陳亞林，張麗卿，張進(jìn)榮

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以持續(xù)性關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞為特征的自身免疫病，具有一定的遺傳性[1]，全球患病率為0.46%[2]。目前該病機(jī)制不明，尚無(wú)根治方法。臨床上主要以達(dá)標(biāo)治療來(lái)控制疾病活動(dòng)，延緩病情進(jìn)展。葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(glucose-6-phosphate isomerase, GPI)是一種糖酵解酶。最初在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)具有促關(guān)節(jié)炎作用，癥狀類似人類RA，并高表達(dá)于RA患者血清和關(guān)節(jié)液中。GPI及其衍生物誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎模型為RA研究提供了重要的工具，有助于進(jìn)一步探索RA的發(fā)病機(jī)制[3]。多項(xiàng)研究表明，RA患者血清中GPI滴度明顯高于其他風(fēng)濕病患者及健康者，并與RA其他自身抗體聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高診斷率，具有明確的輔助診斷價(jià)值[4, 5]。GPI與RA疾病活動(dòng)的相關(guān)性有不同報(bào)道，對(duì)骨侵蝕的作用研究尚不多見(jiàn)。本研究旨在探討血清GPI在RA疾病活動(dòng)及骨侵蝕中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019-08至2021-02就診于山西省汾陽(yáng)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的RA患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他風(fēng)濕病、嚴(yán)重心功能不全、 肝腎衰竭者；孕婦、哺乳期、精神異常者等。用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測(cè)所有患者血清GPI值，試劑盒購(gòu)自上海北加生化試劑有限公司，滴度≥0.20 mg/L為陽(yáng)性，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為GPI陽(yáng)性組和GPI陰性組。

1.2 研究方法

1.2.1 GPI抗原檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)，具體步驟如下：將GPI校準(zhǔn)品以及血清樣品100 μl加入包被抗體聚乙烯微孔板中，置37 ℃恒溫箱內(nèi)孵育1 h，用自動(dòng)洗滌機(jī)洗滌5次，加入酶標(biāo)記抗體100 μl，再次37 ℃恒溫箱內(nèi)孵育1 h，配置顯色液，配置比例為顯色劑1片/顯色緩沖劑6 ml，每孔加入顯色液100 μl，室溫避光儲(chǔ)存15 min，加入終止液50 μl。以GPI 0.0 mg/L校準(zhǔn)，用酶標(biāo)儀(主波長(zhǎng)492 mm, 副波長(zhǎng)630 mm)測(cè)定各孔吸光度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線得出結(jié)果。

1.2.2 28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)法疾病活動(dòng)度(28-joint disease activity score, DAS28)評(píng)分 DAS28=[0.56sqrt (TJC28)+0.28 sqrt(SJC28)+0.7×ln(ESR)]×1.08+0.16。sqrt 開(kāi)平方根，ln取自然對(duì)數(shù)。

1.2.3 Sharp評(píng)分[6]所有RA患者行雙手正位片檢查，由1名中級(jí)以上放射科技師和1名風(fēng)濕科醫(yī)師共同閱片，對(duì)手和腕的17個(gè)區(qū)域進(jìn)行骨侵蝕評(píng)分：無(wú)骨侵蝕0分；廣泛骨侵蝕和骨丟失 5分；介于兩者之間 2～4分；對(duì)手和腕的18個(gè)區(qū)域進(jìn)行關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分：無(wú)狹窄 0分；局部狹窄 1分；彌漫狹窄但面積<50% 2分；彌漫狹窄但面積≥50% 3分；強(qiáng)直 4分。總分即為Sharp評(píng)分。

1.2.4 骨密度測(cè)定 采用雙能X線骨密度儀對(duì)所有患者腰椎、單側(cè)髖關(guān)節(jié)、單側(cè)上肢進(jìn)行檢查，記錄腰椎L1-L4、股骨頸、股骨全部、橈骨33%四組骨密度值。

1.2.5 治療及隨訪 根據(jù)指南[7]推薦給予所有患者改善病情抗風(fēng)濕藥物治療，病情嚴(yán)重者聯(lián)合非甾體抗炎藥和(或)糖皮質(zhì)激素藥物治療積極控制病情活動(dòng)。每隔3個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。

2 結(jié) 果

2.1 GPI與RA疾病活動(dòng)的關(guān)系

2.1.1 兩組一般資料和疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的比較 共入選RA患者105例，其中GPI陽(yáng)性組40例，年齡24～72歲；GPI陰性組65例，年齡24～78歲。兩組在性別、年齡、病程、RF、抗CCP抗體方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GPI陽(yáng)性組SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28評(píng)分高于GPI陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的基線資料比較 [M(P25，P75)]

2.1.2 GPI與疾病活動(dòng)性指標(biāo)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析表明，血清GPI水平與SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05，表2)，與RF、抗CCP抗體無(wú)明顯線性相關(guān)。

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者GPI水平與疾病活動(dòng)性指標(biāo)的相關(guān)性

2.1.3 兩組患者治療前后DAS28評(píng)分變化情況 治療后DAS28評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后，GPI陽(yáng)性組DAS28評(píng)分高于GPI陰性組(P<0.05)；治療6、9、12個(gè)月后兩組患者DAS28評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后DAS28評(píng)分變化情況 分)

2.2 GPI與骨侵蝕的關(guān)系

2.2.1 兩組患者治療前后Sharp評(píng)分的比較 治療前及治療1年后Sharp評(píng)分組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后Sharp評(píng)分比較 [M(P25，P75)；分]

2.2.2 兩組患者治療前后骨密度比較 兩組患者治療前及治療1年后腰椎L1-L4、股骨頸、股骨全部、橈骨33%組間以及組內(nèi)骨密度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后骨密度比較

3 討 論

RA是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的炎癥性自身免疫性疾病，關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致軟骨和骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)畸形。RA還可累及皮膚、血管、眼部、心臟、肺部等關(guān)節(jié)外組織與器官，引起嚴(yán)重的功能損傷甚至死亡[8]。RA的長(zhǎng)期性及反復(fù)性導(dǎo)致患者并發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步加重患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。因此，早期診斷、正確評(píng)估病情和治療是當(dāng)前診治RA的重點(diǎn)。

GPI是一種分子量為132 ku的二聚酶，參與糖酵解中的第二步D-葡萄糖-6-磷酸和D-果糖-6-磷酸的相互轉(zhuǎn)化，是能量循環(huán)中必需的胞質(zhì)酶。最初在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)類似人RA的關(guān)節(jié)炎癥狀，與GPI存在明顯的聯(lián)系，并在RA患者血清以及滑膜中檢測(cè)到了高滴度的GPI抗原。隨后研究證實(shí)GPI對(duì)RA具有輔助診斷價(jià)值[4, 5]。國(guó)內(nèi)外多名研究者用人重組GPI抗原以及單一或者混合肽段GPI衍生物誘導(dǎo)出多種GPI相關(guān)性RA動(dòng)物模型，極大地簡(jiǎn)化了RA的研究，幫助研究者探索涉及RA炎癥、免疫耐受的復(fù)雜自身免疫系統(tǒng)[3,10, 11]。

多項(xiàng)研究表明，缺氧促進(jìn)RA滑膜細(xì)胞的增殖，RA患者關(guān)節(jié)腔中低氧微環(huán)境可促進(jìn)糖酵解酶GPI的表達(dá)；GPI在RA滑膜成纖維樣細(xì)胞(fibroblast-like synoviocytes, FLS)中含量豐富，是FLS的自分泌因子，可刺激RA-FLS的增殖并抑制細(xì)胞凋亡，增加炎性細(xì)胞因子的分泌[12, 13]。同時(shí)在GPI誘導(dǎo)的小鼠關(guān)節(jié)炎中發(fā)現(xiàn)，GPI可上調(diào)小鼠激活轉(zhuǎn)錄因子-3(activatingt ranscription factor 3, ATF-3)的表達(dá)，進(jìn)而對(duì)感覺(jué)神經(jīng)元產(chǎn)生早期和持續(xù)的影響，使得關(guān)節(jié)疼痛癥狀早于關(guān)節(jié)炎發(fā)生，未經(jīng)治療者出現(xiàn)更嚴(yán)重的熱痛覺(jué)過(guò)敏[14]。

RA患者中關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目多，以及炎性指標(biāo)如ESR、CRP水平升高均反映疾病活動(dòng)。本研究結(jié)果表明，GPI陽(yáng)性組SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28評(píng)分高于GPI陰性組，并與血清GPI滴度呈正相關(guān)，這與之前的研究結(jié)果一致[15]，提示GPI是反映疾病活動(dòng)的一項(xiàng)指標(biāo)。然而Soleimani等[16]對(duì)此持不同觀點(diǎn)?？赡芘c二者GPI檢測(cè)試劑盒不同，檢測(cè)步驟存在明顯差異，可能會(huì)影響滴度，另一個(gè)原因是疾病活動(dòng)度評(píng)估方法不同，進(jìn)而結(jié)論不一致。給予所有患者規(guī)范治療并定期隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后DAS28評(píng)分均明顯下降。但治療3個(gè)月后GPI陽(yáng)性組DAS28評(píng)分高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)GPI和疾病活動(dòng)相關(guān)，并提示GPI可能具有評(píng)估病情預(yù)后的作用。根據(jù)患者病情予調(diào)整治療方案，在治療6、9、12個(gè)月后，兩組患者DAS28評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明經(jīng)過(guò)積極規(guī)范治療，兩組患者活動(dòng)度均可得到有效控制，兩組間無(wú)差異。

RA是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)骨侵蝕的患者更容易發(fā)生骨量丟失，且高疾病活動(dòng)度與骨質(zhì)疏松性骨折顯著相關(guān)，而有效控制疾病活動(dòng)與較高的骨礦物度有關(guān)[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)，治療后緩解持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、放射學(xué)損傷越少，對(duì)功能的影響越小[20]。雙手正位片目前仍然是RA影像學(xué)檢查的首選方法，其中簡(jiǎn)化Sharp評(píng)分是最為常用評(píng)估骨侵蝕的方法[6]。骨密度檢查是診斷骨質(zhì)疏松最為可靠的方法，可反映RA患者骨丟失的情況，常規(guī)檢查腰椎、髖關(guān)節(jié)，而RA最常累及雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，因此骨密度檢查時(shí)我們加做上肢更能準(zhǔn)確反映RA患者骨密度情況。

既往很少針對(duì)GPI陽(yáng)性的RA患者進(jìn)行治療前后骨密度及Sharp評(píng)分的研究。本課題在治療前對(duì)所有RA患者行雙手正位片檢查并進(jìn)行Sharp評(píng)分，同時(shí)完善了腰椎、單側(cè)上肢、單髖骨密度檢查并記錄腰椎L1-L4、股骨頸、股骨全部、橈骨33%四組骨密度值，并在治療1年后予以復(fù)查。結(jié)果表明兩組患者治療前Sharp評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Xu等[21]的研究結(jié)果一致，表明GPI與骨侵蝕無(wú)關(guān)。兩組患者治療前骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持上述結(jié)論。在治療1年后，兩組患者放射學(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯進(jìn)展，考慮與積極治療控制炎癥及病情活動(dòng)有關(guān)，從而抑制骨侵蝕進(jìn)展。

綜上所述，GPI可作為反映RA疾病活動(dòng)度的指標(biāo)，具有一定程度的評(píng)估預(yù)后作用，對(duì)骨侵蝕無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。鑒于本研究放射學(xué)觀察周期短，且治療方案存在異質(zhì)性，可繼續(xù)延長(zhǎng)觀察周期，在相同治療方案下進(jìn)一步觀察兩組影像學(xué)進(jìn)展情況可能會(huì)有不同的發(fā)現(xiàn)。