左思陽(yáng)

近年來(lái)，對(duì)卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的研究發(fā)現(xiàn)，PFO伴發(fā)右向左分流(right-to-left shunt，RLS)所致的矛盾性栓塞與不明原因腦卒中、減壓病及偏頭痛等疾病關(guān)系密切[1-3]，而隨著PFO封堵手術(shù)的增多，臨床對(duì)PFO的檢出也提出了更高要求。目前常用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影(contrast transthoracic echocardiography，c-TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影(contrast transesophageal echocardiography，c-TEE)等四種超聲檢查方法對(duì)PFO進(jìn)行診斷，其中TEE方法既往被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4,5]，但在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)TEE檢查方法也存在一些假陰性。本研究對(duì)這四種方法進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為臨床診斷治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2020-12至2021-11臨床疑似PFO和經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(contrast transcranial dopple，c-TCD)陽(yáng)性患者87例，其中男63例，女24例，平均(49.54±15.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～83歲；(2)意識(shí)清楚，能夠配合食管超聲檢查；(3)病歷資料完整，圖像采集、存儲(chǔ)清晰，可以脫機(jī)分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合完成檢查；(2)圖像顯示不清晰，不能明確做出診斷；(3)明確的房間隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺及已提示心血管系統(tǒng)有異常通路，連接異?；蜃枞圆∽儭１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究使用飛利浦公司EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備S5-1成人探頭、X7-2t食管探頭，探頭頻率S5-1：2～4 MHz，X7-2t：4～7 MHz；右心聲學(xué)造影劑使用5%的碳酸氫鈉4 ml+維生素B66 ml混合。對(duì)同一患者先行TTE，后行c-TTE，再行TEE，最后行c-TEE，4項(xiàng)檢查在同一時(shí)間段內(nèi)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)依次進(jìn)行。

1.2.1 TTE 患者取仰臥位和左側(cè)臥位，選擇大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心及劍下雙心房切面，重點(diǎn)觀察卵圓窩處雙層組織回聲，判斷有無(wú)斜行縫隙，運(yùn)用彩色血流，觀察有無(wú)分流，并指導(dǎo)患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作(Valsalva maneuver，VM)，提高檢出率。

1.2.2 c-TTE 在患者右手肘部靜脈位置建立留置針，指導(dǎo)患者練習(xí)VM并掌握要點(diǎn)?；颊呷∽髠?cè)臥位，快速推注造影劑，心尖四腔心切面觀察靜息狀態(tài)下及 VM后左心腔有無(wú)微氣泡信號(hào)，儲(chǔ)存圖像并逐幀回放，記錄氣泡最多的一幀，讀取氣泡數(shù)量進(jìn)行右向左分流評(píng)定分級(jí)。

1.2.3 TEE 患者檢查前空腹6～8 h，保持清醒狀態(tài)，簽知情同意書，口含咬口器在檢查助手指導(dǎo)下練習(xí)VM；口含達(dá)克羅寧局麻膠漿麻醉滿意后，取左側(cè)臥位，食管探頭伸入患者食管中段水平，45°～90°多角度對(duì)房間隔進(jìn)行掃查，明確隧道長(zhǎng)度、原發(fā)隔活動(dòng)度、有無(wú)房間隔膨出瘤、歐氏瓣長(zhǎng)度、分流角度、孔徑大小、繼發(fā)隔厚度，觀察靜息狀態(tài)下及 VM后卵圓孔處彩色分流等情況。圖像、數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄存儲(chǔ)，以便后期回顧分析。

1.2.4 c-TEE 取食管中段 45°～90°切面，顯示出房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔間明確的縫隙，余操作方法同 c-TTE，重點(diǎn)觀察卵圓孔處有無(wú)過(guò)隔微泡。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 PFO診斷標(biāo)準(zhǔn) 二維及彩色多普勒檢出房間隔卵圓窩處原發(fā)隔和繼發(fā)隔兩層組織存在，無(wú)明顯缺失，可見(jiàn)斜行裂隙，彩色血流顯示斜行分流；右心聲學(xué)造影檢查顯示在右心腔顯影后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，微氣泡信號(hào)通過(guò)未閉卵圓孔分流至左心腔。

1.3.2 VM完成度評(píng)價(jià) 囑患者深吸氣鼓腹、屏氣持續(xù)時(shí)間大于10 s，而后迅速呼氣，以患者屏氣后腹部隆起，圖像中房間隔發(fā)生向左房側(cè)偏移為有效。

1.3.3 造影劑密度評(píng)價(jià) 造影劑推注后，右心腔內(nèi)造影劑顯影應(yīng)細(xì)小均勻且充滿，如造影劑微氣泡數(shù)量過(guò)少，顯影稀疏，或滯留時(shí)間過(guò)短，可揉捏患者右上臂，適當(dāng)提升造影劑顯影密度；如需重復(fù)注射造影劑，2次相隔5 min以上。

1.3.4 左心腔內(nèi)微泡數(shù)量評(píng)價(jià) 0級(jí)，無(wú)氣泡；Ⅰ級(jí)，1～10個(gè)氣泡；Ⅱ級(jí)，11～30個(gè)氣泡；Ⅲ級(jí)，>30個(gè)氣泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PFO檢出率 四組間檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩組間比較，c-TEE組高于c-TTE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)；c-TTE與TEE兩組間陽(yáng)性檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。其中c-TEE方法檢出合并房間隔膨出瘤34例，合并長(zhǎng)下腔靜脈瓣和Chiari網(wǎng)41例，長(zhǎng)隧道型PFO(隧道長(zhǎng)度≥8 mm)27例。

表1 四種超聲檢查方法PFO 陽(yáng)性檢出率比較 [n=87；(n;%)]

2.2 c-TTE和c-TEE RLS分流統(tǒng)計(jì) VM后，c-TEE組PFO的檢出率高于c-TTE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。c-TTE方法PFO-RLS評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)分流5例，Ⅱ級(jí)分流19例，Ⅲ級(jí)分流23例。c-TEE方法PFO-RLS評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)分流17例，Ⅱ級(jí)分流28例，Ⅲ級(jí)分流26例。

表2 c-TTE和c-TEE卵圓孔未閉右向左分流檢出率比較 [n=87；(n；%)]

3 討 論

胎兒時(shí)期，血液由壓力高的右側(cè)心房經(jīng)卵圓孔單向分流到壓力低的左側(cè)心房，所以卵圓孔是心內(nèi)血液循環(huán)的重要通道，出生后，隨著左右兩個(gè)心房壓力的變化，卵圓孔瓣覆蓋卵圓孔，并相互融合，房水平分流消失。若2歲以后該通道仍未充分閉合，稱為PFO[6]。成年人PFO的發(fā)生率約為25%，長(zhǎng)期存在的PFO會(huì)造成房水平的分流，分流方向取決于左右心房間的壓力差。PFO-RLS可致矛盾性栓塞形成，部分患者會(huì)出現(xiàn)不明原因腦卒中、偏頭痛及減壓病等[7]，所以及時(shí)準(zhǔn)確診斷PFO可以為臨床進(jìn)一步治療提供幫助。

目前，臨床上主要依賴超聲心動(dòng)圖來(lái)診斷PFO，常使用TTE、c-TTE、TEE以及c-TEE技術(shù)，這四項(xiàng)技術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。TTE方法方便快捷，無(wú)禁忌證，無(wú)創(chuàng)傷，可重復(fù)性高，但當(dāng)患者伴有過(guò)度肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等病變時(shí)，圖像顯示不清晰，極易漏診。c-TTE技術(shù)操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，安全性好，可以不受血流方向與聲束夾角的影響，利用肉眼對(duì)微泡的敏感性，輔以標(biāo)準(zhǔn)VM，提高了PFO-RLS的檢出率，但該方法的缺點(diǎn)也是受限于二維聲窗條件，且觀察切面較為單一，無(wú)法清晰顯示PFO解剖結(jié)構(gòu)，呼吸動(dòng)度及肺氣干擾均會(huì)影響圖像質(zhì)量，尤其是VM后圖像移動(dòng)較大，對(duì)于一些少量分流微泡不易捕捉，容易漏診，造成假陰性。TEE方法能夠避開(kāi)肺部氣體，胸壁等因素影響，進(jìn)入食管近距離觀察心臟，清晰顯示卵圓孔未閉結(jié)構(gòu)形態(tài)[8,9]，進(jìn)一步明確隧道長(zhǎng)度、分流角度、孔徑大小、繼發(fā)隔厚度等細(xì)微結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是診斷 PFO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4,5]，但該檢查方法屬于半侵入性檢查，操作復(fù)雜且有一定禁忌證，部分患者難以接受，檢查中也可能存在分流角度顯示不佳，雙房壓差不夠，以及受雜亂血流影響而觀察不到分流導(dǎo)致不能確診的情況[10,11]。c-TEE方法是在TEE基礎(chǔ)上，克服聲束和夾角影響，清晰顯示卵圓孔處細(xì)微結(jié)構(gòu)，利用肉眼對(duì)微泡的高敏感性，捕捉到通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左房的微氣泡，提高了PFO的檢出率，并且可以通過(guò)左房?jī)?nèi)微泡來(lái)源方向和數(shù)量鑒別是否存在肺動(dòng)靜脈瘺及其他疾病，其缺點(diǎn)和TEE檢查一樣都屬于半侵入性檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)和禁忌，患者配合度低，另外，不標(biāo)準(zhǔn)的VM可能無(wú)法真正提升右房壓力，存在低估右向左分流等級(jí)的可能。

在PFO檢出率方面比較，既往報(bào)道均認(rèn)為TTE方法檢出率不高[12,13]。而TEE、c-TTE及c-TEE檢出率高低的比較報(bào)道不一，齊紅艷等[13]報(bào)道TEE及c-TTE均高于TTE，且PFO越小優(yōu)勢(shì)越明顯。另有研究認(rèn)為，c-TTE對(duì)PFO-RLS的檢出率明顯高于TEE[14,15]，c-TEE的靈敏度和準(zhǔn)確度都低于c-TTE[16-18]。還有研究顯示，TEE聯(lián)合c-TTE能夠顯著提高PFO的檢出率[11,13,19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，四種方法中TTE方法檢出率最低(26.4%)，這與文獻(xiàn)[12,13]報(bào)道一致。TEE方法(64.4%)和c-TTE(54.0%)檢出率略低，雖然兩者方法不同，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說(shuō)明這兩種方法在PFO檢出率方面差別不大，臨床上可依據(jù)患者病情不同做出相應(yīng)選擇。c-TEE方法檢出率最高(81.6%)，研究中就有24例c-TTE和15例TEE未檢出PFO，而c-TEE有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)得以確診的病例。分析發(fā)現(xiàn)，c-TEE方法其實(shí)就是結(jié)合了c-TTE和TEE的優(yōu)點(diǎn)，既能近距離清晰顯示卵圓孔處的細(xì)微結(jié)構(gòu)，又能敏銳捕捉到每一個(gè)過(guò)隔的微泡，進(jìn)一步提高了PFO的檢出率。

需要說(shuō)明的是，在本研究中，為了使患者VM標(biāo)準(zhǔn)一致，在c-TTE檢查時(shí)我們未使用外接吹氣測(cè)壓裝置，而是選擇與c-TEE方法一樣，通過(guò)讓患者深吸氣鼓腹屏氣，提升右房壓力。在c-TEE檢查中我們通過(guò)觀察房間隔偏移情況，判斷VM的有效性，由于圖像局部放大，顯示清晰，即使極少的分流微泡，也幾乎不會(huì)漏過(guò)，這也是本研究中VM后c-TEE組檢出率高于c-TTE組的原因。而如果我們使用外接吹氣測(cè)壓裝置，在保證患者能夠完成標(biāo)準(zhǔn)的VM條件下，即吹氣壓力達(dá)到40 mmHg，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于10 s，可以確定c-TTE方法在右向左分流半定量分級(jí)的準(zhǔn)確性上應(yīng)該最高。c-TEE和TEE另一方面的優(yōu)勢(shì)是能夠精確測(cè)定靜息狀態(tài)下和VM后PFO的大小，排查一些高危特征，如是否是長(zhǎng)隧道型PFO，是否合并活動(dòng)度較大的房間隔膨出瘤，有無(wú)長(zhǎng)下腔靜脈瓣和Chiari網(wǎng)等，發(fā)現(xiàn)更多有價(jià)值信息，為下一步封堵手術(shù)提供更佳指導(dǎo)意見(jiàn)，這是TTE和c-TTE方法檢查時(shí)很難做到的。本研究的不足是c-TEE檢查時(shí)VM不夠標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致右房壓力提高不夠，不利于微氣泡右向左分流，造成分流半定量分級(jí)的低估，因此如何真正有效提高c-TEE檢查時(shí)VM完成度并進(jìn)行量化，還有待進(jìn)一步研究和完善。此外，本研究樣本量偏少，會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響，有待后續(xù)進(jìn)一步大樣本深入研究。

綜上所述，在PFO的日常檢查工作中，不可能要求每一位患者都進(jìn)行這四種檢查，而應(yīng)該針對(duì)患者的不同病情及科室現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件選擇相適應(yīng)的檢查方法。但若要詳細(xì)了解PFO的結(jié)構(gòu)形態(tài)、排查高危因素及在PFO-RLS分級(jí)評(píng)定方面得到更多有價(jià)值信息，c-TEE方法較其他三種方法更具優(yōu)勢(shì)。