龔華渠，楊 淋，鞏 固，莊雁波，韓生財

筆者于2020年5-12月赴青海省果洛州人民醫(yī)院及久治縣人民醫(yī)院執(zhí)行肝包蟲救治扶貧任務(wù)。將急性等容性血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)和控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)運用于高原肝包蟲肝葉切除術(shù)中，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年5-12月按照B超和CT診斷標準確診為肝包蟲病并需肝葉切除術(shù)且估計出血量在800 ml以上的患者46 例，根據(jù)是否行ANH及CLCVP措施分為 AB兩組，每組23例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 18～55歲， HCT≥40%，HB≥130 g/L，心肺功能良好。本研究經(jīng)青海省果洛州醫(yī)院醫(yī)療集團倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 常規(guī)禁食8 h、禁水2 h，阿托品0.01 mg/kg。入室后常規(guī)心電監(jiān)測 BP、SpO2及HR，開放右上肢靜脈通路。局麻下行左橈動脈穿刺置管用于連續(xù)監(jiān)測動脈壓、抽動脈血查血氣及電解質(zhì)。全麻誘導(dǎo)給藥劑量及順序: 咪達唑侖1 mg，舒芬太尼(0.3～0.5) μg/kg，異丙酚(1.5～2.5) mg/kg和順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。氣管插管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量(6～8) ml/kg，呼吸頻率12～14 次/min，誘導(dǎo)后B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于輸血、輸液并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中靜脈吸入復(fù)合麻醉維持: 七氟醚1.5～2.5%持續(xù)吸入，異丙酚持續(xù)泵注2～3 μg/(kg·min)，瑞芬太尼持續(xù)泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。 術(shù)中呼氣末二氧化碳(PetCO2)維持在30～40 mmHg。BIS維持在45～55，加溫毯保持體溫36 ℃以上。

A組誘導(dǎo)插管成功后行ANH。設(shè)定ANH目標紅細胞壓積(HCT)值為30%，經(jīng)橈動脈放血，采取邊放血邊經(jīng)靜脈快速補充等容量的膠體和晶體稀釋血液(膠體液和晶體液按1∶1比例快速輸注)。采血量(L)=(術(shù)前HCT-目標HCT)/(術(shù)前HCT+目標HCT)×體重(kg)×7%×2。采血同時振蕩器振蕩(采血袋：四川南格樂生物科技有限公司，批準文號：國藥準字H20083397；振蕩器KJ-201BD，江蘇康健醫(yī)療用品有限公司)，采集的自體血在手術(shù)室室溫(22～26 ℃)下保存?zhèn)溆?。當術(shù)中出血量≥500 ml、術(shù)中肝葉切除且充分止血后或有輸血指征(HB<80 g/L，HCT<25%) 時開始回輸自體血，必要時輸注異體血，在手術(shù)間或麻醉恢復(fù)室輸注完畢[1]。A組低潮氣量(6～8) ml/kg機控呼吸減少胸腔負壓，行限制性液體策略，誘導(dǎo)及ANH后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液(1～2) ml/(kg·h)，總量不超過200 ml，開腹后肝門阻斷前如果CVP>5 cmH2O，靜脈泵注硝酸甘油(0.02～0.20) μg/(kg·min) ，必要時適當增加七氟烷吸入濃度，維持CVP 0～5 cmH2O。持續(xù)泵注去甲腎上腺素(0.01～0.10)μg/(kg·min)，維持調(diào)控血壓在90 mmHg。肝實質(zhì)離斷，徹底止血后快速輸血輸液將 CVP 恢復(fù)至8～12 cmH2O。B組不行ANH，常規(guī)補液維持 CVP 在8～12 cmH2O。HB<80 g/L，HCT<25%時輸注異體血[2]。

1.3 觀測指標 分別于入室(T1)、ANH后5 min(T2)，CLCVP后30 min(T3)，術(shù)畢(T4)各時點，記錄兩組出血量、異體輸血量及例數(shù)；記錄兩組術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h腎功能；記錄術(shù)后首次下床活動、首次肛門排氣、首次排便及住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時間，CVP、HB、HCT等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組肝包蟲病患者一般情況比較

2.2 不同時點生命體征指標比較 兩組T1時生命體征均正常且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T3時A組MAP低于B組，HR高于B組，但在正常范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組T2、T3、T4時SpO2較各自T1時明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝包蟲病患者圍手術(shù)期生命體征指標比較

2.3 術(shù)中出血量、異體血輸入量及輸注異體血情況比較 A組ANH實施順利，CVP控制在5 cmH2O以下。A組術(shù)中出血量(474±73) ml，較B組出血量(830±240) ml少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術(shù)中肝臟切面較干燥。A組異體輸血量(315±90) ml，較B組的(675±126) ml少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組僅有6例輸注異體血，而B組13例出現(xiàn)輸注異體血。

2.4 腎功能比較 兩組血清BUN、Cr 濃度均無異常，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后康復(fù)情況 A組較B組肛門排氣、排便早,下床活動時間早于B組,住院時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組肝包蟲病患者術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討 論

包蟲病是棘球蚴的幼蟲寄生在人體內(nèi)引起的人畜共患寄生蟲病，在青藏高原牧區(qū)患病率較高，75%的患者累及肝臟。手術(shù)是治療肝包蟲病的主要方式，但因肝臟解剖結(jié)構(gòu)特殊、質(zhì)地脆嫩及肝臟豐富的血供導(dǎo)致肝葉切除時容易大量出血。本研究屬扶貧攻堅任務(wù)，病例地處海拔3700 m的青藏高原，地域遼闊，交通落后，設(shè)備簡陋，人員稀少，血源緊張，血站遙遠，術(shù)中大出血難以得到充足血液供應(yīng)，增加了手術(shù)風險[3]。加之青藏高原大多患者屬少數(shù)民族，有宗教信仰，對異體輸血有一定戒備排斥心理，所以圍手術(shù)期實行簡單有效的血液保護對高原肝包蟲病患者肝葉切除具有極其重要的意義。

ANH即在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后采血儲備待用，同時補充等效容量晶體液或膠體液使血液稀釋。與高容量血液稀釋比較，ANH不增加心臟負擔，不引起急性肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥，但是節(jié)約血源作用有限[4]，因此常與控制性降壓及CLCVP等措施聯(lián)合進行血液保護[1,5-7]。CLCVP是指通過各種技術(shù)藥物手段將中心靜脈壓控制在(0～5)cmH2O，同時維持動脈收縮壓≥90 mmHg或MAP>60 mmHg的一項新型的血液保護措施和麻醉技能。其原理在于CVP降低后利于肝臟血液回流入右心房，肝靜脈、下腔靜脈等塌陷及肝竇內(nèi)血液減少，肝臟切面干燥，手術(shù)切除肝葉時失血減少，已經(jīng)廣泛用于臨床肝葉切除術(shù)。文獻[1,2]將ANH聯(lián)合CLCVP用于肝癌切除術(shù)，取得了良好的節(jié)血效果，但該聯(lián)合節(jié)血技術(shù)在高原肝包蟲手術(shù)中的應(yīng)用未見報道。且CLCVP期間要限制液體及不同程度地影響患者血壓，從而降低腎臟灌注，對患者腎功能的影響增加了人們運用CLCVP顧慮。

本研究將ANH聯(lián)合CLCVP運用于高原肝包蟲肝葉切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)中肝臟切面干燥，出血量明顯低于B組，需要異體輸血例數(shù)和輸血量也顯著少于B組，起到了很好的血液保護作用。其中B組有3例因病灶大且靠背面，暴露和操作困難，出血量達3300 ml，手術(shù)麻醉風險明顯增高。但A組幾乎同等情況，出血僅900 ml。A組患者康復(fù)更快，且兩組腎功能均沒有異常變化，與文獻[8,9]研究結(jié)果一致。

高原居民為了適應(yīng)高海拔缺氧環(huán)境，紅細胞增多，血紅蛋白高，紅細胞容積值大；飲食以糌粑、牦牛肉等高脂高蛋白食物為主。血紅蛋白的增高，增加了血液攜氧能力，但血液黏稠度增加，微循環(huán)淤積影響氧的運輸和交換，增加圍手術(shù)期患者栓塞發(fā)生率，有學者認為，對高原患者均應(yīng)遵循“血液稀釋”的原則[10]。有研究將血液稀釋用于高海拔高血紅蛋白血癥患者膽囊切除術(shù)中，增加了患者術(shù)中和術(shù)后的循環(huán)動力穩(wěn)定，能明顯改善患者術(shù)后蘇醒期的氧合及恢復(fù)[8,11,12]。本研究中，患者術(shù)前紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積等指標，均顯示出明顯的血液高濃縮狀態(tài)。所以與平原比較，術(shù)前ANH措施從某種意義上說尤其適用于本身血液以濃、黏、聚為特征的高原患者，等容血液稀釋不但不影響器官組織氧供，反而改善術(shù)中術(shù)后微循環(huán)，減少栓塞的發(fā)生[13-15]。本研究為了進一步減少術(shù)中出血，采用降低CVP，結(jié)果顯示，A組患者肛門排氣時間、排便時間、下床活動時間及住院時間均短于B組，可能與A組患者器官灌注充分、腸蠕動恢復(fù)較快有關(guān)。

總之，ANH聯(lián)合CLCVP用于高原肝包蟲患者肝葉切除術(shù)，不但有明顯血液保護作用，而且能促進患者術(shù)后康復(fù)，安全有效，值得借鑒。