微泡的高敏感性，捕捉到通過卵圓孔進入左房的微氣泡，提高了PFO的檢出率，并且可以通過左房內(nèi)微泡來源方向和數(shù)量鑒別是否存在肺動靜脈瘺及其他疾病，其缺點和TEE檢查一樣都屬于半侵入性檢查，有一定風險和禁忌，患者配合度低，另外，不標準的VM可能無法真正提升右房壓力，存在低估右向左分流等級的可能。

在PFO檢出率方面比較，既往報道均認為TTE方法檢出率不高[12,13]。而TEE、c-TTE及c-TEE檢出率高低的比較報道不一，齊紅艷等[13]報道TEE及c-TTE均高于TTE，且PFO越小優(yōu)勢越明顯。另有研究認為，c-TTE對PFO-RLS的檢出率明顯高于TEE[14,15]，c-TEE的靈敏度和準確度都低于c-TTE[16-18]。還有研究顯示，TEE聯(lián)合c-TTE能夠顯著提高PFO的檢出率[11,13,19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，四種方法中TTE方法檢出率最低(26.4%)，這與文獻[12,13]報道一致。TEE方法(64.4%)和c-TTE(54.0%)檢出率略低，雖然兩者方法不同，但差異無統(tǒng)計學意義，這也說明這兩種方法在PFO檢出率方面差別不大，臨床上可依據(jù)患者病情不同做出相應選擇。c-TEE方法檢出率最高(81.6%)，研究中就有24例c-TTE和15例TEE未檢出PFO，而c-TEE有陽性發(fā)現(xiàn)得以確診的病例。分析發(fā)現(xiàn)，c-TEE方法其實就是結合了c-TTE和TEE的優(yōu)點，既能近距離清晰顯示卵圓孔處的細微結構，又能敏銳捕捉到每一個過隔的微泡，進一步提高了PFO的檢出率。

需要說明的是，在本研究中，為了使患者VM標準一致，在c-TTE檢查時我們未使用外接吹氣測壓裝置，而是選擇與c-TEE方法一樣，通過讓患者深吸氣鼓腹屏氣，提升右房壓力。在c-TEE檢查中我們通過觀察房間隔偏移情況，判斷VM的有效性，由于圖像局部放大，顯示清晰，即使極少的分流微泡，也幾乎不會漏過，這也是本研究中VM后c-TEE組檢出率高于c-TTE組的原因。而如果我們使用外接吹氣測壓裝置，在保證患者能夠完成標準的VM條件下，即吹氣壓力達到40 mmHg，持續(xù)時間長于10 s，可以確定c-TTE方法在右向左分流半定量分級的準確性上應該最高。c-TEE和TEE另一方面的優(yōu)勢是能夠精確測定靜息狀態(tài)下和VM后PFO的大小，排查一些高危特征，如是否是長隧道型PFO，是否合并活動度較大的房間隔膨出瘤，有無長下腔靜脈瓣和Chiari網(wǎng)等，發(fā)現(xiàn)更多有價值信息，為下一步封堵手術提供更佳指導意見，這是TTE和c-TTE方法檢查時很難做到的。本研究的不足是c-TEE檢查時VM不夠標準，導致右房壓力提高不夠，不利于微氣泡右向左分流，造成分流半定量分級的低估，因此如何真正有效提高c-TEE檢查時VM完成度并進行量化，還有待進一步研究和完善。此外，本研究樣本量偏少，會對統(tǒng)計分析結果產(chǎn)生影響，有待后續(xù)進一步大樣本深入研究。

綜上所述，在PFO的日常檢查工作中，不可能要求每一位患者都進行這四種檢查，而應該針對患者的不同病情及科室現(xiàn)有醫(yī)療技術條件選擇相適應的檢查方法。但若要詳細了解PFO的結構形態(tài)、排查高危因素及在PFO-RLS分級評定方面得到更多有價值信息，c-TEE方法較其他三種方法更具優(yōu)勢。