陳亞林，張麗卿，張進榮

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以持續(xù)性關節(jié)軟骨及骨破壞為特征的自身免疫病，具有一定的遺傳性[1]，全球患病率為0.46%[2]。目前該病機制不明，尚無根治方法。臨床上主要以達標治療來控制疾病活動，延緩病情進展。葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(glucose-6-phosphate isomerase, GPI)是一種糖酵解酶。最初在動物實驗中被發(fā)現(xiàn)具有促關節(jié)炎作用，癥狀類似人類RA，并高表達于RA患者血清和關節(jié)液中。GPI及其衍生物誘導的關節(jié)炎模型為RA研究提供了重要的工具，有助于進一步探索RA的發(fā)病機制[3]。多項研究表明，RA患者血清中GPI滴度明顯高于其他風濕病患者及健康者，并與RA其他自身抗體聯(lián)合檢測能顯著提高診斷率，具有明確的輔助診斷價值[4, 5]。GPI與RA疾病活動的相關性有不同報道，對骨侵蝕的作用研究尚不多見。本研究旨在探討血清GPI在RA疾病活動及骨侵蝕中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019-08至2021-02就診于山西省汾陽醫(yī)院風濕免疫科的RA患者105例。納入標準：所有患者均符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟的RA分類標準。排除標準：合并其他風濕病、嚴重心功能不全、 肝腎衰竭者；孕婦、哺乳期、精神異常者等。用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測所有患者血清GPI值，試劑盒購自上海北加生化試劑有限公司，滴度≥0.20 mg/L為陽性，根據(jù)檢測結(jié)果分為GPI陽性組和GPI陰性組。

1.2 研究方法

1.2.1 GPI抗原檢測 采用ELISA法檢測，具體步驟如下：將GPI校準品以及血清樣品100 μl加入包被抗體聚乙烯微孔板中，置37 ℃恒溫箱內(nèi)孵育1 h，用自動洗滌機洗滌5次，加入酶標記抗體100 μl，再次37 ℃恒溫箱內(nèi)孵育1 h，配置顯色液，配置比例為顯色劑1片/顯色緩沖劑6 ml，每孔加入顯色液100 μl，室溫避光儲存15 min，加入終止液50 μl。以GPI 0.0 mg/L校準，用酶標儀(主波長492 mm, 副波長630 mm)測定各孔吸光度值，根據(jù)標準曲線得出結(jié)果。

1.2.2 28個關節(jié)計數(shù)法疾病活動度(28-joint disease activity score, DAS28)評分 DAS28=[0.56sqrt (TJC28)+0.28 sqrt(SJC28)+0.7×ln(ESR)]×1.08+0.16。sqrt 開平方根，ln取自然對數(shù)。

1.2.3 Sharp評分[6]所有RA患者行雙手正位片檢查，由1名中級以上放射科技師和1名風濕科醫(yī)師共同閱片，對手和腕的17個區(qū)域進行骨侵蝕評分：無骨侵蝕0分；廣泛骨侵蝕和骨丟失 5分；介于兩者之間 2～4分；對手和腕的18個區(qū)域進行關節(jié)間隙狹窄評分：無狹窄 0分；局部狹窄 1分；彌漫狹窄但面積<50% 2分；彌漫狹窄但面積≥50% 3分；強直 4分?？偡旨礊镾harp評分。

1.2.4 骨密度測定 采用雙能X線骨密度儀對所有患者腰椎、單側(cè)髖關節(jié)、單側(cè)上肢進行檢查，記錄腰椎L1-L4、股骨頸、股骨全部、橈骨33%四組骨密度值。

1.2.5 治療及隨訪 根據(jù)指南[7]推薦給予所有患者改善病情抗風濕藥物治療，病情嚴重者聯(lián)合非甾體抗炎藥和(或)糖皮質(zhì)激素藥物治療積極控制病情活動。每隔3個月進行定期隨訪，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。

2 結(jié) 果

2.1 GPI與RA疾病活動的關系

2.1.1 兩組一般資料和疾病活動相關指標的比較 共入選RA患者105例，其中GPI陽性組40例，年齡24～72歲；GPI陰性組65例，年齡24～78歲。兩組在性別、年齡、病程、RF、抗CCP抗體方面差異無統(tǒng)計學意義，GPI陽性組SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28評分高于GPI陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組類風濕關節(jié)炎患者的基線資料比較 [M(P25，P75)]

2.1.2 GPI與疾病活動性指標的相關性 Spearman相關分析表明，血清GPI水平與SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28評分呈正相關(P<0.05，表2)，與RF、抗CCP抗體無明顯線性相關。

表2 類風濕關節(jié)炎患者GPI水平與疾病活動性指標的相關性

2.1.3 兩組患者治療前后DAS28評分變化情況 治療后DAS28評分均呈下降趨勢，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療3個月后，GPI陽性組DAS28評分高于GPI陰性組(P<0.05)；治療6、9、12個月后兩組患者DAS28評分差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組類風濕關節(jié)炎患者治療前后DAS28評分變化情況 分)

2.2 GPI與骨侵蝕的關系

2.2.1 兩組患者治療前后Sharp評分的比較 治療前及治療1年后Sharp評分組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 兩組類風濕關節(jié)炎患者治療前后Sharp評分比較 [M(P25，P75)；分]

2.2.2 兩組患者治療前后骨密度比較 兩組患者治療前及治療1年后腰椎L1-L4、股骨頸、股骨全部、橈骨33%組間以及組內(nèi)骨密度比較差異均無統(tǒng)計學意義(表5)。

表5 兩組類風濕關節(jié)炎患者治療前后骨密度比較

3 討 論

RA是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的炎癥性自身免疫性疾病，關節(jié)炎癥持續(xù)反復發(fā)作會導致軟骨和骨質(zhì)侵蝕及關節(jié)畸形。RA還可累及皮膚、血管、眼部、心臟、肺部等關節(jié)外組織與器官，引起嚴重的功能損傷甚至死亡[8]。RA的長期性及反復性導致患者并發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病風險增加，進一步加重患者的心理及經(jīng)濟負擔[9]。因此，早期診斷、正確評估病情和治療是當前診治RA的重點。

GPI是一種分子量為132 ku的二聚酶，參與糖酵解中的第二步D-葡萄糖-6-磷酸和D-果糖-6-磷酸的相互轉(zhuǎn)化，是能量循環(huán)中必需的胞質(zhì)酶。最初在動物實驗中發(fā)現(xiàn)類似人RA的關節(jié)炎癥狀，與GPI存在明顯的聯(lián)系，并在RA患者血清以及滑膜中檢測到了高滴度的GPI抗原。隨后研究證實GPI對RA具有輔助診斷價值[4, 5]。國內(nèi)外多名研究者用人重組GPI抗原以及單一或者混合肽段GPI衍生物誘導出多種GPI相關性RA動物模型，極大地簡化了RA的研究，幫助研究者探索涉及RA炎癥、免疫耐受的復雜自身免疫系統(tǒng)[3,10, 11]。

多項研究表明，缺氧促進RA滑膜細胞的增殖，RA患者關節(jié)腔中低氧微環(huán)境可促進糖酵解酶GPI的表達；GPI在RA滑膜成纖維樣細胞(fibroblast-like synoviocytes, FLS)中含量豐富，是FLS的自分泌因子，可刺激RA-FLS的增殖并抑制細胞凋亡，增加炎性細胞因子的分泌[12, 13]。同時在GPI誘導的小鼠關節(jié)炎中發(fā)現(xiàn)，GPI可上調(diào)小鼠激活轉(zhuǎn)錄因子-3(activatingt ranscription factor 3, ATF-3)的表達，進而對感覺神經(jīng)元產(chǎn)生早期和持續(xù)的影響，使得關節(jié)疼痛癥狀早于關節(jié)炎發(fā)生，未經(jīng)治療者出現(xiàn)更嚴重的熱痛覺過敏[14]。

RA患者中關節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目多，以及炎性指標如ESR、CRP水平升高均反映疾病活動。本研究結(jié)果表明，GPI陽性組SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28評分高于GPI陰性組，并與血清GPI滴度呈正相關，這與之前的研究結(jié)果一致[15]，提示GPI是反映疾病活動的一項指標。然而Soleimani等[16]對此持不同觀點?？赡芘c二者GPI檢測試劑盒不同，檢測步驟存在明顯差異，可能會影響滴度，另一個原因是疾病活動度評估方法不同，進而結(jié)論不一致。給予所有患者規(guī)范治療并定期隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后DAS28評分均明顯下降。但治療3個月后GPI陽性組DAS28評分高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義，進一步證實GPI和疾病活動相關，并提示GPI可能具有評估病情預后的作用。根據(jù)患者病情予調(diào)整治療方案，在治療6、9、12個月后，兩組患者DAS28評分差異無統(tǒng)計學意義。表明經(jīng)過積極規(guī)范治療，兩組患者活動度均可得到有效控制，兩組間無差異。

RA是骨質(zhì)疏松的危險因素，出現(xiàn)骨侵蝕的患者更容易發(fā)生骨量丟失，且高疾病活動度與骨質(zhì)疏松性骨折顯著相關，而有效控制疾病活動與較高的骨礦物度有關[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)，治療后緩解持續(xù)時間越長、放射學損傷越少，對功能的影響越小[20]。雙手正位片目前仍然是RA影像學檢查的首選方法，其中簡化Sharp評分是最為常用評估骨侵蝕的方法[6]。骨密度檢查是診斷骨質(zhì)疏松最為可靠的方法，可反映RA患者骨丟失的情況，常規(guī)檢查腰椎、髖關節(jié)，而RA最常累及雙手腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)等小關節(jié)，因此骨密度檢查時我們加做上肢更能準確反映RA患者骨密度情況。

既往很少針對GPI陽性的RA患者進行治療前后骨密度及Sharp評分的研究。本課題在治療前對所有RA患者行雙手正位片檢查并進行Sharp評分，同時完善了腰椎、單側(cè)上肢、單髖骨密度檢查并記錄腰椎L1-L4、股骨頸、股骨全部、橈骨33%四組骨密度值，并在治療1年后予以復查。結(jié)果表明兩組患者治療前Sharp評分比較差異無統(tǒng)計學意義，與Xu等[21]的研究結(jié)果一致，表明GPI與骨侵蝕無關。兩組患者治療前骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義，支持上述結(jié)論。在治療1年后，兩組患者放射學指標均無明顯進展，考慮與積極治療控制炎癥及病情活動有關，從而抑制骨侵蝕進展。

綜上所述，GPI可作為反映RA疾病活動度的指標，具有一定程度的評估預后作用，對骨侵蝕無預測價值。鑒于本研究放射學觀察周期短，且治療方案存在異質(zhì)性，可繼續(xù)延長觀察周期，在相同治療方案下進一步觀察兩組影像學進展情況可能會有不同的發(fā)現(xiàn)。