馬 寧，左志高，買(mǎi)志彬，晁煒靜，張 源，潘 蓓，鄭曉璐，趙 倩

晶狀體半脫位的病因大致歸為先天發(fā)育異常、外傷、后天眼部?jī)?nèi)在因素等三類(lèi)[1]，臨床上以外傷性晶體半脫位最為常見(jiàn)，部隊(duì)傷病員中偶見(jiàn)白內(nèi)障合并晶狀體半脫位的特殊復(fù)雜病例。對(duì)于晶狀體半脫位白內(nèi)障患者的手術(shù)治療，很考驗(yàn)術(shù)者的技術(shù)和耐心，如何能在手術(shù)中有效完成連續(xù)完整的環(huán)形撕囊和晶體的碎核并乳化吸出核，能最大程度地保留完整囊袋和晶體懸韌帶的完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，維持人工晶體的居中性和穩(wěn)定性，且盡可能地恢復(fù)功能性視力是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

隨著飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化吸出技術(shù)的精進(jìn)，越來(lái)越多的研究顯示此項(xiàng)技術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、穩(wěn)定和有效[2]。Schultz 等[3]和陳佳惠等[4]先后報(bào)道了應(yīng)用飛秒激光輔助白內(nèi)障技術(shù)治療白內(nèi)障合并晶體半脫位的病例，手術(shù)安全性和可控性大大增加，為高風(fēng)險(xiǎn)的半脫位白內(nèi)障手術(shù)開(kāi)辟了新的治療途徑。本研究旨在評(píng)價(jià)飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在部隊(duì)晶狀體半脫位患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取我院2017-01至2021-10收治的部隊(duì)晶狀體半脫位白內(nèi)障患者40例(40眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶體懸韌帶松弛或斷裂范圍在 1～2個(gè)象限；(2)晶體核硬度為Ⅰ～Ⅲ級(jí)(Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；(3)散瞳下瞳孔直徑大于6 mm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔難以散大、前房極淺、晶狀體嚴(yán)重傾斜或移位患者?；颊呒凹覍倬炇鹆酥橥鈺?shū)，按患者的意愿分為兩組：選擇飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入和囊袋張力環(huán)(capsular tension ring, CTR)植入術(shù)患者(19例)作為觀察組，年齡18～61歲，平均(41.1±9.4)歲；選擇常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL和CTR植入術(shù)患者(21例)作為對(duì)照組，年齡19～59歲，平均(39.8±6.5)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均接受完整的眼科術(shù)前檢查，包括：驗(yàn)光、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼科A/B超、超聲生物顯微鏡(ultra-sound biomicroscopy, UBM)檢查，眼軸及生物參數(shù)測(cè)量、iTrace視功能分析儀檢查、眼底、眼底OCT等檢查。

術(shù)前對(duì)術(shù)眼充分散瞳，以便更好評(píng)估前房有無(wú)玻璃體脫出、晶狀體核硬度和懸韌帶斷裂的范圍、部位、功能，同時(shí)應(yīng)用UBM進(jìn)一步明確晶狀體脫位的位置及范圍，依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇不同的截囊或撕囊直徑。本研究中患眼均植入同款單焦點(diǎn)非球面人工晶體，術(shù)前定制人工晶體目標(biāo)屈光度范圍為±0.5D。

術(shù)前1～3 d，普拉洛芬滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4次/d；術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼6次，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，術(shù)前15 min鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4次，行術(shù)眼表面麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組行飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)：將LenSx飛秒激光儀預(yù)先設(shè)置手術(shù)參數(shù)，依據(jù)評(píng)估結(jié)果截囊口直徑范圍4.0～5.0 mm，前囊激光掃描切開(kāi)深度范圍為前囊膜前400～500 μm、前囊膜后400～500 μm，劈核模式為Chop 6激光預(yù)劈核、交叉六塊形，不設(shè)主、輔切口，先行飛秒激光步驟，包括激光截囊、預(yù)劈核，再行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入和CTR植入術(shù)。對(duì)照組直接行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入和CTR植入術(shù)。所有手術(shù)操作均遵照我院眼科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程，應(yīng)用美國(guó)愛(ài)爾康Centurion白內(nèi)障超聲乳化儀，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。對(duì)于玻璃體脫入前房的患者，術(shù)中根據(jù)玻璃體脫出情況選擇經(jīng)角膜切口或經(jīng)睫狀體平坦部行前段玻璃體切除術(shù)，避免玻璃體牽拉造成視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄視力(log MAR對(duì)數(shù)視力，包括最佳矯正遠(yuǎn)視力和裸眼遠(yuǎn)視力)，總手術(shù)時(shí)間，術(shù)中超聲累積釋放能量，電腦驗(yàn)光結(jié)果換算的等效球鏡度(spherical equivalent, SE)，術(shù)后全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差，以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中iTrace視功能分析檢查需在暗室環(huán)境下，未行藥物散瞳，取瞳孔直徑5 mm大小的像差的均方根值，測(cè)量3次求得均值；術(shù)后人工晶體位置的判斷可充分散大瞳孔裂隙燈下觀察：IOL居中性可參照角膜和瞳孔中心粗略估計(jì)，IOL傾斜性可通過(guò)前囊膜是否均勻覆蓋IOL邊緣和是否IOL平面與瞳孔平面形成夾角來(lái)判斷。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后視力的比較 兩組術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的最佳矯正遠(yuǎn)視力與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組術(shù)后1 d和1個(gè)月的最佳矯正遠(yuǎn)視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的裸眼遠(yuǎn)視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后最佳矯正遠(yuǎn)視力和裸眼遠(yuǎn)視力的比較

2.2 術(shù)中主要參數(shù)的比較 觀察組總手術(shù)時(shí)間[(18.72±4.33)min]明顯少于對(duì)照組[(22.51±5.64)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.364，P=0.023)；觀察組術(shù)中超聲累積釋放能量[(7.34±5.50)%]明顯少于對(duì)照組[(11.28±6.46)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.070，P=0.045)。

2.3 術(shù)后等效球鏡的比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組的殘余屈光度在等效球鏡±0.5 D、±0.75 D～±1.00 D和±1.00 D以外等各范圍構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組白內(nèi)障患者等效球鏡度構(gòu)成比的比較 (n;%)

2.4 術(shù)后高階像差的對(duì)比 術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差的均方根值與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組白內(nèi)障患者術(shù)后全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差均方根值的比較

2.5 術(shù)中和術(shù)后主要并發(fā)癥的比較 除對(duì)照組1例后囊破裂者，余患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)一例晶體核墜入玻璃體、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生明顯人工晶體傾斜、黃斑水腫等影響視力的嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組白內(nèi)障患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (n;%)

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL和CTR植入術(shù)是目前臨床上半脫位白內(nèi)障患者的主流術(shù)式，但是在手術(shù)操作中盡量保留晶狀體囊袋完整性和恢復(fù)其生理位置，減少對(duì)玻璃體騷擾仍然是手術(shù)醫(yī)師面臨的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。越來(lái)越多的研究數(shù)據(jù)顯示飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)在晶狀體環(huán)形撕囊、晶狀體預(yù)劈核、晶狀體植入后的穩(wěn)定性等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[5-7]，它可以更好地完成晶體半脫位白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵步驟，為半脫位白內(nèi)障手術(shù)開(kāi)辟了新的臨床治療途徑[8]。

3.1 視功能評(píng)價(jià) 在最佳矯正視力方面，本研究中兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的最佳矯正遠(yuǎn)視力與其術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組均能通過(guò)手術(shù)提高視力。術(shù)前觀察組與對(duì)照組最佳矯正遠(yuǎn)視力對(duì)比無(wú)明顯差異，術(shù)后1 d和1個(gè)月觀察組的最佳矯正遠(yuǎn)視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明在早期飛秒激光輔助的半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)較常規(guī)半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能獲得了較好的最佳矯正遠(yuǎn)視力，可能與觀察組超聲累積釋放能量較少、術(shù)后早期角膜水腫程度較輕相關(guān)。本研究中觀察組的超聲累積釋放能量(7.34±5.50)%明顯少于對(duì)照組(11.28±6.46)%，這與Saeedi等[9]的研究飛秒激光白內(nèi)障技術(shù)減少了超聲累積釋放能量的使用結(jié)論較為一致。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，兩組術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力對(duì)比無(wú)明顯差異，說(shuō)明隨著時(shí)間推移，兩組術(shù)眼角膜水腫程度逐漸減輕至消失，術(shù)后3個(gè)月以后兩組患者屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定，術(shù)眼最佳矯正遠(yuǎn)視力逐漸趨于一致。

在裸眼視力方面，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的裸眼遠(yuǎn)視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者能獲得較好的裸眼遠(yuǎn)視力，可能原因：(1)觀察組飛秒激光居中正圓的環(huán)形截囊，確保了IOL位于合適的囊袋內(nèi)并靠近術(shù)前預(yù)測(cè)的有效IOL位置，減少了屈光誤差。本研究中人工晶體術(shù)前設(shè)定的目標(biāo)屈光度范圍為±0.5 D，術(shù)后6個(gè)月觀察組等效球鏡±0.5 D范圍的百分比明顯大于對(duì)照組，表明飛秒激光組白內(nèi)障的屈光預(yù)測(cè)性更好。這與Filkorn等[10]研究的飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的有效晶狀體位置更精確、屈光狀態(tài)更穩(wěn)定結(jié)論較為一致。(2)觀察組飛秒激光預(yù)劈核，減少了術(shù)中手工操作步驟和手術(shù)時(shí)間，避免了長(zhǎng)時(shí)間多次操作造成的晶體懸韌帶離斷范圍的擴(kuò)大，維持晶體囊袋于其生理位置并靠近有效IOL位置，術(shù)后預(yù)測(cè)性更好。(3)觀察組大小合適且居中的撕囊口和囊膜緣均勻的覆蓋可以產(chǎn)生對(duì)稱(chēng)的囊袋收縮力和皺縮包裹效果，避免術(shù)后囊袋收縮力不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致IOL傾斜和偏中心、近視或遠(yuǎn)視漂移及散光度數(shù)增加[11]。

波前像差也是客觀評(píng)價(jià)患者視覺(jué)質(zhì)量的指標(biāo)[12,13]，分為低階像差和高階像差，低階像差如離焦和散光可以通過(guò)配鏡來(lái)矯正，但高階像差如何矯正目前尚在研究中。Zhang等[14]認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后患者主觀感受到的不良視覺(jué)干擾現(xiàn)象的主要原因是術(shù)后眼高階像差的增加，因此如何減少高階像差對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響是我們研究的方向。本研究中觀察組的全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差的均方根在術(shù)后1、3、6個(gè)月與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組可以減少術(shù)后高階像差的產(chǎn)生，使患者擁有更好的視覺(jué)質(zhì)量。原因分析：(1)觀察組可減少I(mǎi)OL偏心和傾斜的發(fā)生。Mendicute等[15]認(rèn)為人工晶體在眼內(nèi)的偏心、傾斜造成眼內(nèi)屈光成分不同軸，可能引起高階像差的增大，視覺(jué)質(zhì)量的下降[16]。(2)觀察組減少了術(shù)中超聲乳化能量的使用和釋放，角膜水腫減少，對(duì)晶體懸韌帶的威脅較小，使后囊膜皺褶和皮質(zhì)清除比減小，使屈光介質(zhì)表面形態(tài)不規(guī)則程度降低，眼各屈光介質(zhì)折射率偏差減小，從而減少高階像差的產(chǎn)生。本研究中高階像差較對(duì)照組明顯減小，這與曾凡超等[17]的研究結(jié)論較一致。(3)觀察組對(duì)玻璃體騷擾較小，減小了玻璃體的混濁、液化、后脫離及房水的變化等情況的發(fā)生，使光線(xiàn)在眼內(nèi)偏離理想的路線(xiàn)可能減小，從而減少高階像差的產(chǎn)生。

3.2 手術(shù)安全性評(píng)價(jià) 本研究中除對(duì)照組中1例術(shù)中后囊破裂行IOL睫狀溝縫合固定植入外，其余患者均順利完成手術(shù)。本研究中觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明飛秒激光輔助治療半脫位白內(nèi)障手術(shù)安全性好。

本研究中飛秒激光技術(shù)在截囊方面顯出優(yōu)勢(shì)，精確、安全有效的撕囊，減少了術(shù)后人工晶體偏心和傾斜的發(fā)生，增加了手術(shù)的預(yù)測(cè)性和術(shù)后的屈光穩(wěn)定性，減少了高階像差的產(chǎn)生，降低了術(shù)后視覺(jué)干擾的發(fā)生率，Chee等[18]的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)；飛秒激光預(yù)劈核減少了器械進(jìn)出眼內(nèi)的次數(shù)和對(duì)囊袋的牽拉，使超乳過(guò)程中晶體核塊更容易被抽吸移除，減少了晶體懸韌帶的離斷、虹膜脫出、后囊破裂和玻璃體脫出的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，縮短了總手術(shù)時(shí)間，減少了超聲累積釋放能量，降低了角膜水腫發(fā)生率。

3.3 主要心得 (1)術(shù)前充分散瞳。散瞳程度直接影響對(duì)術(shù)眼的評(píng)估，而評(píng)估結(jié)果會(huì)影響飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)參數(shù)的設(shè)定。一般講，截囊口直徑范圍4.0～5.0 mm，前囊激光掃描切開(kāi)深度范圍為前囊膜前400～500 μm和前囊膜后400～500 μm。(2)囊袋張力環(huán)植入時(shí)機(jī)要合適。植入時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)術(shù)中情況，可在充分水分離后、超乳吸除晶體核后、超乳吸除晶體皮質(zhì)后等各時(shí)段，目的最大限度減少懸韌帶的牽拉、離斷和減少玻璃體脫出，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。(3)術(shù)中再次手動(dòng)定位。由于體位的變化，飛秒手術(shù)中半脫位晶狀體的偏心和傾斜度可能增加，術(shù)中實(shí)時(shí) OCT 掃描下，再次手動(dòng)定位切開(kāi)囊膜最低點(diǎn)、最高點(diǎn)和前囊口位置，確保脫位處前囊膜位于切開(kāi)范圍內(nèi)和前囊口居中性。

本研究存在一定局限性，首先本研究依據(jù)患者的意愿選擇手術(shù)方式并進(jìn)行分組，由于目前飛秒激光的手術(shù)費(fèi)用暫不在軍免報(bào)銷(xiāo)范圍，我們必須尊重患者的意愿來(lái)選擇手術(shù)方式，因此無(wú)法排除研究結(jié)果是否受到患者意愿的偏倚；其次本研究收集的病例較少，隨訪時(shí)間有限；另外對(duì)于晶狀體脫位范圍大于兩個(gè)象限的病例沒(méi)有納入研究范疇，需進(jìn)一步總結(jié)。

綜上所述，飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL和CTR植入術(shù)，為部隊(duì)白內(nèi)障晶狀體半脫位傷病員提供了良好的視力和視覺(jué)質(zhì)量，手術(shù)安全好，術(shù)后不良視覺(jué)癥狀較少，但其長(zhǎng)期臨床結(jié)果需要進(jìn)一步的觀察和總結(jié)。