龔華渠，楊 淋，鞏 固，莊雁波，韓生財(cái)

筆者于2020年5-12月赴青海省果洛州人民醫(yī)院及久治縣人民醫(yī)院執(zhí)行肝包蟲救治扶貧任務(wù)。將急性等容性血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)和控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)運(yùn)用于高原肝包蟲肝葉切除術(shù)中，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年5-12月按照B超和CT診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肝包蟲病并需肝葉切除術(shù)且估計(jì)出血量在800 ml以上的患者46 例，根據(jù)是否行ANH及CLCVP措施分為 AB兩組，每組23例。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡 18～55歲， HCT≥40%，HB≥130 g/L，心肺功能良好。本研究經(jīng)青海省果洛州醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 常規(guī)禁食8 h、禁水2 h，阿托品0.01 mg/kg。入室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè) BP、SpO2及HR，開放右上肢靜脈通路。局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管用于連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、抽動(dòng)脈血查血?dú)饧半娊赓|(zhì)。全麻誘導(dǎo)給藥劑量及順序: 咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼(0.3～0.5) μg/kg，異丙酚(1.5～2.5) mg/kg和順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量(6～8) ml/kg，呼吸頻率12～14 次/min，誘導(dǎo)后B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于輸血、輸液并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中靜脈吸入復(fù)合麻醉維持: 七氟醚1.5～2.5%持續(xù)吸入，異丙酚持續(xù)泵注2～3 μg/(kg·min)，瑞芬太尼持續(xù)泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。 術(shù)中呼氣末二氧化碳(PetCO2)維持在30～40 mmHg。BIS維持在45～55，加溫毯保持體溫36 ℃以上。

A組誘導(dǎo)插管成功后行ANH。設(shè)定ANH目標(biāo)紅細(xì)胞壓積(HCT)值為30%，經(jīng)橈動(dòng)脈放血，采取邊放血邊經(jīng)靜脈快速補(bǔ)充等容量的膠體和晶體稀釋血液(膠體液和晶體液按1∶1比例快速輸注)。采血量(L)=(術(shù)前HCT-目標(biāo)HCT)/(術(shù)前HCT+目標(biāo)HCT)×體重(kg)×7%×2。采血同時(shí)振蕩器振蕩(采血袋：四川南格樂生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20083397；振蕩器KJ-201BD，江蘇康健醫(yī)療用品有限公司)，采集的自體血在手術(shù)室室溫(22～26 ℃)下保存?zhèn)溆?。?dāng)術(shù)中出血量≥500 ml、術(shù)中肝葉切除且充分止血后或有輸血指征(HB<80 g/L，HCT<25%) 時(shí)開始回輸自體血，必要時(shí)輸注異體血，在手術(shù)間或麻醉恢復(fù)室輸注完畢[1]。A組低潮氣量(6～8) ml/kg機(jī)控呼吸減少胸腔負(fù)壓，行限制性液體策略，誘導(dǎo)及ANH后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液(1～2) ml/(kg·h)，總量不超過200 ml，開腹后肝門阻斷前如果CVP>5 cmH2O，靜脈泵注硝酸甘油(0.02～0.20) μg/(kg·min) ，必要時(shí)適當(dāng)增加七氟烷吸入濃度，維持CVP 0～5 cmH2O。持續(xù)泵注去甲腎上腺素(0.01～0.10)μg/(kg·min)，維持調(diào)控血壓在90 mmHg。肝實(shí)質(zhì)離斷，徹底止血后快速輸血輸液將 CVP 恢復(fù)至8～12 cmH2O。B組不行ANH，常規(guī)補(bǔ)液維持 CVP 在8～12 cmH2O。HB<80 g/L，HCT<25%時(shí)輸注異體血[2]。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 分別于入室(T1)、ANH后5 min(T2)，CLCVP后30 min(T3)，術(shù)畢(T4)各時(shí)點(diǎn)，記錄兩組出血量、異體輸血量及例數(shù)；記錄兩組術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h腎功能；記錄術(shù)后首次下床活動(dòng)、首次肛門排氣、首次排便及住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間，CVP、HB、HCT等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組肝包蟲病患者一般情況比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較 兩組T1時(shí)生命體征均正常且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3時(shí)A組MAP低于B組，HR高于B組，但在正常范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組T2、T3、T4時(shí)SpO2較各自T1時(shí)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝包蟲病患者圍手術(shù)期生命體征指標(biāo)比較

2.3 術(shù)中出血量、異體血輸入量及輸注異體血情況比較 A組ANH實(shí)施順利，CVP控制在5 cmH2O以下。A組術(shù)中出血量(474±73) ml，較B組出血量(830±240) ml少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)中肝臟切面較干燥。A組異體輸血量(315±90) ml，較B組的(675±126) ml少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組僅有6例輸注異體血，而B組13例出現(xiàn)輸注異體血。

2.4 腎功能比較 兩組血清BUN、Cr 濃度均無異常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后康復(fù)情況 A組較B組肛門排氣、排便早,下床活動(dòng)時(shí)間早于B組,住院時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組肝包蟲病患者術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討 論

包蟲病是棘球蚴的幼蟲寄生在人體內(nèi)引起的人畜共患寄生蟲病，在青藏高原牧區(qū)患病率較高，75%的患者累及肝臟。手術(shù)是治療肝包蟲病的主要方式，但因肝臟解剖結(jié)構(gòu)特殊、質(zhì)地脆嫩及肝臟豐富的血供導(dǎo)致肝葉切除時(shí)容易大量出血。本研究屬扶貧攻堅(jiān)任務(wù)，病例地處海拔3700 m的青藏高原，地域遼闊，交通落后，設(shè)備簡(jiǎn)陋，人員稀少，血源緊張，血站遙遠(yuǎn)，術(shù)中大出血難以得到充足血液供應(yīng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。加之青藏高原大多患者屬少數(shù)民族，有宗教信仰，對(duì)異體輸血有一定戒備排斥心理，所以圍手術(shù)期實(shí)行簡(jiǎn)單有效的血液保護(hù)對(duì)高原肝包蟲病患者肝葉切除具有極其重要的意義。

ANH即在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后采血儲(chǔ)備待用，同時(shí)補(bǔ)充等效容量晶體液或膠體液使血液稀釋。與高容量血液稀釋比較，ANH不增加心臟負(fù)擔(dān)，不引起急性肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥，但是節(jié)約血源作用有限[4]，因此常與控制性降壓及CLCVP等措施聯(lián)合進(jìn)行血液保護(hù)[1,5-7]。CLCVP是指通過各種技術(shù)藥物手段將中心靜脈壓控制在(0～5)cmH2O，同時(shí)維持動(dòng)脈收縮壓≥90 mmHg或MAP>60 mmHg的一項(xiàng)新型的血液保護(hù)措施和麻醉技能。其原理在于CVP降低后利于肝臟血液回流入右心房，肝靜脈、下腔靜脈等塌陷及肝竇內(nèi)血液減少，肝臟切面干燥，手術(shù)切除肝葉時(shí)失血減少，已經(jīng)廣泛用于臨床肝葉切除術(shù)。文獻(xiàn)[1,2]將ANH聯(lián)合CLCVP用于肝癌切除術(shù)，取得了良好的節(jié)血效果，但該聯(lián)合節(jié)血技術(shù)在高原肝包蟲手術(shù)中的應(yīng)用未見報(bào)道。且CLCVP期間要限制液體及不同程度地影響患者血壓，從而降低腎臟灌注，對(duì)患者腎功能的影響增加了人們運(yùn)用CLCVP顧慮。

本研究將ANH聯(lián)合CLCVP運(yùn)用于高原肝包蟲肝葉切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)中肝臟切面干燥，出血量明顯低于B組，需要異體輸血例數(shù)和輸血量也顯著少于B組，起到了很好的血液保護(hù)作用。其中B組有3例因病灶大且靠背面，暴露和操作困難，出血量達(dá)3300 ml，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。但A組幾乎同等情況，出血僅900 ml。A組患者康復(fù)更快，且兩組腎功能均沒有異常變化，與文獻(xiàn)[8,9]研究結(jié)果一致。

高原居民為了適應(yīng)高海拔缺氧環(huán)境，紅細(xì)胞增多，血紅蛋白高，紅細(xì)胞容積值大；飲食以糌粑、牦牛肉等高脂高蛋白食物為主。血紅蛋白的增高，增加了血液攜氧能力，但血液黏稠度增加，微循環(huán)淤積影響氧的運(yùn)輸和交換，增加圍手術(shù)期患者栓塞發(fā)生率，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)高原患者均應(yīng)遵循“血液稀釋”的原則[10]。有研究將血液稀釋用于高海拔高血紅蛋白血癥患者膽囊切除術(shù)中，增加了患者術(shù)中和術(shù)后的循環(huán)動(dòng)力穩(wěn)定，能明顯改善患者術(shù)后蘇醒期的氧合及恢復(fù)[8,11,12]。本研究中，患者術(shù)前紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積等指標(biāo)，均顯示出明顯的血液高濃縮狀態(tài)。所以與平原比較，術(shù)前ANH措施從某種意義上說尤其適用于本身血液以濃、黏、聚為特征的高原患者，等容血液稀釋不但不影響器官組織氧供，反而改善術(shù)中術(shù)后微循環(huán)，減少栓塞的發(fā)生[13-15]。本研究為了進(jìn)一步減少術(shù)中出血，采用降低CVP，結(jié)果顯示，A組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組，可能與A組患者器官灌注充分、腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快有關(guān)。

總之，ANH聯(lián)合CLCVP用于高原肝包蟲患者肝葉切除術(shù)，不但有明顯血液保護(hù)作用，而且能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，安全有效，值得借鑒。