郭珊珊

(信陽(yáng)市婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是由于術(shù)后子宮切口愈合不良，形成的突向子宮漿膜層的一個(gè)凹陷，并與宮腔相連，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。部分CSD患者無(wú)明顯癥狀，大部分表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)、月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血等癥狀，嚴(yán)重可能出現(xiàn)子宮切口憩室破裂大出血，垂體功能減退，嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，CSD的發(fā)生率也隨之上升，是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)的主要原因[3]。因此，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的影響因素，并針對(duì)性制定干預(yù)方案，對(duì)臨床預(yù)防有重要意義?；诖耍狙芯窟x取80例足月產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月信陽(yáng)市婦幼保健院產(chǎn)科接收的80例足月產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，患者或家屬已簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①于信陽(yáng)市婦幼保健院建卡，定期產(chǎn)檢，且完成剖宮產(chǎn)術(shù)；②足月單胎妊娠；③生殖系統(tǒng)發(fā)育正常；④意識(shí)清晰，依從性較好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再次妊娠；②術(shù)后12個(gè)月內(nèi)有再次子宮、卵巢、輸卵管手術(shù)史；③剖宮產(chǎn)手術(shù)過程不順利或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；④合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等疾??；⑤過敏體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)；⑥合并精神疾病；⑦合并心、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.2 研究方法

1.2.1基線資料采集分析方法 產(chǎn)婦入院時(shí)均已完善相關(guān)檢查，并記錄研究所需資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)時(shí)孕周、新生兒體質(zhì)量、剖宮產(chǎn)次數(shù)(1次、>1次)、胎膜早破(并發(fā)、未并發(fā))、妊娠期合并癥(合并、未合并，包括妊娠糖尿病、妊娠高血壓等)、子宮位置(前中位、后位)、切口位置(子宮中段、鄰近宮頸內(nèi)口)、子宮切口縫合方式(單層縫合、雙層縫合)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后感染(有、無(wú))。

1.2.2CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組方法 產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，以門診隨訪為主，電話隨訪為輔，出院后在2個(gè)月內(nèi)返院進(jìn)行第1次隨訪，之后每3～5個(gè)月復(fù)查1次，若產(chǎn)婦隨訪期間出現(xiàn)任何不適癥狀需及時(shí)返院就診。隨訪期間，依據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估CSD發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史；有月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡為表現(xiàn)的異常陰道流血，排除可引起這些癥狀的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他癥狀表現(xiàn)；超聲、宮腔鏡等檢查有特征性的表現(xiàn)。若符合上述表現(xiàn)則評(píng)估為CSD，并納入發(fā)生組，其余納入未發(fā)生組。

2 結(jié)果

2.1 足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD發(fā)生情況80例足月產(chǎn)婦經(jīng)12個(gè)月隨訪，有40例產(chǎn)婦發(fā)生CSD，占比50.00%(40/80)。

2.2 基線資料發(fā)生組并發(fā)胎膜早破、合并妊娠期合并癥、子宮后位、產(chǎn)后發(fā)生感染占比高于未發(fā)生組(P<0.05)；組間年齡、BMI、孕次、產(chǎn)時(shí)孕周、新生兒體質(zhì)量、剖宮產(chǎn)次數(shù)、切口位置、子宮切口縫合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的影響因素的logistic回歸分析將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的胎膜早破、妊娠期合并癥、子宮位置、產(chǎn)后感染作為自變量并賦值(見表2)，以產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。logistic回歸分析結(jié)果顯示，并發(fā)胎膜早破、合并妊娠期合并癥、子宮后位、產(chǎn)后發(fā)生感染是足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的影響因素logistic回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)可避免自然生產(chǎn)過程中的突發(fā)情況，減輕分娩時(shí)疼痛，近年來(lái)受到更多產(chǎn)婦的青睞。但剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，影響產(chǎn)后康復(fù)，且容易發(fā)生多種并發(fā)癥。CSD是一種常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，通常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后>6個(gè)月的產(chǎn)婦。相關(guān)研究表明，CSD發(fā)生率為19.40%～88.00%，對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。本研究結(jié)果顯示，80例足月產(chǎn)婦經(jīng)12個(gè)月隨訪，有40例發(fā)生CSD，發(fā)生率為50.00%，說明足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD發(fā)生率偏高。目前，臨床對(duì)于CSD的病因尚未明確，針對(duì)CSD的治療也無(wú)統(tǒng)一的方法，仍需要進(jìn)一步研究[6-7]。因此，積極探尋足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的影響因素，對(duì)臨床預(yù)防CSD發(fā)生的顯得尤為重要。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，并發(fā)胎膜早破、合并妊娠期合并癥、子宮后位、產(chǎn)后感染均是足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的危險(xiǎn)因素。并發(fā)胎膜早破的產(chǎn)婦，由于天然屏障功能遭到了破壞，容易造成細(xì)菌逆行感染羊膜腔、宮腔，同時(shí)剖宮產(chǎn)無(wú)法完全避免細(xì)菌侵入子宮切口，從而對(duì)產(chǎn)婦的子宮切口愈合造成嚴(yán)重影響，增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，已并發(fā)胎膜早破的產(chǎn)婦更要積極預(yù)防宮腔、羊膜腔感染，從而減少剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD發(fā)生。存在妊娠期合并癥的產(chǎn)婦機(jī)體免疫力下降，組織愈合能力降低，從而延緩子宮切口愈合；而妊娠期糖尿病產(chǎn)婦由于體內(nèi)血糖水平較高，有利于病菌生長(zhǎng)，術(shù)后更易發(fā)生感染，影響切口愈合進(jìn)程，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后CSD形成[10]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在產(chǎn)檢期間叮囑產(chǎn)婦孕期注意事項(xiàng)，針對(duì)合并妊娠期合并癥的產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)給予積極治療，提高產(chǎn)婦機(jī)體免疫力，預(yù)防剖宮產(chǎn)后CSD的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，后位子宮會(huì)增加剖宮產(chǎn)切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)[11]。這是由于子宮后傾、后屈容易造成子宮下段過度伸展，導(dǎo)致子宮切口愈合過程中因張力擴(kuò)大而發(fā)生缺血，從而延緩子宮切口愈合；同時(shí)當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮后位時(shí)，經(jīng)血需逆重力方向流出，導(dǎo)致排出不暢，滯留于子宮，從而造成子宮切口反復(fù)感染，引發(fā)愈合不良，再加上宮腔內(nèi)壓力增加，切口不良處逐漸向外膨出，最終形成CSD[12]。由于子宮位置的不可控制性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子宮后位產(chǎn)婦的定期檢查，針對(duì)性制定個(gè)性化手術(shù)方案，并做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，以降低剖宮產(chǎn)后CSD形成風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后切口發(fā)生感染被認(rèn)為是導(dǎo)致子宮切口愈合不良的主要原因之一[13]。由于陰道有大量的細(xì)菌，剖宮產(chǎn)術(shù)易損傷機(jī)體組織，降低機(jī)體抵抗力，許多病原體入侵到剖宮產(chǎn)切口部位，引發(fā)切口部位感染，使切口部位組織愈合能力下降，導(dǎo)致愈合不良和CSD形成[14-15]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦積極給予抗感染治療，注意平時(shí)切口處衛(wèi)生，保證切口處干燥，防止感染，從而降低剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD發(fā)生率。此外，本研究仍存在不足之處，如納入的樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，得出的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究，通過納入更大的樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為后續(xù)臨床提高可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，足月剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD形成與并發(fā)胎膜早破、合并妊娠期合并癥、子宮后位、產(chǎn)后發(fā)生感染等因素有關(guān)，臨床可依據(jù)此采取針對(duì)性的預(yù)防措施，以減少CSD的發(fā)生。