石鵬程，李積榮，趙 媛，蘇銀燕，韓 雪

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓導(dǎo)致的腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升使其破裂出血進而導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)出血，病情極易惡化，具有高發(fā)病、高致殘和高致死率特征[1, 2]。青海省地處青藏高原，平均海拔在3000 m以上，屬于高寒、低氧地區(qū)，居民飲食以高脂肪、高蛋白肉食為主，蔬菜、水果缺乏，人群普遍保健意識不高，是高血壓腦出血的高發(fā)地區(qū)。目前針對HICH的治療尚無統(tǒng)一標準，尤其對于中等出血量(20～40 ml)的HICH患者，選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療仍存在不同觀點[3-6]。本研究探討在高海拔地區(qū)CT定位下應(yīng)用YL-1型穿刺針行顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-01至2020-12我院治療的高血壓腦出血患者80例，納入標準：(1)經(jīng)頭顱CT確診的基底節(jié)(或殼核)腦出血，均伴有不同程度言語障礙、肢體功能障礙；(2)出血量為20～40 ml(均按照多田公式計算得出)；(3)經(jīng)家屬或本人知情同意；(4)Glasgow評分>9分；(5)出血時間<72 h。排除標準：(1)存在手術(shù)禁忌證；(2)明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形等所致出血；(3)有過同側(cè)腦卒中病史，并遺留言語、肢體功能障礙。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，觀察組40例，男23例，女17例，年齡35～75歲，平均(60.25±7.63)歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血22例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)18例；對照組40例，男22例，女18例，年齡33～78歲，平均(61.18±7.20)歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血23例、左側(cè)基底節(jié)區(qū)17例。兩組性別、文化程度、工作情況等對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組治療適應(yīng)證相同。本研究通過武警青?？傟犪t(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并依從性良好。

1.2 試驗方法 對照組行非手術(shù)治療：(1) 一般治療，保持呼吸道通暢，吸氧、心電監(jiān)護；(2) 止血，氨甲環(huán)酸0.75 g(南京海陵藥業(yè))靜脈滴注，1次/d；(3) 調(diào)控血壓，注射用鹽酸烏拉地爾100 mg(山東羅欣藥業(yè))加入50 ml生理鹽水泵入，依血壓調(diào)整速度；(4) 脫水降顱壓，甘露醇(西安京西雙鶴藥業(yè)，1 g/kg) 每6 h給予1次；(5) 營養(yǎng)神經(jīng)，胞磷膽堿鈉注射液(天津金耀藥業(yè))0.75 g靜脈滴注，1次/d。觀察組行硬通道穿刺引流：(1)準確定位，先對患者行CT掃描定位，找出血腫中心點為穿刺點，并測量頭皮到血腫中心的距離，選定相應(yīng)長度的穿刺針，避開重要結(jié)構(gòu)；(2)硬通道置入，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，選擇已選定的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針連接電鉆鉆顱，待明顯落空感后，確定已穿透顱骨及硬腦膜，剪除塑料固定器，取出蓋鉆，重新插入塑料針芯緩慢進針至血腫最大層面，封閉頂端帽蓋；(3)精準粉碎、抽吸血腫，側(cè)孔引流管連接，采用“震蕩手法”緩慢抽吸血腫總量的30%～50%，將帽蓋換下，粉碎器置入，采用500 ml生理鹽水+100 000 U尿激酶配成的沖洗液反復(fù)沖洗，保持“等量置換”原則，直到?jīng)_洗液明顯變淡；(4)血腫引流，確認無新鮮出血后，測試腦壓平衡后，在血腫腔中注入100 000 U尿激酶，夾管4 h后行間斷引流，間隔6～8 h重復(fù)上述操作，直至復(fù)查頭顱CT明確血腫基本清除。期間常規(guī)治療同對照組。

1.3 觀察指標 對比兩組治療前及治療后3 周時的語言障礙、肢體功能障礙等后遺癥發(fā)生情況、美國國立衛(wèi)生卒中量表(NIHSS)評分以及日常生活能力評定Barthel Index(BI)變化。采用NIHSS評分評測神經(jīng)功能，于治療前、治療后3周各測量1次，包含11條項目，量表合計總分42分，評估分值越高表示神經(jīng)功能越差。采用Barthel指數(shù)判定患者的日常生活能力，測定時間為治療前和治療后3周，分數(shù)越高表示其生活能力表現(xiàn)越好。

2 結(jié) 果

2.1 后遺癥發(fā)生率比較 治療3周后，觀察組與對照組語言障礙發(fā)生率分別為2.5%和25.0%，肢體功能障礙發(fā)生率分別為5.0%和27.5%，兩組對比差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，觀察組治療后語言障礙和肢體功能障礙發(fā)生率顯著降低。

2.2 NIHSS和BI評分比較 治療前，兩組NIHSS、BI評分比較均無統(tǒng)計學差異，治療3周后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組高海拔地區(qū)高血壓腦出血患者治療前后NIHSS和BI評分比較

3 討 論

HICH是高血壓患者最常見的并發(fā)癥，我國腦出血患者占全部腦卒中的21%～48%，嚴重威脅患者生命[7, 8]。腦出血病理生理改變主要與血腫直接占位效應(yīng)、局部血流減少、神經(jīng)毒性物質(zhì)釋放，以及血腫周圍組織繼發(fā)性腦損害有關(guān)，上述因素進一步加重腦組織的缺血缺氧，引起不可逆的神經(jīng)功能損傷[9]。

3.1 高海拔地區(qū)HICH發(fā)病特點 青海地處高原地區(qū)，特有的地理環(huán)境、氣候條件及本地區(qū)特有的生活、飲食習慣，致使腦出血發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)。高原地區(qū)腦出血患者多合并高原性紅細胞增多癥，血紅蛋白明顯增高，對血腫吸收消除不利，血腫吸收時間明顯延長，導(dǎo)致對周圍神經(jīng)細胞擠壓時間延長，神經(jīng)局灶癥狀明顯，影響預(yù)后，恢復(fù)不佳[10]。此外，高原地區(qū)氧含量低會加重腦組織缺氧，引起能量代謝障礙，腦水腫明顯，神經(jīng)缺失癥狀較之平原愈加嚴重。因此，針對本地區(qū)的腦出血患者，積極尋求簡單有效的治療方法顯得尤為重要。

3.2 兩種治療方法的療效比較 傳統(tǒng)觀念中對于幕上顱內(nèi)出血小于30 ml的患者多采取非手術(shù)治療，但血腫吸收時間較長，以30 ml統(tǒng)計則平均吸收時間為26.4 d[11]。有研究報道，微創(chuàng)手術(shù)治療對于中少量基底節(jié)區(qū)出血伴有明確神經(jīng)功能障礙的患者，可以最大程度上恢復(fù)其缺損的神經(jīng)功能[ 12，13]。因此采用有效的治療方法盡早清除血腫，減輕腦組織壓迫和腦水腫，抑制局部炎癥，對改善腦水腫患者預(yù)后具有重要意義[14]。本研究對比兩組治療前及治療后3周后遺癥發(fā)生情況、NIHSS和BI評分比較，目的是防止因后期康復(fù)方法、營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥等因素干擾觀察結(jié)果[15]。結(jié)果表明，觀察組治療3周后患者語言障礙、肢體功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組，神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力明顯提高，提示采用硬通道穿刺引流術(shù)治療20～40 ml出血的療效比非手術(shù)治療更佳，可顯著改善患者的神經(jīng)功能狀況，有效降低后遺癥發(fā)生率。而非手術(shù)治療在降低顱內(nèi)高壓癥狀方面起效慢，治療周期長，導(dǎo)致血腫周圍部分功能細胞不可逆損傷，進而影響預(yù)后。另外，脫水藥可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷，甚至導(dǎo)致血腫增大風險[16]；而微創(chuàng)手術(shù)組一般在3 d內(nèi)可以將血腫基本清除，減輕腦水腫，最大程度保護腦組織，減輕神經(jīng)功能障礙，同時具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，能有效降低語言障礙、肢體功能障礙等后遺癥發(fā)生率[17]。

3.3 YL-1型碎吸針硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在HICH中的臨床應(yīng)用 硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是當前主要的兩種微創(chuàng)方法，黎炳潤等[18]認為，在治療高血壓腦出血的可行性及安全性上，硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)較軟通道微創(chuàng)引流術(shù)更理想，效果更為顯著。軟通道需要切開硬腦膜，密閉性相對較差，易致感染，同時手術(shù)難度較大，且軟管管腔易坍塌存在引流不暢風險；YL-1型碎吸針硬通道穿刺術(shù)因其針鉆一體一次性穿刺血腫，密閉性更好、手術(shù)視野更佳，感染風險更小，清除血腫率更高。在臨床操作中，需要注意以下幾點：(1)準確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，一般采用CT引導(dǎo)、標志物定位法，血腫穿刺平面選擇血腫的最大層面，鉆顱時確保穿刺針對準靶點方向線；(2)抽吸時動作輕柔，首次抽吸控制在血腫總量的1/3左右，一次抽吸量控制在3ml，避免用力過猛、負壓過大，導(dǎo)致再出血或氣顱；(3)對沖粉碎血腫時要嚴格按照“等量交換”原則，避免顱壓波動過大；(4)血腫腔沖洗液配方，500ml生理鹽水+10萬單位注射用尿激酶用于無出血傾向者，冰生理鹽水用于明顯出血傾向者(酗酒、血腫形態(tài)不規(guī)則)。本研究表明，硬通道穿刺引流術(shù)能有效縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用，其通過人工引流與抽吸，配合尿激酶降解、液化血腫，能夠徹底、迅速清除顱內(nèi)血腫[19, 20]。同時充分引流血腫周圍組織水腫液，減輕腦水腫，發(fā)揮腦保護作用，是一種治療基底節(jié)區(qū)中少量腦出血安全可靠的方法，值得臨床借鑒。在后續(xù)的研究中，筆者將進一步增加療效評價指標及研究病例數(shù)，延長療效觀察時間，進一步評估硬通道穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血治療中的療效。